Дифференциальная диагностика генерализованных судорог
• Эпилептический припадок
o Характерно возникновение в положении сидя или лёжа.
o Характерно возникновение во сне.
o Предвестники: возможна аура (очаговая неврологическая симптоматика, автоматизмы или галлюцинации).
o Очаговая неврологическая симптоматика возможна (подразумевает очаговое поражение головного мозга).
o Тонико-клонические движения характерны, возникают менее чем через 30 сек после начала приступа.
o Цвет кожи лица: гиперемия или цианоз в начале приступа.
o Характерно прикусывание языка по бокам.
o Характерно непроизвольное мочеиспускание.
o Повреждения при падении наблюдают часто.
o Характерна спутанность сознания после приступа (несколько минут).
o Характерны боли в конечностях.
o Амнезия всего периода припадка.
• Психогенный припадок
o Возможно возникновение в положении сидя или лёжа.
o Во сне не возникает.
o Предвестники вариабельны.
o Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.
o Тонико-клонические движения асинхронные, движения тазом и головой из стороны в сторону, глаза плотно закрыты, противодействие пассивным движениям.
o Цвет кожи лица не меняется или покраснение лица.
o Прикусывания языка нет или прикусывание посередине.
o Непроизвольное мочеиспускание отсутствует.
o Повреждения при падении отсутствуют.
o Спутанность сознания после приступа отсутствует либо носит демонстративный характер.
o Боли в конечностях: жалобы различные.
o Амнезия отсутствует.
• Обморок
o Возникновение в положении сидя или лёжа — редко.
o Во сне не возникает.
o Предвестники: типичны головокружение, потемнение перед глазами, потоотделение, слюнотечение, ощущение шума в ушах, зевание.
o Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.
o Тонико-клонические движения могут возникать после 30 с обморока (вторичные аноксические судороги).
o Цвет кожи лица: бледность в начале или после судорог.
o Прикусывание языка бывает редко.
o Непроизвольное мочеиспускание не характерно.
o Повреждения при падении не характерны.
o Спутанность сознания после приступа не характерна.
o Боли в конечностях отсутствуют.
o Частичная амнезия.
• Кардиогенное синкопе(приступы Морганьи—Адамса—Стокса)
o Возникновение в положении сидя или лёжа возможно.
o Возникновение во сне возможно.
o Предвестники: часто отсутствуют (при тахиаритмиях обмороку может предшествовать учащённое сердцебиение).
o Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.
o Тонико-клонические движения могут возникать после 30 с обморока (вторичные аноксические судороги).
o Цвет кожи лица: бледность в начале, гиперемия после восстановления.
o Прикусывание языка бывает редко.
o Непроизвольное мочеиспускание возможно.
o Повреждения при падении возможны.
o Спутанность сознания после приступа не характерна.
o Боли в конечностях отсутствуют.
o Частичная амнезия.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
• Во время приступа постарайтесь, чтобы больной избежал повреждений. Положите ему под голову что-нибудь мягкое и расстегните одежду. Ничего не кладите в рот или между зубами больного.
• Когда судороги прекращаются, помогите больному свободно дышать (поднимите подбородок и осторожно отклоните голову назад, расстегните одежду).
• Уложите больного на бок.
• Если больной перестаёт дышать, начните сердечно-лёгочную реанимацию (см. статью «Сердечно-лёгочная реанимация у взрослых»).
•Найдите те препараты, которые больной принимает, и подготовьте их к приезду бригады СМП.
• Не оставляйте больного без присмотра.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
• Когда начались судороги? Сколько времени продолжались или продолжаются?
• Терял ли больной сознание? Если да, то восстановление сознания быстрое или замедленное? Присутствует ли головная боль?
• Условия возникновения приступа (стоя, сидя, лёжа, во сне, при физической нагрузке)?
• Был ли крик?
• Присутствовали ли в начале приступа поворот головы, отклонение глазных яблок, односторонние подёргивания конечностей, нечленораздельные звуки и др.?
• Сопутствуют ли приступу прикус языка, непроизвольное мочеиспускание?
• Помнит ли больной о припадке?
• Судорожный припадок был однократным или повторялся в течение последних 6 ч?
• Были ли подобные приступы ранее? Чем они купировались?
• Страдает ли больной эпилепсией? Наблюдается ли у невролога? Принимает ли антиконвульсанты?
• Были ли тяжёлая ЧМТ, родовая травма, менингит или энцефалит в анамнезе?
• Злоупотребляет ли пациент алкоголем? Употребляет ли наркотики?
