Принцип адекватного обезболивания

Принцип ургентности.

Лечение должно начинаться на месте происшествия. Успех во многом зависит от своевременного и правильного оказания первой ме­дицинской помощи на догоспитальном этапе (на месте происшествия и по пути эвакуации в лечебное учреждение).

Первая медицинская помощь может быть оказана на месте проис­шествия врачом, фельдшером, медицинской сестрой или в порядке взаи­мопомощи — немедицинским персоналом.

Основными задачами при оказании первой медицинской (помощи яв­ляются: борьба с нарушениями дыхания и сердечной деятельности, с шоком и болью, кровотечением, предупреждение вторичного загрязне­ния раны, иммобилизация поврежденной конечности и подготовка к срочной эвакуации, бережная транспортировка пострадавшего в лечеб­ное учреждение для оказания квалифицированно;: специализированной хирургической помощи.

На месте происшествия рану закрывают защитной стерильной по­вязкой. В тех случаях, когда через поврежденную кожу отломок кости торчит наружу, вправлять его не следует. Хорошо наложенная непо­средственно на рану давящая ватно-марлевая повязка не только защи­щает рану от инфекции, но, почти останавливает кровоте­чение. При открытых переломах редко возникает необходимость в на­ложении кровоостанавливающего жгута, он накладывается при значи­тельном наружном кровотечении из крупной артерии). Жгут, наложен­ный без соответствующих показаний, наносит значительный вред, тка­ням поврежденной конечности. «Временная иммобилизация конечности должна быть осуществлена немедленно после наложения асептической повязки. Плохая иммобилизация или транспортировка без предвари­тельной хорошей иммобилизации конечности может вызвать ряд ослож­нений (добавочная травматизация кожи, мышц, сосудов и нервов) и быть причиной усиления кровотечения, болей, шока, возникновения эм­болии и распространения инфекции. При иммобилизации сломанной конечности шинами обязательно обездвиживаются два сустава — один выше и другой ниже перелома.

В случаях, когда на месте происшествия первая помощь оказывает­ся службой скорой помощи, сразу и на пути транспортировки прово­дятся мероприятия, направленные на профилактику и борьбу с шоком (введение обезболивающих и сердечных средств; при необходимости новокаиновая блокада места перелома или футлярная выше места пе­релома по Вишневскому, переливание кровезаменителей, крови, наркоз смесью закиси азота с кислородом и др.).

При подозрении на повреждение внутренних органов в догоспиталь­ном периоде не следует вводить пострадавшим наркотические вещест­ва во избежание тяжелых по своим последствиям диагностических оши­бок в лечебном учреждении.

Транспортная иммобилизация

Средства фиксации поврежденного участка тела, используемые при доставке больного в лечебное учреждение, именуют транспортной иммобилизацией. Она является важнейшим звеном в оказании первой помощи пострадавшему. Иммобилизация исключает подвижность костных отломков и вторичное ранение нервно-сосудистых пучков, спинного мозга, внутренних органов, кожи, уменьшает болевой синдром, способствует профилактике шока и жировой эмболии. Отсутствие транспортной иммо­билизации или ее неправильное применение может пагубно сказаться на течении и исходе травматической болезни.

Основные требования, предъявляемые к транспортной иммобилизации:

1. Максимальная обездвиженность поврежденного участка тела. При переломах обязательно фиксировать суставы, лежащие выше и ниже места повреждения. Исключение составляют переломы лучевой кости в типич­ном месте и переломы лодыжек.

2. Фиксирующие повязки не должны вызывать сдавление тканей. Во избежание пролежней и расстройств кровообращения выступающие точки тела закрывают мягкими прокладками, устраняют перетяжки.

3. Обездвиженность конечностей производят в функционально выгод­ном положении.

Транспортная иммобилизация осуществляется мягкоткаными повязка­ми, шинами, гипсовыми лонгетами.

Мягкотканые повязки. Могут быть использованы как самосто­ятельный способ фиксации или как дополнение другому. Матерчатые повязки наиболее часто применяют при переломах и вывихах ключицы, переломах лопатки (повязки Дезо, Вельпо, кольца Дельбе и т.д.), повреж­дениях шейного отдела позвоночника (воротник Шанца). В случаях, когда нет других средств для фиксации, перечисленные повязки, а также косынки могут быть использованы для иммобилизации переломов верхней и даже нижней конечности - бинтование травмированной ноги к здоровой. Кроме того, мягкотканые повязки всегда дополняют все другие способы транспор­тной иммобилизации.

