Лечение и организация медицинской помощи
5. 1. Каждый человек имеет право на получение медицинской помощи, соответствующей состоянию его здоровья, включая профилактическую и лечебную помощь. Предоставление медицинских услуг должно соответствовать финансовым, человеческим и материальным ресурсам данного общества и обеспечивать постоянную доступность необходимой медицинской помощи для всех в равной мере, без какой-либо дискриминации.
5. 2. Пациенты имеют коллективное право на определенную форму представительства своих интересов на всех уровнях системы здравоохранения при принятии решений о планировании и оценке медицинских услуг, определяющих объем качество и характер медицинской помощи.
5. 3. Пациенты имеют право на качественную медицинскую помощь, отвечающую как высоким технологическим стандартам, так и принципам человечности в отношениях между пациентом и производителями медицинских услуг.
5. 4. Пациенты имеют право на преемственность медицинской помощи, подразумевающую сотрудничество всех медицинских работников и/или учреждений в деле постановки диагноза, лечения и ухода за пациентом.
5. 5. В ситуациях, когда медицинская помощь должна быть оказана одновременно нескольким пациентам и медицинский работник вынужден определить очередность ее оказания, пациенты имеют право надеяться на то, что «сортировка» будет основана исключительно на медицинских критериях, и на нее не повлияют никакие дискриминационные факторы.
5. 6. Пациенты имеют право выбора и замены врача или иного поставщика медицинских услуг, в том числе и лечебно-профилактического учреждения.
5. 7. Если, по медицинским показаниям, целесообразен перевод пациента в другое лечебно-профилактическое учреждение или выписка его домой, пациенту необходимо разъяснить причины такого перевода или выписки. Необходимым условием перевода является согласие другого лечебно-профилактического учреждения принять данного пациента. Если после выписки необходимо лечение и/или уход по месту жительства, то перед выпиской необходимо удостовериться в том, что соответствующее лечение и/или уход будут реально осуществимы.
5. 8. Пациент имеет право на достойное обращение в процессе диагностики, лечения и ухода, уважительное отношение к своим культуральным и личностным ценностям.
5. 9. В процессе лечения и ухода пациент имеет право на поддержку семьи, родственников и друзей, а также на духовную и пастырскую помощь.
5. 10. Пациенты имеют право на облегчение страданий в той мере, в какой это позволяет существующий уровень медицинских знаний.
5. 11. Умирающий имеет право на гуманное обращение и на достойную смерть.
Реализация прав пациентов
6. 1. Осуществление перечисленных в настоящем документе прав предполагает наличие механизмов их реализации.
6. 2. Должно быть обеспечено пользование перечисленными в настоящем документе правами без какой-либо дискриминации.
6. 3. В процессе оказания медицинской помощи пациент может быть подвергнут лишь таким ограничениям, которые не противоречат принципам прав человека и находятся в соответствии с законодательством данной страны.
6. 4. В случаях, когда сам пациент не может воспользоваться перечисленными в настоящем документе правами, их должен осуществить его законный представитель или лицо, уполномоченное на это пациентом; в случае отсутствия законного представителя или уполномоченного лица следует предпринять иные меры, направленные на представительство интересов пациента.
6. 5. Каждому пациенту должна быть предоставлена информация о его правах, перечисленных в настоящем документе, и обеспечена возможность получения соответствующей консультации. Если пациент считает, что его права нарушены, он может подать жалобу. В дополнение к судебной процедуре, на уровне лечебно-профилактического учреждения и иных уровнях должны существовать независимые механизмы рассмотрения подобных жалоб и вынесения решений по ним. Эти инстанции должны информировать пациента о процедуре подачи жалобы и оказывать соответствующие независимые консультации. Они же, при необходимости, должны обеспечивать защиту интересов пациента от его имени. Пациенты имеют право на внимательное, справедливое, эффективное и незамедлительное рассмотрение их жалоб, а также на информацию о результатах их рассмотрения.
Можно видеть, что Концепция дает чрезвычайно разностороннюю и всеобъемлющую характеристику прав пациента и целый ряд положений Конвенции Совета Европы, также совпадают с ее положениями.
