Дыхательные и смешанные нарушения кислотно-основного состояния. псевдодыхательный алкалоз

363Назовите простые нарушения кислотно-основного состояния.

□ Простыми нарушениями кислотно-основного состоя­ния считаются дыхательный ацидоз, дыхательный алкалоз, метаболический ацидоз и метаболический алкалоз.

Классифицируйте различные нарушения кислотно-основного равновесия. Объясните концепции изолированных и смешан­ных нарушений кислотно-основного состояния.

□ Различные нарушения кислотно-основного состояния можно разделить на простые и смешанные. Простые нару­шения характеризуются первичными или инициирующими расстройствами или дыхательного (газового) компонента (уровень РСО2), или метаболического компонента ([НСО3] плазмы), после чего возникают вторичные изменения дру­гого компонента. Таким образом, первичные расстройства вместе с вторичными физиологическими реакциями состав­ляют простое нарушение КОС. Термином "смешанные на­рушения кислотно-основного состояния" обозначают одно­временное наличие двух или более нарушений кислотно-ос­новного равновесия. Такое сочетание может включать два или больше простых (кардинальных) расстройств кислот­но-основного состояния, два или больше объекта единст­венного простого нарушения, которые имеют различный патогенез или время появления, или комбинацию предыду­щих двух форм. Вторичная или адаптационная реакция на простое нарушение кислотно-основного состояния не мо­жет считаться одним из компонентов смешанного нару­шения.

365Дайте определение понятий ацидемия и ацидоз, а также поня­тий алкалемия и алкалоз и противопоставьте значение каждой пары терминов.

□ Ацидемия означает сниженный уровень рН (или увели­чение [Н⁺]) в крови. Ацидоз — патофизиологический про­цесс, характеризующийся первичным накоплением кислот или первичной потерей щелочей. Ацидоз обычно сочетается с ацидемией, однако этот процесс может сопровождаться нормальным рН крови или даже алкалемией (смешанное нарушение). Алкалемия указывает на повышение рН (или снижение [Н⁺]) в крови. Алкалоз — патофизиологический процесс, характеризующийся или первичной потерей кис­лот, или первичным накоплением щелочей. Алкалоз обычно сопровождается алкалемией, однако он может сочетаться с нормальным рН или даже ацидемией (смешанное наруше­ние).

366 Укажите на примере, как правильно описать нарушение кис­лотно-основного состояния, при котором ненормальное РСО2 представляет собой вторичную реакцию.

□ Рассмотрим следующие данные кислотно-основного со­стояния у больного с холерой: рН 7,15; ([Н⁺] 71 нмоль/л); РСС>2 18 мм рт.ст. и [НСОз-]_р 6 мэкв/л. Правильное заклю­чение: метаболический ацидоз. Альтернативное заключение: метаболический ацидоз с ожидаемой дыхательной реакцией. Неправильное заключение: метаболический ацидоз с дыха­тельным алкалозом, а также метаболический ацидоз с вто­ричным дыхательным алкалозом, потому что дыхательная реакция (т.е. вторичная гипокапния) на метаболический ацидоз не может быть названа первичным нарушением кис­лотно-основного состояния (т.е. дыхательным алкалозом).

367 Какие нарушения кислотно-основного состояния являются дыхательными? Развиваются ли они обычно изолированно от других расстройств кислотно-основного статуса организма?

□ Дыхательными нарушениями кислотно-основного со­стояния являются расстройства, которые инициируются из­менениями напряжения двуокиси углерода в жидкостных средах организма. Однако очень часто нарушения кислот­но-основного состояния метаболической природы добавляются к дыхательному ацидозу или алкалозу, эффективное лечение больного требует своевременного распознавания и j устранения этих смешанных кислотно-основных нарушении.

368Что такое псевдодыхательный алкалоз?

□ Псевдодыхательный алкалоз характеризуется особым типом состояния газов крови, при котором отмечаются ар­териальные гипокапния и алкалемия в сочетании с веноз­ными (и тканевыми) гиперкапнией и ацидемией. Следова­тельно, у больного с повышенными запасами двуокиси уг­лерода в организме анализ газов только артериальной крови приведет к ошибочному диагнозу дыхательного алкалоза, или первичной гипокапнии (таким образом, правильный диагноз — дыхательный ацидоз). Этот тип нарушений кис­лотно-основного состояния часто наблюдается у многих пациентов с тяжелой недостаточностью кровообращения.

369Как развивается псевдодыхательный алкалоз?

□ В основе патогенеза этого нарушения лежит изолиро­ванное тяжелое падение сердечного выброса в сочетании с постоянной продукцией двуокиси углерода. Это приводит к снижению выделения углекислого газа, а также к пропор­циональному увеличению артериовенозного различия по РСС>2 просто из-за более длительного времени прохождения крови через ткани. В этих условиях к единице крови, про­ходящей через системные капилляры, двуокись углерода добавляется в количестве, превосходящем нормальное, что ведет к венозной гиперкапнии. В то же время двуокись углерода усиленно выводится из крови, проходящей через малый круг кровообращения, в результате увеличения от­ношения V/Q, создавая относительную артериальную гипокапнию.