Мягкотканые повязки

Шины. Наиболее приемлемый и часто применяемый способ фиксации при транспортировке пострадавших. Различают стандартные и импровизи­рованные шины.

Стандартные шины выпускаются промышленностью и могут быть изготовлены из дерева, фанеры (шины ЦИТО), из металлической проволоки (сетчатые, шины Крамера), пластмассы, резины (надувные шины) и других материалов.

Стандартные тран­спортные шины: 1 - шина для иммобилизации (и лечения) переломов клю­чицы; 2 - шина Белера для пальца; 3, 4, 7 - деревянные шины ЦИТО; 5 - лестничная шина; 6 - сетчатая шина

Существуют шины, предназначенные для иммобилизации определенных частей тела, например, шина Белера для пальца, шина Еланского для головы и шеи, шина Богданова, Нечаева, Дитерихса для бедра, причем последние сочетают фиксацию конечности с вытяжением.

Шина Елан­ского (1) и Виногра­дова (2) и их приме­нение

Импровизированные шины изготавливаются на месте происшествия из подручного материала. Им может быть картон, дерево, металл и т.д. Для фиксации могут быть использованы палки, доски, а также предметы обихода: трости, зонты и др.

Если больного транспортируют из поликлиники или травматологического пункта, временную иммобилизацию можно применить в виде гипсовой лонгеты.

Независимо от материала, из которого изготовлена шина, и условий, в которых ее пришлось накладывать, площадь охвата конечности должна быть достаточной Для полноценной иммобилизации и составлять не менее 2/3 по окружности и 2 суставов (одного ниже, другого выше места травмы) по длине.

Виды обезболивания

Инфильтрационная анестезия

Инфильтрационная анестезия 0,25—0,5% раствором новокаинa применяется преимущественно при различных операциях на мягких тканях. На операцию расходуется обычно 250—300 мл 0,25—0,5% раствора новокаина, ко­торый вводят послойно в область предполагаемого раз­реза. Анестезию начинают с создания «лимонной короч­ки», а затем производят послойную инфильтрацию тка­ней. У детей младшего возраста местную анестезию луч­ше сочетать с поверхностным наркозом закисью азота и кислородом. Дозировку новокаина, используемого для операции, проводят с учетом возраста больного.

Проводниковая анестезия

При этом виде обезболивания введением небольшого ко­личества анестезирующего вещества в нервные стволы и окружающую их клетчатку прерывается рефлекторная дуга.

Проводниковая анестезия по сравнению с инфильтрационной и обезболиванием в гематому имеет те преимущества, что не меняет топографию в области перелома. При развитии местного отека и наличии гематомы паль­пация отломов затруднена, а тем более после дополни­тельного введения раствора анестетика.

В качестве обезболивающих веществ применяют 1,5— 2% раствор новокаина, 1,5% раствор тримекаина. Для увеличения продолжительности анестезии на каждые 10 мл анестезирующего вещества добавляют по 1 капле раствора адреналина 1 : 1000. У больных пожилого воз­раста и у детей добавлять к раствору анестетика адре­налин не следует. При проводниковой анестезии обезбо­ливание наступает через 10—15 минут и длится 1—2 часа. При добавлении адреналина анестезия длится 2,5 — 4 часа.

Применение проводниковой анестезии показано при обширных повреждениях мягких тканей, вывихах, пере­ломах. Целесообразно применять ее у больных при шоке и синдроме длительного раздавливания.

Противопоказания: 1) индивидуальная непереноси­мость (идиосинкразия) к применяемому анестетику; 2) гнойные заболевания кожи и мягких тканей в области введения иглы. Наиболее часто в травматологии приме­няют следующие виды проводниковой анестезии.

Спинномозговая анестезия

Больной садится, свешивая ноги и складывая пред­плечья на животе. При этом позвоночник сгибается и ос­тистые отростки расходятся. Для определения места вкола находят верхушку остистого отростка IV пояснич­ного позвонка на линии, соединяющей наивысшие точки гребней подвздошных костей. Чаще всего прокол делают на уровне между 111 и IV поясничными позвонками. Игла Вира с мандреном (длиной 12 см) должна быть отклонена кверху. Игла встречает в двух местах сопротивление; при проколе межостистой связки и твердой мозговой оболочки. После прокола межости­стой связки мандрен удаляют и дальше иглу вводят осто­рожно, пока через нее не начнет выделяться каплями или струйкой чистая, прозрачная спинномозговая жид­кость без крови. Когда вытечет несколько капель этой жидкости, в канюлю иглы вставляют шприц с U5 мл 5°/₀ раствора новокаина или 1 мл 0,5% раствора совкаина (предварительно подкожно вводят 1 мл 5% раствора эфедрина), осторожно насасывают в него немного спин­номозговой жидкости, которая смешивается в шприце с раствором анестезирующего вещества, затем медленно вводят ее в спинномозговой канал.