«ОСНОВЫ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН». Данный закон был принят в 1993 году, уточнен и подтвержден в 1998 и 2003 году и является главным правовым актом, определяющим врачебную и иную медицинскую деятельность в РФ. В данном законе также затрагивается значительное количество медицинских деяний, которые ранее регулировались чисто этическими положениями.Об этом законе более подробно будет сказано ниже. К ряду биомедицинских явлений причастны российские «Гражданский», «Семейный» и другие законодательные кодексы.
Таким образом, можно видеть, что в биомедицинской этике многие вопросы ныне пытаются решить законодательным путем. О трудностях, возникающих в связи с этим, уже говорилось выше.
ВЫВОДЫ. 1. Еще до нашей эры, на протяжении тысячелетий медицинские работники исполняли свой долг, опираясь на этические положения, выработанные исходя из присущих врачебной деятельности принципов гуманности.
2. Во второй половине ХХ столетия произошла ревизия принципов этики врачевания, возникло во многом качественно новое учение, названное биомедицинской этикой. В этом учении этические принципы врачевания получили дальнейшее развитие. Разрабатываются этические и юридические положения по важнейшим биомедицинским проблемам – новейшим репродуктивным технологиям, трансплантации тканей и органов, медицинскому эксперименту. Целый ряд проблем биомедицинской этики переведено в раздел права, то есть делается попытка мерами принуждения приблизить «сущее» медицинской морали к ее «должному». Складывается медицинское право, юридически регулирующее многие вопросы врачевания, права пациента, права здорового и больного ребенка, психических больных и целый ряд других вопросов.
3. Медицинское право – область права, которая разрабатывает теоретические проблемы биомедицинской этики. За рубежом такой деятельностью занимается значительное число НИИ и центров.
4. Медицинское право имеет и прикладную область. Этим за рубежом занимаются специальные фирмы и этические комитеты различного уровня. В России эта деятельность возложена на этические комитеты.
5. В большинстве стран мира разрабатываются и принимаются различные региональные рекомендательные документы, направленные на реализацию современных положений биомедицинской этики в этих регионах. В то же время, правительства многих стран и таких парламентских объединений, как Совет Европы принимают юридические документы по биомедицинской этике, обязательные для стран, их ратифицировавших. Это такие документы, как «Конвенция Совета Европы», «Основы концепции прав пациента в Европе» и др., а ООН-ЮНЕСКО, ВМА вырабатывают различные «Декларации» и «Заявления» и другие документы, рекомендуемые для всех стран мира.
6. Россия присоединилась ко многим нормативным актам Европейского сообщества по биоэтике, а также стало признавать документы ЮНЕСКО, ВМА и других международных организаций. В связи с этим знание врачами и гражданами этих документов является чрезвычайно важным для повышения правового образования и действительного соблюдения положений биоэтики.
7. Вторжение права в область медицинской этики – новое и еще до конца не интерпретированное явление конца ХХ и начала ХХI веков, которое может потребовать переосмысления самого понятия морали.
CONCLUSIONS. 1. Still B.C., during millennia medical workers executed the duty, leaning on the ethical positions developed proceeding from principles inherent in profession of a physician of humanity.
2. In second half XX of century there was an audit of principles of ethics of doctoring, there was in many respects qualitatively new doctrine named by biomedical ethics. In this doctrine ethical principles of doctoring have received the further development. Ethical and legal positions on the major biomedical problems – to the newest reproductive technologies, transplantation of fabrics and bodies, medical experiment are developed. A lot of problems of biomedical ethics it is translated in section of the right, that is attempt by measures of compulsion is done to approach «real» medical morals to its «due». There is the medical right legally adjusting many questions of doctoring, the right of the patient, and the right of the healthy and sick child, mental patients and a lot of other questions.
3. The medical right – area of the right which develops theoretical problems of biomedical ethics. Abroad the significant number of scientific research institute and the centers is engaged in such activity.
4. The medical right has also applied area. In it special firms and ethical committees of a various level abroad are engaged. In Russia this activity is assigned to ethical committees.
