Состояния изменённого сознания

Нарушения сознания обычно подразделяют на выключения («количественные» расстройства) и помрачения («качественные» расстройства).

• Выключения сознания разной степени выраженности (оглушение, сопор, кома) требуют различного объёма неотложной, в том числе, воз­можно, и психиатрической помощи с госпитализацией больного в зависимости от степени нарушения в психиатрический стационар или в реанимационное отделение.

o Как правило, при постановке диагноза сопора или комы, трудностей не возникает.

o При оглушении больные малоподвижны, подолгу сидят или лежат, не меняя позы. Мимика пациентов обеднена, взгляд невыразитель­ный. На лице безучастное, сонливое выражение. Реакции больных замедлены, отвечают они не сразу, способны понять только срав­нительно простые вопросы. Ответы дают односложные, иногда не­впопад. Больные с трудом и неполно ориентируются в окружающей обстановке (могут сказать, что находятся в больнице, но в какой когда поступили, обычно ответить не могут).

• При синдромах помрачения сознания (делирий, аменция, онейроид и сумеречное помрачение) продуктивный контакт с пациентом невозмо­жен. Общие признаки этих синдромов приведены ниже.

o Дезориентировка (в порядке нарастания симптоматики) во времени, месте, окружающих лицах, ситуации, собственной личности.

o Неотчётливое (от затруднения до полной невозможности) воспри­ятие окружающего.

o Нарушение процесса мышления с ослаблением или полной невоз­можностью суждений (вплоть до бессвязности).

o Трудности запоминания происходящих событий и проявлений свое­го заболевания.

ДЕЛИРИЙ

Делирий — кратковременный (от нескольких часов до нескольких суток, редко недель) экзогенный психоз инфекционного, интоксикационного, сосудистого, травматического происхождения.

Делирий, самое частое расстройство помрачения сознания, регистрируе­мое врачами скорой медицинской помощи.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Делирий может развиваться при алкоголизме («белая горячка») и других видах наркомании (чаще в период абстиненции), тяжёлых инфекционных болезнях (во время критического падения или повышения температуры тела), экзогенных интоксикациях (в том числе лекарственных), старческом слабоумии, церебральных формах сосудистых заболеваний (гипертоничес­кой энцефалопатии, ЧМТ, судорожных припадках, инсульте), послеопера­ционных состояниях, значительной кровопотере.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Интоксикационный.

• Абстинентный.

• Сосудистый.

• Старческий.

• Травматический.

• Фебрильный.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При делириозном помрачении сознания больные переживают иллюзии и истинные зрительные галлюцинации, полностью погружены в них. Отмечают двигательное возбуждение (больные убегают от «преследователей», «собирают с себя мелких животных», «тянут изо рта какие-то нити» и др.). Мышление непоследовательно и хаотично. Больные дезориентированы во времени и месте при сохранной ориентировке в собственной личности. Симптоматика обычно усиливается вечером и ночью, утром сменяясь непродолжительным сопорозным сном. При тяжёлом течении основного заболевания делирий продолжается несколько дней и в особенно неблаго­приятных случаях может смениться аменцией.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

На догоспитальном этапе дифференциальная диагностика в группе делириозных состояний, хотя и важна (от этого может зависеть профиль гос­питализации), но не обязательна (данный вопрос обычно входит в компе­тенцию врача-психиатра). Для оказания медицинской помощи необходимо выяснить причину делириозного расстройства, и в первую очередь исклю­чить травматический психоз. В тоже время, определённые трудности пред­ставляет дифференциальная диагностика между делирием и приобретён­ным слабоумием (деменцией) (табл. 14-2).

Таблица 14-2. Дифференциальная диагностика делирия и деменции

Признак	Делирий	Деменция
Анамнез	Острое расстройство	Хроническое расстройство
Начало	Острое	Постепенное (в типичных случаях)
Продолжительность	Дни, недели	Месяцы, годы
Течение	Колеблющееся	Хроническое прогрессирующее
Сознание	Часто нарушено	Не нарушено
Ориентировка	Временами нарушена	Изначально не затронута
Аффект	Тревога, раздражительность	Лабильность аффекта, но не всегда тревога
Мышление	Часто нарушено	Обеднено
Память	Выраженные нарушения кратковременной памяти	Нарушения кратковременной и долговременной памяти
Восприятие	Характерны галлюцинации (особенно зрительные)	Галлюцинации возникают редко (за исключением синдрома «заката»)
Психомоторное состояние	Заторможенное, ажитированное или смешанное	Нормальное
Сон	Расстройство цикла сон-бодрствование	Цикл сон-бодрствование нарушен в меньшей степени
Внимание и осознание действительности	Значительно нарушены	Менее нарушены
Обратимость процесса	Часто	В большинстве случаев нет

См. также статью «Алкогольные психозы».

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Советы аналогичные таковым при психомоторном возбуждении.

• Устранение возможной световой и звуковой депривации.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

Диагностические мероприятия направлены на выявление общих для всех помрачений сознания симптомов, и расстройств характерных непосредствен­но для делирия. Анамнез собирают у самого больного и членов его семьи.