а — определение точки введения иглы; б — пункция позвоночного канала.

После этого больного укладывают так, чтобы голова была несколько выше туловища. Если раствор анестетика (при неправильной укладке) перемещается к продолговатому мозгу, могут возникнуть тяжелые осложнения (бульбарные расстрой­ства).

При правильном проведении спинномозговой анес­тезии обезболивание наступает через 5—10 минут и длится 45—60 минут при пользовании новокаином и 2— 3 часа при введении раствора совкаина. Обезболивание распространяется на нижние конечности, таз, промеж­ность и выше в зависимости от введения раствора.

Перидуральная анестезия

Близкой к спинномозговой анестезии по технике испол­нения является перидуральная анестезия. При этом ви­де обезболивания 30—60 мл 2—2,5% раствора ксилокаина или 30—40 мл 2% раствора тримекаина, или 10—40 мл 0,3% раствора дикаина (у детей эти дозы в 3—4 раза меньше) вводят в перидуральное пространство позвоночного канала. Такое количество анестетика в спинно­мозговом пространстве является токсичным, поэтому техника перидуральной анестезии должна выполняться очень четко, с дробным введением анестетика.

Выполнение перидуральной анестезии сложно, поэто­му применяется она значительно реже, чем спинномозго­вая анестезия.

Внутрикостная анестезия

Внутрикостное обезболивание применяется при обработ­ке открытых переломов и ран мягких тканей, репозиции переломов и вправлении вывихов, при различных ортопе­дических операциях. Для производства внутрикостной анестезии нужны: специальная игла ЦИТО для внутрикостной анестезии; тонкая игла для внутрикожных инъек­ций; 10-граммовый шприц «Рекорд»; эластический бинт или специальные пневматические жгуты.

Методика анестезии следующая. Перед обезболива­нием конечности придают возвышенное положение па 2—5 минут для обескровливания. Далее па избранном месте широкой полоской накладывают резиновый жгут (только с подкладкой, а не на кожу) до прекращения артериального кровотока. Обычной иглой производят обезболивание мягких тканей и надкостницы на месте пункции кости путем введения 2—10 мл 0,5% раствора новокаина. Специальной иглой ЦИТО пунктируют кость в области ее эпифиза, отступя на 0,5—1,5 см от суставной щели. Если кортикальный слой оказался прочным и руч­ным давлением на иглу проникнуть в костномозговую по­лость не удается, необходимо прибегать к помощи молот­ка и осторожными ударами ввести иглу. Наиболее удоб­ные точки введения иглы при внутрикостной анестезии по­казаны на рис. После удаления мандрена в кость вво­дят анестезирующий раствор. Признаки правильного введения иглы в кость: ощущение хруста и преодоления сопротивления при прокалывании кортикального слоя эпифиза кости, прочная фиксация иглы, болезненность при введении первых порций раствора и вытекание из иглы капель раствора, окрашенных кровью. Первые пор­ции анестезирующего вещества нужно вводить медленно (10—30 мл). Анестезия наступает через 2-—5 минут пос­ле окончания введения раствора и сохраняется до снятия жгута (1/2—-2 часа)..

Для внутрикостного обезболивания может быть при­менен 0,5% раствор новокаина в количествах, указанных в табл.

При переломах костей конечностей вводить анестези­рующий раствор необходимо в неповрежденную кость, расположенную дистальнее уровня перелома. При от­крытых переломах и ранах, сопровождающихся значи­тельным повреждением венозных сосудов, количество вводимого анестезирующего раствора должно быть уве­личено на 30—50%; к вводимому раствору добавляют антибиотики.

Недостаток метода — необходимость наложения жгу­та, в связи с чем ограничивается срок оперативного вме­шательства до 1/2—2 часов. Во всех случаях для преду­преждения неблагоприятного воздействия анестетика на сердечно-сосудистую систему перед снятием жгута под­кожно водят 1—2 мл 10% раствора кофеина.