5. In the majority of the countries of the world the various regional recommendatory documents directed on realization of modern positions of biomedical ethics in these regions are developed and accepted. At the same time, the governments of many countries and such parliamentary associations as the Council of Europe are accepted with legal documents on biomedical ethics, obligatory for the countries, their ratified. These are such documents as «the Convention of the Council of Europe», «Bases of the concept of the rights of the patient in the Europe», etc., and the United Nations-UNESCO, ВМА develop various «Declarations» and «Applications» and other documents recommended for all countries of the world.
6. Russia has joined many statutory acts of the European community on bioethics, and also began to recognize documents of UNESCO, ВМА and other international organizations. In this connection the knowledge doctors and citizens of these documents is extremely important for increase of legal formation and the valid observance of positions of bioethics.
7. Intrusion of the right into area of medical ethics – new and up to the end not interpreted phenomenon of end XX and the beginning of XXI centuries which can demand reconsideration of the concept of morals.
| |
ОВРЕМЕННЫЕ МОДЕЛИ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И БОЛЬНОГО
Прежде чем коснуться взаимоотношений врача и пациента, совершенно необходимо совершить экскурс в современные этические и юридические положения.
Во многих странах мира в наше время предпочитают строить взаимоотношения в системе врач-больной на правовых основах, хотя нельзя сказать, что и там вопросы традиционного, морального плана сошли на нет. Такое явление основано на изучении и анализе стихийно действующих видов взаимоотношений врача и больного, сложившихся в мире в предшествующие эпохи.
Философы и медики, занимающиеся вопросами медицинской этики, различают на современном этапе развития общества и медицины несколько моделей взаимоотношений врача и больного. Так, в частности, предлагается выделять патерналистскую, инженерную, контрактную и коллегиальную модели.
Название«патерналистская»происходит отслова патер – отец. Эта форма взаимоотношений имеет в виду некую отеческую заботу врача о больном, напоминающую отношения отца к сыну.
При данной модели пациент как бы вверяет себя врачу и тот уже решает, как его обследовать, какое ему назначить лечение, что ему рекомендовать для профилактики, причем, по возможности все рекомендации должны быть достаточно четкими, как бы безальтернативными.
Сторонники этой модели исходят из традиционного, выработанного за века врачебной деятельности положения о том, что врач лучше, чем больной, знает, что полезнее для его здоровья. Как больного обследовать, как лечить, что будет полезным, а что вредным для его здоровья – решает врач и только врач. Считается, что мнение больного, как правило, не существенно, поскольку пациент не обладает знаниями о состоянии своего организма, о болезни, о степени ее опасности, не разбирается в вопросах лечения, не может выбрать рациональный метод из многих существующих и т. д. По мнению сторонников данной модели, вмешательство пациента в такой ситуации может оказаться вредным для его же здоровья.
Оппоненты патерналистской модели - ряд ученых-медиков и философы, особенно за рубежом, считают, что в ней имеется возможность для ущемления прав человека самому свободно определять свою судьбу, интересов пациента как личности, которая самостоятельно и свободно принимает важные жизненные решения. Считается, что при патерналистской модели между врачом и пациентом возникает как бы положение начальника и подчиненного, что врач монополизирует право на принятие решений.
А.Кемпбелл и соавт. (2004), пишут: «Доктора, ориентированные патерналистски, принимают решения за других, на основе своих собственных ценностей, которые другие могут и не разделять». И в доказательство своего тезиса приводят следующий пример: вот, мол, может случиться так, что врач, при болях в сердце любого характера будет проводить обследование только методом введения сердечного катетера. Или другой «пример»: врач может под общим наркозом произвести вагинальное обследование пациентки, хотя она была явно против этого (!?).
Посмотреть!!!Переделана
Несостоятельность таких примеров видна невооруженным глазом. Такое поведение практически невозможно в практике российского врача. Во-первых, если такое и возможно, то это будет абсолютным исключением из правил. Во-вторых, в 90% лечебных учреждений России врач не единолично принимает такие решения – над ним стоит заведующий отделением или, там, где они есть, - доценты и профессора; вопросы обследования и лечения решаются на основе коллегиального обсуждения на утренних конференциях и т.д. Так, неужели же правила можно устанавливать, опираясь на исключения из правил?