• Какая имеется сопутствующая патология (инсульт, ИБС, сахарный диабет, васкулит, опухоли и др.)? Какие ЛС принимает больной?
• Нет ли эпилепсии у ближайших родственников?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
• Визуальная оценка цвета кожи лица: гиперемия или цианоз в начале приступа.
• Осмотр ротовой полости: прикусывание языка.
• Исследование пульса, измерение ЧСС, АД: исключить тахикардию, брадиаритмию, гипертонический криз.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
•ЭКГ (при необходимости дифференциальной диагностики с кардиогенным синкопе).
• Определение концентрации глюкозы в крови (исключение гипогликемии).
Лечение
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализации в неврологическое отделение подлежат следующие категории пациентов.
• С впервые возникшим эпилептическим припадком.
• С купированным эпилептическим статусом.
При серии припадков или эпилептическом статусе показана экстренная госпитализация в отделение нейрореанимации.
Больных с ЧМТ предпочтительно госпитализировать в нейрохирургическое отделение.
Беременные с судорожными припадком подлежат немедленной госпитализации в акушерско-гинекологический стационар.
Пациенты после однократного эпилептического приступа с установленной причиной госпитализации не требуют.
Рекомендации для оставленных дома больных
Амбулаторная консультация невролога, регулярный приём антиконвульсантов.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
• Отказ от исследования концентрации глюкозы в крови.
• Введение 40% р-ра глюкозы без тиамина (100 мг).
ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
• Во время приступа следить за проходимостью дыхательных путей. Защищать больного от травм.
• Санация дыхательных путей: удаление вставной челюсти, аспирация содержимого глотки, гортани, трахеи.
•Обеспечить положение больного на боку, предотвращающее самотравматизацию.
• При остановке дыхания и/или кровообращения проводят сердечно-лёгочную реанимацию.
• Оксигенотерапия.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
• При содержании глюкозы в крови менее 5 ммоль/л(или ex juvantibus) — 50 мл 40% р-ра глюкозы в/в (не более 120 мл из-за угрозы отёка головного мозга). Предварительно необходимо ввести 2 мл 5% р-ра тиамина (100 мг) для предупреждения потенциально смертельной острой энцефалопатии Гайе—Вернике, которая развивается вследствие дефицита витамина В1, усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы, особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании.
• Лекарственная терапия судорожного припадка
o При парциальных припадках и однократном генерализованном припадке продолжительностью менее 5 мин необходимости в введении противосудорожных препаратов нет.
o Во всех остальных случаях необходимо назначение бензодиазепинов: диазепам в/в 10 мг, разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости существует риск остановки дыхания). Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0,2-0,5 мг/кг у взрослых и детей.
o У беременных при преэклампсии диазепам сопоставим по эффекту с магния сульфатом, при эклампсии — уступает последнему.
o При эпилептическом статусе:
— в/в 100 мг тиамина;
— в/в струйно 25-50 мл 40% р-ра глюкозы (детям 1 г/кг);
— в/в диазепам 10-20 мг, повторное введение через 15 мин до общей дозы 40 мг;
— немедленная госпитализация в отделение нейрореанимации.
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
Статья «Головная больу детей»находится
в разделе 14 «Неотложные состояния в педиатрии»
Головная боль может быть симптомом различных заболеваний. На этапе СМП важно определить, обусловлена ли головная боль заболеванием, угрожающим жизни больного, или нет.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Различают четыре основных механизма головной боли.
• Сосудистая головная больвозникает вследствие несоответствия тонического сопротивления сосудистой стенки усилению пульсового объёма крови, обычно пульсирующего характера.
• Головная боль мышечного напряженияобусловлена длительным напряжением или сдавлением мягких тканей головы.
• Ликвородинамическая головная больсвязана с натяжением оболочек сосудов головного мозга.
o При внутричерепной гипертензии боль распирающая, усиливается при кашле, натуживании, в положении лёжа, сопровождается тошнотой, рвотой, возникает по утрам.
o При внутричерепной гипотензии утрачивается ликворная «подушка» мозга, боль усиливается в положении стоя, уменьшается при сгибании головы.
• Невралгическая больвозникает при раздражении некоторых черепных нервов; она острая, режущая, пароксизмальная, сопровождается формированием триггерных зон, иррадиацией в соседние и отдалённые участки. В патогенезе головной боли возможно сочетание нескольких механизмов. Отдельно выделяют психалгию (центральную или ипохондрическую головную боль), когда не удаётся выявить перечисленные выше механизмы.
КЛАССИФИКАЦИЯ