Проведение внутрикостного обезболивания противо­показано при: а) повреждении проксимальных отделов конечностей (верхней трети и нижней трети бедра и плеча); б) вмешательствах, требующих времени для их вы­полнения свыше 1/2—2 часов; в) наличии признаков газовой инфекции; г) резко выраженных проявлениях варикозного расширения вен, тромбофлебита и облитерирующего эндартериита; д) наличии идиосинкразии к анестетику.

Количество вводимого анестезирующего вещества в зависимости от области операции

Область операции	Уровень наложения жгута	Количество анестезирую­щего раство­ра, мл	Наиболее удобные точки введения раствора
Бедро, нижняя треть	Верхняя треть бедра	140—180	Внутренний мыщелок большеберцовой кости
Голень	Нижняя треть бедра	130—150	Пяточная кость
Стопа	Нижняя треть бедра и верхняя треть голени	110—150	То же и головки плюсневых костей
Плечо, нижняя треть	Верхняя треть плеча	120—130	Локтевой отросток дистальный эпифиз лучевой кости
Локтевой сустав	Верхняя треть плеча	120—130	То же
Предплечье	Верхняя и нижняя треть плеча	110—130	Дистальный эпифиз лучевой кости
Кисть	Нижняя треть плеча и верхняя треть предплечья	90—110	То же и головки пястных костей

Общее обезболивание

При операциях на тазобедрённом, плечевом суставах, на костях таза, позвоночнике, грудной клетке, а также при переломах бедренной кости, несвежих переломах и за­старелых вывихах, когда необходимы длительное обезбо­ливание и полная релаксация мышц, показано общее обезболивание.

В последнее время с целью снятия болевого синдрома после операции стали применять аналгезический нар­коз закисью азота, который называется лечебным нар­козом (по Петровскому — Ефуни).

Принцип ретенции

К основным современным методам лечения переломов костей отно­сятся вытяжение, гипсовая повязка и оперативное лечение. Эти методы следует применять в комплексе с лечебной физкультурой, массажем, механо- и физиотерапией.

Вытяжение

Различают два вида постоянного вытяжения: скелетное и кожное.

Скелетное вытяжение. Период после второй мировой войны харак­теризуется бурным развитием старых и появлением новых, преимуще­ственно оперативных, а также компрессионно-дистракционных методов лечения переломов. В связи с этим возникло мнение, что классический метод лечения переломов — скелетное вытяжение - изжил себя и потерял значение. Однако действительность такова, что и в настоящее вре­мя показания к применению скелетного вытяжения достаточно ши­роки.

Скелетное вытяжение дает возможность с успехом выполнить основ­ные требования лечения переломов — достичь репозиции отломков в те­чение первых дней и создать иммобилизацию в сочетании с функцио­нальным лечением! Здесь мы имеем в виду значительное число больных с закрытыми диафизарными переломами бедра, голени и плеча с косой или винтообразной линией излома или многооскольчатыми перело­мами.

Особо показано скелетное вытяжение при трудных для лечения многооскольчатых переломах крупных костей. Репозиция таких переломов особенно сложна при околосуставной их локализации. Известно, что оперативное лечение или репозиция таких переломов при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов нередко связаны с большими техническими трудностями, чреваты осложнениями. В связи с вынуж­денным обширным скелетированием кости при открытой репозиции многооскольчатых переломов для сращения требуются многие месяцы гипсовой иммобилизации. И наоборот, умело осуществленное скелет­ное вытяжение часто дает полноценную репозицию всех переломов сег­мента и сращение происходит в более короткие сроки.

Мы, как и некоторые другие авторы, считаем, что репозиция при по­мощи скелетного вытяжения должна быть достигнута в первые 3—5_ .дней. При затяжной репозиции на скелетном вытяжении редко удается достичь сопоставления отломков. В таких случаях лучше, не отклады­вая, прекратить скелетное вытяжение и применить один из видов остеосинтеза.

У большинства больных при правильном наложении скелетного вы­тяжения удается получить хорошие результаты. Иногда скелетное вы­тяжение применяется в качестве подготовительного метода перед необ­ходимым оперативным вмешательством—при медиальных переломах и ложных суставах шейки бедра, неправильно срастающихся днафизарных переломах со значительным смещением отломков, свежих и за­старелых вывихах бедра. При всех этих состояниях предварительно на­ложенное скелетное вытяжение позволяет провести операцию в значи­тельно более благоприятных анатомических условиях.