Думается, что в оценке патерналистской модели врачевания имеет место значительная доля драматизации ситуации, приписывание больному некого комплекса неполноценности. Если принять такую позицию, все мы должны чувствовать себя оскорбленными всякий раз, когда обращаемся к мастеру за починкой нашей машины или, скажем, магнитофона. Ведь и здесь мастер игнорирует нас, и производит ремонт, вовсе не спрашивая нашего совета. Разумеется, в этом случае объектом воздействия являемся не мы сами, но, все же, нельзя не видеть, что здесь есть определенная схожесть ситуаций.
Оппоненты патерналистской модели усматривают в ней и другую опасность - опасность предпочтения врачом своих личных и корпоративных интересов интересам больного. Для исключения подобного явления, считают они, врач должен быть честным и бескорыстным человеком, у него не должно быть никаких личных или корпоративных интересов при применении методов диагностики, лечения, реабилитации. Все это должно вытекать только из интересов больного. А это положение нередко не соответствует современной действительности.
К сожалению, в наш век исключить подобные явления представляется затруднительным. Однако возникает вопрос: больше ли в патерналистской модели опасность такого деяния, чем в других, в том числе и в предлагаемой взамен контрактной модели или модели информированного согласия? Едва ли.
Модель, называемая сегодня патерналистской, работает в медицине много веков и от нее едва ли можно отмахнуться или отказаться в одночасье. Как пишет профессор Р. Артамонов «…патернализм в отношении к больному у отечественных врачей в крови. Впитан с молоком наших alma mater. Так воспитаны. Генотип такой. Жалостлив наш отечественный эскулап. Нацелен на исцеление больного…».
Кстати, он впитан в кровь не только врачей. Он крепко впитан в психологию наших пациентов. Я многократно пытался и пытаюсь ныне говорить им о новых направлениях в этике, информированном согласии, о существующих методах обследования и лечения, и спрашивать какой из них они бы предпочли и, кроме удивленного взгляда и фразы: «Ну, доктор, вы же лучше нас знаете, как все это делать, чтобы мне было лучше» ни разу не услышал.
Наверное, не зря патерналистская модель работает в медицине уже многие века, и большинство наших пациентов и на сегодня воспринимают патерналистское отношение врача к себе как наиболее адекватное. Как, наверное, не зря сказал в своем выступлении на Совещании экспертов ЮНЕСКО по биоэтике в Москве в январе 2005 года проф.А.Я. Иванюшкин, давно занимающийся вопросами этики врача: «Патерналистская модель будет еще долго господствовать в умах наших врачей и эволюция перехода на другие модели растянется на многие годы»
Как было сказано выше, второй современной моделью взаимоотношений врача и больного считается так называемая инженерная модель.
При этой форме взаимоотношения врача и больного складываются примерно так, как это происходит при исправлении машины инженером. Болезнь определяется как «поломка» механизма и врач рассматривается как инженер или механик, чинящий эту машину. Любому человеку ясно, что инженерная модель таит в себе опасность такого отношения врача к больному, когда последний будет рассматриваться не как человек, не как личность, а как предмет, который надо отремонтировать, исправить.
Такая тенденция в медицине, в среде врачей нового поколения действительно имеется. Об этом говорили уже давно многие известные отечественные врачи. Так, профессор Н. А. Вельяминов писал: «Мои наблюдения за молодыми врачами, за учащими и учащимися за современной медицинской литературой убедили меня в том, что …все больше из среды врачей исчезает классический тип клинициста. Современный врач … имеет работы по физиологии, общей патологии, патологической анатомии, он хороший микроскопист и экспериментатор, но он …мало интересуется больным, не умеет наблюдать, не умеет клинически мыслить, делать обобщения из клинических наблюдений …» Нелестно отзывался о таких врачах и И. А. Кассирский, называя их «воинствующими инструменталистами».
