IV. К вопросу дифференциального диагноза общего

Тесная связь между развитием речи и интеллекта делает часто дифференциальный диагноз между умственным и речевым недораз­витием весьма затруднительным, так как умственное недоразвитие (олигофрения) всегда в той или иной степени сопровождается не­доразвитием речи, с другой стороны, при выраженном речевом недоразвитии у ребенка также часто отмечается задержанное и ано­мальное развитие его интеллекта. В некоторых случаях в целях дифференциальной диагностики бывает необходимо динамическое наблюдение ребенка в процессе проведения с ним логопедических и педагогических занятий.

При олигофрении отмечается диффузное недоразвитие высших форм познавательной деятельности. Диффузность недоразвития проявляется в том, что страдают не только собственно мыслитель­ные процессы, но и восприятие, внимание, память, а иногда лич­ность ребенка в целом. У ребенка, страдающего олигофренией, «в каждом познавательном акте — в восприятии и в памяти—ото­бражается слабость отвлеченного мышления»¹.

¹ Г. Е. Сухарев а. Клинические лекции по психиатрии детского воз­раста, т. 3. М., 1965, стр. 23.

В настоящее время разработаны методы диагностики умствен­ной отсталости у детей уже на первом году жизни¹. Так, умственно отсталый ребенок уже в первые месяцы обращает на себя внима­ние общей вялостью, недостаточной реакцией на окружающее, слабым развитием ориентировочно-исследовательских реакций. .

У детей с умственной отсталостью² в более поздние сроки фор­мируется возможность зрительной фиксации и прослеживания, а также задерживается развитие основных форм довербальной коммуникации. Предречевое развитие у таких детей также часто задержано, — например, гуление появляется обычно к 6—8 ме­сяцам, лепет — к 9—11 месяцам. Особенно характерно для детей с умственной отсталостью более позднее формирование у них диф­ференцированного отношения к окружающему (игрушкам, окру­жающим взрослым). Эти дети поздно начинают выделять мать (на 2-м году жизни), избирательное отношение к игрушкам, с выделе­нием любимой, у них развивается в еще более поздние сроки.

Для детей с умственной отсталостью характерна общая пси­хическая инактивность, слабое стремление к познанию окружаю­щего мира, более позднее развитие предметной и игровой деятель­ности. Характерно, что первое понимание обращенной речи у детей с умственной отсталостью (в степени дебильности) становится возможным только к концу 2-го года жизни.

В младшем дошкольном возрасте у детей с олигофренией все более отчетливо проявляется интеллектуальная недостаточность, эмоциональная бедность, слабость побуждений, отсутствие позна­вательных интересов, неспособность к творческой игровой и по­знавательной деятельности. У детей с олигофренией часто отме­чается и недоразвитие речи.Оно обычно имеет тотальный равно­мерный характер и касается недоразвития как нмпрессивной, так и экспрессивной ее стороны, а также самых ранних этапов раз­вития речи, например переход от лепета к произнесению первых осмысленных слов. Характерно задержанное формирование номи­нативной функции речи, длительное употребление первых слов в неточном значении. С большими трудностями формируется диффе­ренцированное обозначение предметов и действий у этих детей.

Дети с умственной отсталостью (олигофрения в степени дебиль­ности) в возрасте 3—4 лет часто находятся на первом уровне рече­вого развития и общаются с окружающими при помощи мало понятных звуковых комплексов и жестов. Фразой в этом возрасте и на этой стадии речевого развития дети не владеют. Активный и пассивный словарь у этих детей крайне беден и понимание речи часто ограничивается знакомой ситуацией.

См.: М. Г. Б л ю м и н а. О некоторых принципах диагностики олигоф­рении у детей младшего возраста. Материалы V научной сессии по дефектологии, М-, 1967, стр. 333.

Имеются ввиду дети с наиболее типичной, распространенной формой олиго-Чаще всего к 5—6 годам (при спонтанном речевом развитии) и несколько раньше при систематических логопедических занятиях дети с умственной отсталостью достигают второго уровня речевого развития. На данном возрастном этапе развитие речи происходит довольно быстро, запас общеупотребительных слов увеличивается, возрастает речевая активность, появляется простая фраза. Понима­ние речи несколько улучшается, но ребенку остается недоступным понимание связей и отношений между предметами и явлениями окружающего мира. Речь у детей на этой стадии развития больше имеет подражательный характер, смысловая сторона ее остается недоразвитой.