Временно скелетное вытяжение применяется также у больных с за­крытыми диафизарными переломами при наличии показаний к опера­тивному лечению, но с поврежденной кожей в области предстоящей операции. При таких обстоятельствах вытяжение служит удобным спо­собом временной фиксации до полного заживления кожных ран и сса­дин.

Скелетное вытяжение у некоторых больных является единственно-допустимым методом временной иммобилизации.Речь идет о лицах с множественными или сочетанными травмами, особенно в состоянии: травматического шока. У такого контингента больных наложение ске­летного вытяжения гораздо менее травматично, чем гипсовая иммоби­лизация, особенно при переломах бедра или таза. Сюда .можно отнести также больных с открытыми переломами и обширной зоной поврежде­ния мягких тканей, когда гипсовая повязка препятствует лечению боль­шой раны. В связи с этим можно упомянуть и о применении скелетного вытяжения больным, у которых перелом сочетается с ожогом этого сег­мента конечности.

Показания к скелетному вытяжению нередко возникают при не­удаче других методов лечения переломов, например при вторичном сме­щении отломков в гипсовой повязке и наличии противопоказаний к опе­ративному лечению. У ряда больных этот метод является самым целе­сообразным или единственно возможным методам лечения.

Тяга при скелетном вытяжении производится непосредственно за кость при помощи спицы, скобы, гвоздя.

Наиболее щадящим является вытяжение с помощью спицы из нер­жавеющей стали. Спица, проведенная через кость, натягивается в спе­циальной дуге. Вводят спицу при помощи ручной или электрической дрели, а также телескопического направляющего аппарата нашей кон­струкции (А. В. Каплан, 1935). А. И. Трубников (1956) вместо направ­ляющего аппарата пользуется цилиндрической трубкой длиной 10— 12 см. Диаметр ее канала соответствует толщине спицы. В дуге ЦИТО натяжение спицы производится с помощью специального винта, вмон­тированного в дугу.

Введение спицы в кость — хирургическое вмешательство, требующее соблюдения строгой асептики. Область перелома до введения спицы обезболивают 20—30 мл 1—2% раствора новокаина. Затем ногу укла­дывают на шину. Направляющий аппарат вместе со вставленной в него спицей стерилизуют кипячением. Кожу на месте введения спицы пред­варительно смазывают йодом. Место введения и выхода спицы с обеих сторон кости обезболивают 20 мл 0,25—0,5% раствора новокаина. По­сле введения спицы - кожу у входного и выходного отверстий закрывают небольшими марлевыми наклейками. Чтобы спица не передвигалась, на нее с обеих сторон надевают специальные фиксаторы. Ротирование - конечностей устраняют подтягиванием кверху соответствующей стороны дуги.

Скелетное вытяжение обычно производится за бугристость больше-берцовой кости, мыщелки бедра (при переломах таза и бедра), надлодыжечную область и пяточную кость (при переломах голени), надмыщелковую область или основание локтевого отростка (при перело­мах плеча). Вытяжение за большой вертел применяется при некото­рых переломах таза с центральным вывихам бедра.

Точка проведения спицы через большой вертел определяется следу­ющим образам: двумя пальцами (I и II) прощупывают большой вер­тел; на передней поверхности, ближе к его основанию, выбирают точку и через нее перпендикулярно к длинной оси бедра или под углам 120— 140° (опереди и снизу назад и вверх) вводят спицу. На нее накладыва­ют дугу небольших размеров, чтобы она не упиралась в постель; концы; спицы скусывают. Недостаток такого вытяжения в том, что дуга упи­рается в постель и спица нередко травмирует мягкие ткани. В этом; отношении более целесообразно наладить боковое скелетное вытяже­ние при помощи штопорного крючка, введенного снаружи в большой, вертел, или спицы с упорной площадкой, введенной в подвертельную область.

Место проведения спицы в области мыщелков бедра определяют, следующим образом: I и II пальцами прощупывают надмыщелки бедра; несколько выше, на уровне верхнего .края надколенника и середи­ны переднезаднего диаметра диафиза бедренной кости, проводят спицу, снаружи внутрь или наоборот.

Исходя из этих соображений, мы сравнительно редко применяем вы­тяжение за мыщелки бедра.

Безопаснее и проще провести спицу на уровне 2 см поля основанием бугристости большеберцовой кости, так как на этом уровне нет сустав­ной сумки, а сосуды и нервы расположены глубже. С наружной поверх­ности большеберцовой кости легко определяется небольшая площадка, расположенная на 1—1,5см кзади от высшей точки бугристости; через; нее и следует проводить спицу.