В наше время инженерная модель имеет под собой солидную научную базу. Она обязана своему появлению невиданным ранее достижениям медицины и высоких технологий в последнюю четверть ХХ столетия. Достижения научной медицины, действительно, очень велики. Поставлены на поток пересадки человеку чужого сердца, почек, печени, легких и других органов. Полным ходом идет разработка способов выращивания различных человеческих органов – сосудов, кожи, мочевого пузыря, различных клеток (нервных, поджелудочной железы и др.), которые смогут заменить погибшие такие же клетки организма человека. В медицинские и общественные ворота стучат пересадки органов животных больным людям. Аортокоронарное шунтирование и расширение суженных сосудов при помощи так называемого стентирования спасает жизнь сотням тысяч обреченных ранее людей. По методу профессора Илизарова возможно удлинение конечностей почти на любую длину. В ушную раковину можно ввести электронное устройство, называемое микрочипом, которое возвращает людям потерянный слух. Микрочип, вживляемый слепому человеку в глаз, позволяет тому различать лица и крупный шрифт. Так называемый MariChip, имплантированный в любой уголок человеческого тела и не приносящий его владельцу никаких неудобств, содержит всю информацию о данном человеке - от фамилии, имени, отчества, страхового полиса, кредитной карточки до состояния его здоровья, групп крови и т.д., и т.п. – тысячу сведений. Если сюда добавить ставшие обыденностью диагностические чудо томографы, пришивание отторгнутых от тела частей и т. д., и т. п., можно видеть, что основы для инженерной модели взаимоотношений врача и больного сегодня достаточно весомы. В целом ряде случаев больного человека можно молча «починить» почти как машину.
У нас в стране неофициально принято хвалить израильскую медицину. Слухи о чудодейственной медицине Израиля даже служили одним из аргументов обоснования отъезда многих наших соотечественников в эту страну. На деле же, действующая здесь система работы врачей во многом носит черты этой инженерной модели. Вот свидетельства очевидца, врача и ученого Э. Оффенгендена: «В Израиле не принято общение пациента с врачом: быстрый осмотр, анализы, снимки …Накануне операции у тебя возьмут расписку о согласии на нее, но врач никогда не подойдет, не скажет «Это формально. Не переживайте, все будет хорошо»… Врач поликлиники уверен, что если температура ниже 38о С, то человек здоров, хотя у того болит горло, сел голос и раскалывается голова. Лечить такую ерунду, как простуда в Израиле не принято. На мои робкие рассуждения о человечности, врачебном гуманизме, молодой, помпезный доктор с шикарной бородой, ехидно ухмыльнувшись, зло ответил: «Это у вас в России лекарств нет, техника отсталая, врачи неквалифицированные, вот и лечат словом. А нам некогда тут с вами разговоры вести». 88-и летняя женщина говорит «И кто только выдумал называть нашего доктора семейным врачом? Он же о моем семейном положении представления не имеет и смотрит то сквозь меня». То же самое впечатление от встречи с израильской медициной вынесла и И.Винокурова, внештатный корреспондент «Медицинской газеты»: «В отличие от участкового врача советского времени израильский семейный врач, получивший американское медицинское образование, свято верит в компьютер и редко поднимает глаза на пациента. Быстренько выслушав жалобы, он либо молниеносно распечатывает рецепты на лекарства, либо с такой же скоростью выдает направление на анализы. Прием завершается за пару минут».
Такая вот «модель». За фейерверком технических достижений исчез самый главный объект медицины – страдающий человек. Доктору некогда. Он молча смотрит сквозь страдальца, выписывает тому бумажки или отправляет на операционный стол и бежит дальше.