По мере некоторого развития собственной речи отчетливее на­чинает выявляться интеллектуальная недостаточность этих детей, у них с трудом формируется обобщающая функция слова, первые представления о числе. В процессе логопедической и педагогиче­ской работы с этими детьми выявляется бедность и примитивность представлений, затрудненное понимание цели задания, отсутствие эмоционального отношения к заданию. Дети-олигофрены часто недостаточно критичны к результатам своей работы, с трудом за­крепляют и используют свой предыдущий опыт, способны воспри­нимать только наглядную конкретную помощь. На этом возрастном этапе отчетливо выявляется различный темп речевого и интеллек­туального их развития: речевое развитие происходит в более бы­стром темпе, чем интеллектуальное.

К 7—8 годам дети достигают третьего уровня речевого разви­тия и задерживаются на нем несколько лет. К этому возрасту оби­ходная речь детей оказывается более или менее сформированной, лексико-грамматическое недоразвитие выявляется в основном в спонтанном высказывании, в рассказе по картинке. Характерно отсутствие правильной смысловой связи слов в предложениях, недостаточно дифференцированное употребление многих слов, недоразвитие обобщающей функции слова и смысловой сторо­ны речи.

Недостаточность обобщенного, абстрактного мышления на дан­ном возрастном этапе выявляется прежде всего в неспособности ребенка установить сходство и различие между предметами и яв­лениями по существенным признакам, в затруднениях при выпол­нении заданий на классификацию и выделение четвертой лишней картинки, в непонимании основного смысла рассказа, в больших трудностях формирования абстрактного счета.

При умственной отсталости отмечается сочетание степени ин­теллектуального и речевого недоразвития. Чем глубже умствен­ное недоразвитие, тем сильнее у ребенка недоразвита экспрессив­ная и импрессивная речь.

При первичном общем недоразвитии речи у детей в отличие от детей с олигофренией формирование речи и интеллекта имеет своп отличительные качественные особенности. Так, начальные этапы психического развития детей с недоразвитием речи (на первом году жизни) не нарушены, предречевое развитие также в ряде случаев протекает правильно.

У этих детей в более ранние сроки развивается первое понима­ние обращенной речи (обычно к1 — 1,5 годам), к концу пер­вого года жизни у них формируется дифференцированное отноше­ние к окружающему, они выделяют близких, дифференцированно относятся к игрушкам. Обращает на себя внимание выраженный познавательный интерес этих детей, достаточное развитие предмет­ной и игровой деятельности.

В младшем дошкольном возрасте у детей с общим недоразвитием речи прежде всего выявляется диссоциация речевого и психиче­ского развития. Психическое развитие этих детей опережает раз­витие речи. Находясь на первом уровне речевого развития и почти не владея словесными формами общения, эти дети отличаются эмо­ционально избирательным отношением к окружающему, у них рано формируется критичность к своей речевой недостаточности, проявляется выраженный интерес и стремление к познавательной деятельности. Уже на первом уровне речевого развития у этих детей отмечается нарушение в развитии экспрессивной и импрессивной речи.

Темп психического развития у этих детей значительно выше, чем у детей-олигофренов. Несмотря на несколько замедленный темп интеллектуального развития, в сравнении с возрастной нор­мой, у этих детей постепенно формируется обобщенное мышление, функция сравнения, появляется возможность выделения предметов по их существенным признакам. Дети с общим недоразвитием речи в отличие от детей-олигофренов хорошо используют элементы помощи, способны применять приобретенные знания в новой си­туации. Для этих детей требуется гораздо меньше помощи во время формирования у них обобщенного образа действия и обобщенного мышления. К школьному возрасту, находясь на третьем уровне речевого развития, они овладевают абстрактным счетом и решением логических задач.

В дошкольном возрасте для них характерны отдельные нару­шения психической деятельности.

Интеллектуальная деятельность их часто требует специальных побуждений и стимуляции, многие дети легко теряют конечную задачу, не могут составить внутреннего плана ее решения, т. е. в этих случаях можно предполагать недостаточное развитие дина­мики мыслительных процессов и внутренней речи. Их интеллекту­альные возможности часто оказываются крайне неравномерными: четливо выявляется диссоциация в выполнении речевых и безре­чевых заданий. Для многих детей с моторной алалией требуется больше времени при овладении абстрактным счетом и решением 1ростых арифметических задач. Все это необходимо учитывать при проведении педагогических занятий. К отграничении» общего недоразвития речи от замедленного темпа речевого развития (от задержек речевого развития)