Для лечения переломов бедра скелетным вытяжением спица может быть проведена через мыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости.

При вытяжении за мыщелки бедра тяга производится непосредст­венно за дистальную часть сломанной кости; коленный сустав остается; свободным, что позволяет производить ранние движения в суставе и; предупреждает растяжение связочного аппарата коленного сустава. Однако вытяжение за бугристость большеберцовой кости имеет ряд. указанных выше преимуществ перед вытяжением за мыщелки бедра. Для того чтобы вправить отломки, нужно растянуть мышцы бедра. в том числе и прикрепляющиеся к голени. При вытяжении связочный аппарат мало поддается растяжению, так как тяга действует, прежде всего, на сократившиеся мышцы. Кроме того, вытяжение большими гру­зами производится только в первые дни, до вправления отломков, а в дальнейшем груз уменьшают.

При лечении переломов голени спицу для вытяжения проводят через надлодыжечную область или пяточную кость. Спицу в надлодыжечной области проводят на 2—3 см выше наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке и на 1—2 см кзади от переднего края большеберцовой кости.

Проводя спицу через пяточную кость, нужно следить, чтобы она не проникла в пяточно-таранный сустав и не повредила сухожилия и зад­нюю большеберцовую артерию. Место введения спицы в пяточную кость устанавливают следующим образом: на 3—4 см кзади и ниже наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке определяется не­большая площадке, через которую изнутри кнаружи и вводят спицу.

При лечении переломов плечевой кости спицу проводят через надмыщелковую область или локтевой отросток. Проводя спицу через надмыщелковую область, нужно учесть топографическое расположение со­судов и нервов и стараться не повредить локтевой, лучевой и средин­ный нервы и плечевые сосуды.

Место введения спицы в область локтевого отростка лежит на 2— 3 см дистальнее его верхушки и на 1 см вглубь от края кости.

Величина груза, необходимого для вправления, зависит от локали­зации перелома, его вида, характера смещения отломков, мощности мышц и давности травмы. Скелетное вытяжение с помощью спицы можно проводить в течение довольно длительного времени — до 80 дней, а иногда и больше. На протяжении этого периода необходимо внима­тельно следить за вытяжением. Начинающиеся воспалительные явления и боли в области спицы служат симптомами развивающегося осложне­ния и показанием к удалению спицы.

Чтобы устранить возможность инфицирования кости при удалении спицы, ее с одной стороны у самой кожи скусывают и тщательно де­зинфицируют бензином, спиртом и йодом. При наличии воспалительных явлений спицу удаляют, продвигая в ту сторону, где более выражено воспаление. Удалив спицу, отверстие смазывают йодом и заклеивают. Обычно кожная ранка через несколько дней заживает. Что касается кости, то на рентгенограммах длительное время после удаления спицы и особенно гвоздя определяется канал.

Для того чтобы скелетное вытяжение было более эффективным, И. И. Джанелидзе (1937) рекомендовал роликовые блоки на шинах, при которых сила вытяжения меньше подвешенного груза на 25%, за­менить шарикоподшипниковыми. Н. К. Митюнин (1964) предложил и в дальнейшем совместно с В. В. Ключевским (1969) детально разработал систему демпферирования скелетного вытяжения. Пружина, вставленная между скобой и блоком, демпферирует (гасит) колебания силы вытяжения. Этим обеспечивается покой зоны перелома и растяги­ваемых мышц.

Для устранения смещений по ширине при лечении переломов скелетным вытяжением обычно пользуются боковым вытяжением и противовытяжением при помощи вправляющих петель и специальных пелотов. С этой же целью О.Borchdrevink (1925) использовал проволоку, проведенную через два разреза вокруг кости: за нее осуществляется бо­ковое скелетное вытяжение. A. Schweizer (1932) через проксимальный отломок проводил поперечно спицу Киршнера, загибая ее конец пет­лей. Далее через разрез кожи спица проводилась до упора петли в кость. За выступающую часть спицы осуществлялось боковое вытяже­ние. Спицу Киршнера изгибают также штыкообразно; такой изгиб сво­бодно проходит через мягкие ткани без дополнительного разреза. Были также предложены спицы с упорными площадками; их проводили че­рез глубокий разрез и натягивали в дуге Киршнера или специальной скобе (Н. К. Митюнин, В. В. Ключевский, 1974).