Представляется, что инженерная модель в нашей стране едва ли может быть принята как основная модель взаимоотношений врача и больного по целому ряду причин. Во-первых, круг заболеваний, которых можно вылечить с помощью новейших достижений медицины и новых технологий слишком узок и не охватывает большинства медицинских проблем. Во-вторых, человек слишком «духовное» существо, чтобы он на ура принял такие взаимоотношения и такое лечение. В 1977 году в Польше при помощи анкет было опрошено 3200 человек. Им был задан вопрос: «У какого врача Вы хотели бы лечиться – у очень эрудированного, но мало сердечного или менее умелого, но более сердечного? ». Подавляющее большинство больных выбрало более сердечного. Разумеется, и у сердечного врача профессионализм не должен уходить на задний план, ибо профессионализм сам по себе есть гуманизм.
Образное высказывание по отношению к техническим достижениям в медицине, к инженерной модели врачевания, к ее возможностям, но и к ее недостаткам, оставил нам известный французский летчик и писатель Антуан де Сент–Экзюпери: «Я верю, настанет день, когда неизвестно чем больной отдастся в руки физиков. Не спрашивая его ни о чем, эти физики возьмут у него кровь, выведут какие-то постоянные, перемножат их одну на другую. Затем, сверившись с таблицей логарифмов, они вылечат его одной единственной пилюлей. И все-таки, случись мне заболеть, я обращусь к старому сельскому врачу. Он взглянет на меня уголком глаз, пощупает пульс и живот, выслушает мои легкие, затем кашлянет, почешет бороду и улыбнется мне, чтобы лучше утолить мою боль. Разумеется, я восхищаюсь наукой, но я восхищаюсь и мудростью».
Кроме того, данная модель взаимоотношений врача и больного таит в себе гораздо большую опасность действия врача в собственных или корпоративных интересах, чем в интересах больного. Это и предложение с корыстными индивидуальными или корпоративными целями не очень нужных, но дорогостоящих методов обследования и дорогих лекарств; дорогих и не очень показанных оперативных вмешательств и многое другое. Разве не аморально это – предлагать сегодняшним малообеспеченным гражданам нашей страны анализы, лекарства и операции, зная, что польза от них очень и очень сомнительна?
Тем не менее, опасность использования инженерной модели в своих корыстных целях рядом наших врачей или коллективов не исключена. Ныне у нас в спешном порядке внедряется платная, частная медицина. Многие государственные медицинские учреждения поставлены перед необходимостью самим изыскивать средства на свое выживание. Моральный климат на улицах наших городов и сел, в нашем обществе как никогда соответствует словам Грибоедова: «Где, укажите нам, отечества отцы, Которых мы должны принять за образцы? Не эти ли грабительством богаты, Защиту от суда в чинах нашли, в родстве». Врач – продукт общества и ему не дано ни выпрыгнуть, ни перепрыгнуть через него. Каково общество таков и врач. Действия в угоду личной и корпоративной выгоде в такой ситуации могут стать скорее правилом, чем исключением. Давно известно это - там, где дело пахнет личной выгодой, мораль всегда дремлет или крепко спит. Как писал Ф.Энгельс «нет такого преступления, на которое пойдет капиталист, если видно, что прибыль будет превышать 30%» Вставка!!!!
При инженерной модели мнение самого больного о диагнозе и лечении играет еще меньшую роль, чем при патерналистской.
Все это так, однако, в мире идут процессы, которые свидетельствуют о том, что отбрасывать инженерную модель еще рано. В Нидерландах в 2005 году состоялась конференция «Биомедицина в границах человеческого существования». И на данной конференции (данные Б. Лихтермана) выступающие считали, что в настоящее время за рубежом происходит изменение отношения к больным. Все больше врачей считают больных «клиентами службы здравоохранения». В соответствии с этим происходит так называемая «коммодификация» самой медицинской помощи. Английское слово «commodity» означает предмет потребления, товар. То есть, это как раз и есть тот принцип, на котором работает инженерная модель. Медицина предлагает свои услуги – товар - больные ее потребляют. В общем, так сказать «No bioethical problems»!
По принципу коммодифицированной медицины может работать еще одна модель взаимоотношений врача и больного - так называемая контрактная (А.Кампбелл и соавт.,2004). По мысли авторов при этой модели слово пациент нужно заменить словом «клиент» так как «отношения в медицине в действительности являются формой «контракта» и действовать здесь следует как бы по контракту. «Пациенту он может помочь продумать до конца последствия избранного курса лечения, разделить ответственность за принимаемые решения о защите его здоровья, знать, чего конкретно следует ожидать от данного доктора, и предпринять соответствующие действия при несоблюдении контрактных обязательств».