Вопросы отграничения общего речевого недоразвития от временных обратимых состояний, трактуемых обычно как задержки речевого развития, неодинаково разрешаются различными исследователями. Это связано прежде всего с отсутствием общепринятой точки зре­ния в отношении определения понятия «общее недоразвитие речи». Некоторые авторы, понимая под общим недоразвитием речи не­достаточную сформированность всех языковых систем, включают в это понятие и более обратимые состояния. Однако функциональ­но-динамический, диалектический подход, основой которого яв­ляется принцип развития, к проблеме речевых нарушений делает необходимым разграничение речевых расстройств преж­де всего в зависимости от динамики их преодоления. Наблюдения показывают, что часть детей, имеющих на определенном возраст­ном этапе несформированность всех сторон речи, к школьному воз­расту при проведении систематических логопедических занятий могут полностью преодолеть свой речевой дефект и в дальнейшем успешно обучаться в массовой школе. Другая же часть детей, имев­шая в дошкольном возрасте сходные речевые нарушения, даже пос­ле систематических логопедических занятий в ряде случаев оказы­вается не в состоянии полностью преодолеть свою речевую недо­статочность, и в дальнейшем, обучаясь в условиях специальной школы для детей с речевыми расстройствами, продолжает иметь в течение ряда лет выраженные речевые нарушения. Вероятно, механизмы возникновения и структура речевой недостаточности у детей, имеющих как бы сходный речевой дефект, но различную динамику последующего формирования речи, неодинаковые. Из этого следует, что как в практическом, так и в теоретическом от­ношении целесообразно выделение обратимых состояний в особую группу речевых расстройств.

При задержке речи обычно не предполагаются выраженные морфологические изменения в центральной нервной системе. На­рушения часто имеют обратимый нейродинамический характер. Это может быть результатом различных патологических состояний у детей, перенесших нетяжелую родовую травму или истощение в результате соматических заболеваний в первые месяцы и годы жизни, а также неблагоприятных условий окружения и воспитания (глухонемота родителей, нарушения речи близких окружающих, двуязычие и т. д.).

Для развития речи ребенка недостаточно, чтобы все отделы центральной нервной системы, принимающие участие в речевой функции, были сохранны, важно, чтобы они активно функциони­ровали. Поэтому неблагоприятные воздействия, нарушающие эту активность, будут приводить к задержке речи.

Стремление некоторых авторов рассматривать задержку речи в рамках общего ее недоразвития объясняется в первую очередь

большими диагностическими трудностями в разграничении указан­ных состояний, особенно при однократном обследовании ребенка. В большинстве случаев точный диагноз может быть установлен только в процессе логопедической работы.

Весь ход речевого развития (как спонтанного, так и корри­гируемого логопедическими мероприятиями) у детей с задержкой речи качественно отличается от речи детей при общем ее недораз­витии. Особенно это касается формирования лексико-грамматиче­скойсистемы языка.

Развитие речи при задержке отличается от нормального только по своим темпам, переход от одной стадии речевого развития к другой чаще происходит, как и при нормальном речевом развитии, скачкообразно. Поэтому с каждым годом такой ребенок все больше и больше догоняет своих здоровых сверстников и, как уже указы­валось, при раннем начале логопедических занятий к началу школьного возраста может полностью преодолеть свою речевую недостаточность.

Кроме того, исходя из патогенеза задержки речевого развития понятно, что у этих детей менее выражены признаки так называе­мого органического поражения их центральной нервной системы Общие моторные функции, психические реакции, поведение у этих детей более сохранны, в случаях же нарушения эти дети легче поддаются лечебно-коррекционным воздействиям.

Задержка речи обычно сочетается с более замедленным темпом интеллектуального развития ребенка и может быть обусловлена различными причинами, наиболее частыми из которых являются следующие:

1) психо-физический инфантилизм;

2) выраженные астенические и цереброастенические состояния;

3) двигательная патология;

4) неблагоприятные условия воспитания и окружения.

В каждом из указанных вариантов задержка речи имеет свои некоторые особенности, которые в настоящее время еще недоста­точно изучены.

В практической жизни может встречаться сочетание указан­ных неблагоприятных факторов, и тогда патология речевого раз­вития может принимать более сложный характер.

Более эффективная логопедическая помощь детям с общим недо­развитием речи может быть осуществлена при комплексном медико-логопедическом подходе к этой наиболее сложной форме речевой патологии, при раскрытии структуры речевой недостаточности и при дифференцированном, патогенетически обоснованном подходе к ее преодолению с опорой на основные закономерности нормального речевого развития ребенка.