Кожное вытяжение. Кожное (клеевое и лейкопластырное) вытяже­ние заключается в том, что тяга производится не непосредственно за кость, а за кожу. Действие кожного вытяжения значительно слабее скелетного. Клеевое вытяжение выдерживает лишь небольшие грузы — до 3—5 кг; при больших грузах повязка сползает. Применение клея иногда ведет к образованию пузырей и дерматита. Кожное вытяжение может вызвать сдавление мягких тканей, нарушение крово- и лимфооб­ращения. При сосудистой недостаточности, склерозе сосудов, особенно у стариков, кожное вытяжение может привести к более тяжелым рас­стройствам вплоть до некроза. Из этих соображений в старческом воз­расте следует избегать кожного вытяжения; в необходимых случаях ему следует предпочесть скелетное вытяжений Клеевое вытяжение применяется при переломах нижней конечности без смещений, когда вы­тяжение служит преимущественно для ее иммобилизации; при перело­мах плеча, когда для вправления отломков не требуется большой си­лы; в более поздние сроки лечения вместо снятого скелетного вытяже­ния, а также при переломах у детей младшего возраста.

Для кожного вытяжения обычно пользуются липким пластырем, клеоловой и цинк-желатиновой повязками.

Стандартная шина для лечения переломов нижней конечности. При вытяжении ногу помещают на шину, придающую конечности положе­ние физиологического покоя. Существует много шин различной конст­рукции: Брауна, Белера, Чаилина, Богданова, Ланда, Шулутко и др. В основном используется стандартная шина с блоками, изго­товленная в ЦИТО. В США, Англии и некоторых других странах широ­ко пользуются при вытяжении шиной Томаса.

Чтобы шине со всей системой постоянного вытяжения придать ус­тойчивость и обеспечить больному правильное положение, между сет­кой кровати и матрацем кладут деревянный щит. Противотягу при по­стоянном вытяжении создают, помещая ножной конец кровати на спе­циальные подставки. Для этого пользуются очень удобной подставкой ЦИТО, лестничной подставкой или подставкой-тумбочкой. Чем боль­шая нужна сила вытяжения, тем выше поднимают ножной конец кро­вати. Например, при вытяжении грузам от 6 до 10 кг ножной конец кровати поднимают на 30 см от пола, при вытяжении грузом от 11 до 15 кг — на 70 см.

При переломах бедра в среднем и верхнем отделах периферический отломок надо отвести в ту сторону, куда направлен центральный отло­мок. Для этого вытяжение производят в положении отведения нижней конечности, используя для этого специальные подставки, подвешивае­мые к кровати.

Существуют следующие способы расчета грузов при переломе бедра:

1. «На глаз» - в пределах 8-12 кг.

2. 15% от массы тела больного. Например, при массе тела пациента 70 кг груз должен быть равен 10,5 кг, т.е. совпадает с предыдущим расчетом.

3. Удвоенные единицы десятков массы больного +1 кг на каждый 1 см смещения отломков по длине. Например, больной массой 70 кг, смещение отломков бедра по длине 6 см. Груз равен 7x2+6=20 кг. При таких грузах репозиция наступает быстро, через 2-5-7 часов. Затем груз должен быть уменьшен на 1/3-1/2 от исходного для последующего удержания отломков. Уменьшение груза должно производиться медленно, в течение 2-3 дней, с разделением на равные порции.

Для остальных сегментов величина грузов для скелетного вытяжения подбирается эмпирически с учетом пола, возраста, развития скелетной мускулатуры больного. Наиболее часто применяют следующие грузы: при переломе плеча 3-4 кг; шейки и вертелов бедра - 4-6; диафиза голени - 5-8; вертикальных переломах таза - 8-14 кг.

Гипсовая повязка

Гипсовые повязки вошли в медицинскую практику с середины прошло­го века, прошли проверку в период массового травматизма (войн, стихий­ных бедствий) и остаются до настоящего времени одним из оптимальных способов фиксации.

Гипс (CaSO₄-2H₂O) - широко распространенный в природе минерал, который превращают в порошок и обжигают для удаления из молекулы воды. Гипс, применяемый для повязок, представляет белый, мелкий порошок, мягкий, без комков. Смешанный с водой, он превращается в кашицеобразную массу, которая быстро затвердевает до каменистой плотности.

Хранят гипс упакованным в мешках, рассыпной же помещают в герметические металлические ящики, опасаясь попадания влаги. Отсырев­ший гипс следует просушить в духовом шкафу при температуре не выше 120°.