Однако сами авторы считают, что контрактная модель не лишена недостатков. Во-первых, слово «клиент» также означает «человек, находящийся под покровительством старшего», то есть вновь возвращает пациента к патерналистской модели, Во-вторых, авторы справедливо отмечают, что больной человек относительно редко бывает в состоянии вести переговоры о надлежащем курсе лечения подобно тому, как он ведет переговоры о коммерческом контракте. Болезнь зачастую снижает способность больного к оценке различных альтернатив, а также объективному восприятию ситуации с учетом всех деталей.
Взаимоотношения врача и больного всегда должны строиться на доверии и никаким контрактом нельзя во всех случаях защитить права пациента.
Одной из наиболее восхваляемых и рекомендуемых в наше время моделей взаимоотношений врача и пациента является модель коллегиальная (или, как ее еще называют, модель информированного согласия). По мысли авторов этой модели, предлагается строить взаимоотношения врача и больного по типу отношения коллег друг к другу, почему данную модель и называют коллегиальной. Имеется в виду, что в этом случае врач и больной выступают как равноправные личности. Считается, что врач, информируя больного о его болезни, и получая от него согласие на вмешательство, преследует цель привлечения больного к активной борьбе с болезнью. Кроме того, информированное согласие будто бы делит бремя ответственности за процедурные моменты обследования и лечения между врачом и больным. Больной в этом случае, как бы более осознанно идет на всякие процедуры, более осознанно выполняет назначения, вследствие чего повышается и качество обследования, и качество лечения.
Модель информированного согласия требует от врача, чтобы все вопросы обследования и лечения решались лишь на основе представления больному детальной информации об этих методах, и его согласия на их проведение. Здесь будто бы могут быть соблюдены такие фундаментальные ценности, как честность и справедливость, создана обстановка сотрудничества врача и пациента, пациент может принимать обдуманное решение о своем обследовании и лечении. Информирование больного должно ставить целью участие пациента в выборе, обеспечение его интересов, а не интересов врача.
Но, так ли это на самом деле? Неужели же, действительно, при любом информировании больного, он может лучше, чем врач решить какой из методов диагностики и лечения ему подходит больше?
Только люди или не имеющие врачебного образования или не сталкивающиеся с больными изо дня в день, не анализирующие психологию больного человека могут думать, что согласование всех вопросов диагностики и лечения с больным всегда и в любой ситуации может принести пользу. Кроме того, едва ли можно признать наилучшим попытку навязать всем нациям, разным культурам какую либо одну определенную модель взаимоотношений между врачами и пациентами, без учета этнокультурного фона, менталитета, традиций. Все-таки в разных странах люди поклоняются разным богам и видят в жизни совсем иные ценности. И сегодня люди, которые говорят, что они-то знают, в какую сторону надлежит идти, а все прочие нет, очень опасны для самой этики…
Возможно, что в странах запада пациент очень эрудирован, он хочет и может вмешиваться в процесс диагностики и лечения и там, врачу надо опираться на его мнение. Однако в наших условиях, вмешательство больного в процесс диагностики и лечения не может дать ему особых благ. Ну, не может он, как его не просвещай, разобраться во всех сложностях и тонкостях процесса обследования и лечения. Не механическое и не простое это дело, как, возможно, кажется иным профессорам-теоретикам, берущимся устанавливать категорично однотипные законы биомедицинской этики для всех.
Об этом, в конечном итоге вынуждены говорить и сами сторонники модели информированного согласия. Так, те же А.Кемпбелл и соавторы пишут: «Сколько бы усилий не предпринимал доктор для информирования пациента,только медицински подготовленный человек в состоянии оценить неопределенности и сложности множества возможных вариантов лечения..».И «таким образом, хотя старая патерналистская установка, когда пациентов держали в полном неведении, должна быть отвергнута, и впредь будет возникать немало ситуаций, когда способность именно доктора делать правильный выбор лечения остается решающим фактором.Акцент на получение согласия, когда оно необходимо и возможно, не отменяет потребности в профессии, которая будет действовать «во благо пациента».