Для наложения гипсовых повязок применяют стандартные марлевые бинты различной ширины от 7 до 16 см, длиной не более 3 см. Их заранее нагипсовывают, т.е. втирают сухой гипсовый порошок и заготавливают впрок.

Перед наложением повязки обязательно проводят пробы на качество гипса: 1. Гипсовая кашица, приготовленная из 5 частей гипса и 3 частей воды, должна хорошо отвердевать за 5-7 мин. 2. Из гипсовой каши (соотношение 1:1) делают шарик. Через 7-10 мин его бросают с высоты 1 м. Если гипс качественный, шарик не разбивается.

Для создания повязки в теплую воду (30-35°С) опускают заранее заготовленные гипсовые бинты или лонгеты. Дожидаются полного промо­кания материала, что определяют по прекращению выделения пузырьков воздуха, извлекают и осторожно (от краев к центру с целью удержать гипсовую кашицу) отжимают бинт. Конечность во избежание прилипания волос к гипсу смазывают вазелином или окутывают ватой и затем приступают к изготовлению той или иной повязки.

Гипсовая повязка обладает рядом положительных свойств. Она хо­рошо моделируется, плотно и равномерно прилегает к телу, быстро от­вердевает, легко снимается и может применяться в любых условиях.

Правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает вправ­ленные отломки. Благодаря этому она играет огромную роль при лечении переломов. Техника наложения ее требует соответствующих зна­ний, опыта, навыка, усвоения ряда деталей и так называемых мелочей. Неправильное наложение гипсовой повязки может повлечь за собой тя­желые осложнения.

Необходимость подстилать под гипсовую повязку слой ваты мотивируется тем, что под повязкой могут, образоваться пролежни, нарушиться кровообращение развиться ишемия и гангрена поврежденной конечности. Следует помнить, что пролежни под гипсовой повязкой обычно об­разуются вследствие неправильной техники наложения ее или в результате давления повязки на костные выступы. Расстройство кровообращения конечности вызывается тугим бинтованием или перетягиванием ее гипсовыми бин­тами. Наложенная при свежих переломах конечности гипсовая повязка вследствие нарастания гематомы и отека может сдавливать сосуды, вы­звать ишемию или некроз.

Ватная подстилка не предупреждает этих ос­ложнений. Промокшая при пользовании влажными гипсовыми бинта­ми, подстилка после высыхания повязки может сбиться в твердые ком­ки, что ведет к образованию пролежней. При неумелом накладывании гипсовой повязки подстилка не предохраняет от сдавления конечности и связанного с этим расстройством кровообращения. Подстилочная гипсовая повязка плохо фиксирует отломки, так как между ней и по­верхностью тела создается пространство. Гипсовая повязка с толстой подстилкой не обеспечивает надежной иммобилизации, не может удер­жать отломки в неподвижном положении, которое необходимо для нор­мального заживления перелома.

Бесподстилочная лонгетно-циркулярная гипсовая повязка обладает несомненным преимуществом перед гипсовой повязкой с ватной под­стилкой. Умелое наложение бесподстилочной гипсовой повязки и вни­мательное наблюдение за больным, особенно в первые сутки после ее наложения, дают возможность избежать тех осложнений, о которых мы упоминали. Костные выступы можно защитить небольшими ватными, подушечками. Складки, образующиеся при изменении хода бинта, дол­жны ложиться на лонгету, следовательно, давить на кожу не могут.

Гипсовый бинт необходимо накладывать равномерно, не натягивая. Каждый тур бинта слегка приглаживают, а повязку тщательно модели­руют. Бесподстилочная гипсовая повязка хорошо удерживает отломки благодаря непосредственному прилеганию к коже. Нарастание отека после наложения повязки при свежих переломах предупреждают, при­дав конечности возвышенное положение на шине. После наложения гипсовой повязки надо внимательно наблюдать за больным. При жало­бах на боли давать наркотики нельзя. Ощущение сжатия конечности, тесноты, «ползания мурашек», онемения, а также синюшность, блед­ность, отечность и похолодание пальцев поврежденной конечности ука­зывают на нарушение кровообращения. Жалобы на давление в каком-либо небольшом участке под повязкой свидетельствуют о возможном местном нарушении питания, образовании пролежня. В таких случаях гипсовую повязку надо немедленно, без колебаний, рассечь, иначе мо­гут развиться т