Здесь нельзя не коснуться ряда особенностей, связанных с вмешательством в эти вопросы современных правовых положений. Дело в том, что, как об этом говорилось выше, в последние десятилетия вопросы обследования, лечения, информированного согласия больного и др. в России из области этической перешли в правовую область. Это отражено в принятии по ним ряда законодательств.
Видимо, юридические органы признали, что в связке «врач-больной» возникли правоотношения. Здесь с одной стороны выступают врач или все медицинские работники, а с другой больной. По закону, медицинское учреждение в лице всех работников, участвующих в этом процессе обязано, используя достижения научной и практической медицины, необходимую медицинскую технику, специальные знания и опыт работников, находящихся в этом учреждении в трудовых (служебных) связях, произвести необходимые действия по обследованию пациентов, установлению правильного диагноза и проведению надлежащего лечения. Это и было отражено в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан», что иллюстрируется приводимыми ниже данными.
Статья 30. «Права пациента» (приводится в несколько сокращенном виде И.Ш.).
«При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:
1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих Основ;
7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ;
8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ;
9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи»
Здесь нельзя не сказать несколько слов комментариев по ряду пунктов данной статьи. Прежде всего, речь пойдет о пункте 2-ом, – о праве больного выбирать лечащего врача и лечебно-профилактическое учреждение, в котором ему хотелось бы лечиться. Нет сомнения, что исполнение этого права больного находится, скорее всего, в компетенции государства, представителем которого выступают медицинские административные лица – главные врачи поликлиник, больниц и т. д. Это право пришло в закон из рекомендаций Всемирной медицинской Ассоциации. Еще в документе 17-ой Ассамблеи ВМА (1963), дополненных 35-ой Ассамблеей (1983), который назывался «Двенадцать принципов предоставления медицинской помощи в любой национальной системе здравоохранения» вторым пунктом было записано «Любая система здравоохранения должна обеспечивать пациенту право выбора врача, а врачу – право выбора пациента, не ущемляя при этом прав ни врача, ни пациента». В России это право было закреплено в статье 30, пункт 2 вышеуказанных «Основ…».
К сожалению, сегодня в России в системе государственного здравоохранения открыто ущемляются эти права. Выбор врача, также как и лечебного учреждения, больным исключен абсолютно.В поликлинике больной вынужден идти к «своему» участковому врачу, будь тот сто раз никуда негодным и ни к кому другому. Он кабально закреплен за этим врачом своей пропиской. В стационаре происходит то же самое, хотя и по другому сценарию. Больного вынуждают лечь к тому врачу, у которого в день поступления случайно оказалось место.
Право больного на выбор врача и лечебного учреждения может быть реализовано лишь в виде платного лечения, хотя это противоречит статье 41 Конституции РФ и законодательству. И эта практика набирает силу и даже имеет тенденцию к законодательному закреплению. По сообщениям печати, при обращении пациентов в суды различных инстанций, последние, как правило, склоняются к признанию правомерности оказания таких платных услуг. Мотивируется это свободой рыночных механизмов…Такая вот свобода игнорировать Конституцию и закон. Ну, как тут не вспомнить знаменитое: «Суровость российских законов смягчается необязательностью их исполнения!». «Доброе» старое правило исправно работает в России много веков, и будет работать во все времена!На то она и Россия. Умом Россию не понять!
Когда я так говорю или пищу, то многие администрирующие лица поднимают также вечно-печально-знаменитый российский вопрос: «А что делать?» «Ведь, если этого не будет, все захотят идти только к самым лучшим врачам, ложиться только в самые лучшие клиники и тогда будет полный хаос»- говорят они. Однако на этот вопрос есть несколько правильных ответов. Во-первых, пусть все больные идут к хорошим врачам. И пусть эти хорошие врачи получ<