370Какие меры следует принять, чтобы исключить псевдодыха­тельный алкалоз?

□ Чтобы исключить псевдодыхательный алкалоз у боль­ного с недостаточностью кровообращения и артериальной гипокапнией, мониторинг газов крови должен охватывать исследование центральной венозной крови. Кроме того, из­мерение РСО2 в конце выдоха (Р_ЕТСО₂) помогает следую­щим образом распознать, является ли артериальная гипо­капния компонентом псевдодыхательного алкалоза: при псевдодыхательном алкалозе происходит существенное сни­жение РетСО₂, потому что при этом состоянии сокращается выделение двуокиси углерода легкими.

371 Какие нарушения кислотно-основного состояния в клиничес­кой практике чаще всего могут быть связаны с острым и хроническим дыхательным ацидозом?

□ Из смешанных нарушений кислотно-основного состоя­ния в клинической практике чаще всего наблюдается мета­болический ацидоз в сочетании с дыхательным ацидозом, а также расстройства, которые включают метаболический ал­калоз в сочетании с дыхательным ацидозом. Кроме того, хроническая гиперкапния часто осложняется острым дыха­тельным ацидозом (острая гиперкапния).

372 Опишите характеристики смешанных нарушений, включаю­щих дыхательный ацидоз и метаболический ацидоз.

□ Комбинация дыхательного ацидоза и метаболического ацидоза обычно наблюдается у больных с остановкой сер­дечной деятельности и дыхания; при ХОБЛ, осложненной недостаточностью кровообращения или сепсисом; при тя­желом отеке легких; сочетании почечной и дыхательной недостаточности или диареи; или с почечным канальцевым ацидозом, осложненным параличом дыхательных мышц; и у пациентов с отравлением различными ядовитыми вещест­вами и наркотиками. Дополнительное воздействие первич­ной гиперкапнии на кислотно-основное состояние плазмы, с одной стороны, дефицита бикарбоната — с другой вызы­вает глубокую ацидемию, которая требует быстрой терапии. Всякий раз, когда это возможно, лечение должно быть на­правлено на нормализацию обоих компонентов — и дыха­тельного, и метаболического. Если имеются показания, необходимо использовать и искусственную вентиляцию лег­ких, и введение алкалинизирующих растворов.

373 Какое значение имеет сочетание метаболического ацидоза и дыхательного алкалоза как смешанного нарушения кислотно-основного состояния?

□ Первичная гипокапния часто сочетается с другими на­рушениями кислотно-основного состояния. Дыхательный алкалоз вместе с метаболическим ацидозом — одно из наи­более тяжелых и относительно частых нарушений кислот­но-основного состояния у тяжелобольных. У пациентов с сепсисом, особенно вызванным грамотрицательной флорой, может развиться дыхательный алкалоз плюс метаболичес­кий ацидоз, последний является результатом лактатацидоза или почечной недостаточности. Сочетание печеночной и почечной недостаточности представляет собой другую важ­ную клиническую ситуацию, при которой может наблюдать­ся это смешанное нарушение кислотно-основного состоя­ния. У больных с интоксикацией салицилатами, как было уже упомянуто, обычно развиваются метаболический ацидоз ; и дыхательный алкалоз, что отражает воздействие салицилатов и на клеточный метаболизм (разобщение окислительногофосфорилирования), и на дыхание (возбуждение цент­ральных хеморецепторов). У больных, подвергающихся ге­модиализу с использованием "ацетатной ванны" и высоко-эффективных систем, может развиваться первичная гипо­капния из-за быстрой диффузии двуокиси углерода в диа­лизат, а также метаболический ацидоз. Последний обуслов­лен быстрым удалением бикарбоната диализатором, которое может осуществляться с большей скоростью, чем скорость пополнения щелочных запасов организма метаболическим преобразованием циркулирующего ацетата.

374 Каковы главные причины лактатацидоза (молочнокислого ацидоза)? Опишите специфические причины лактатацидоза, который возникает в результате тканевой гипоксии.

□ Наиболее важные причины лактатацидоза включают ги­поксию тканей, нарушения обмена веществ, действие неко­торых фармакологических агентов и токсинов, генетические дефекты. Приводящая к лактатацидозу тканевая гипоксия может быть результатом: 1) увеличенной потребности в кис­лороде, вызванной сепсисом, судорогами и чрезмерной мы­шечной активностью; 2) уменьшения перфузии тканей из-за низкого сердечного выброса или тяжелой недостаточности кровообращения; 3) снижения транспорта кислорода арте­риальной кровью из-за резко выраженной анемии, глубокой гипоксемии или блокады гемоглобина окисью углерода или другими токсинами.

375 Объясните изменения уровня лактата в крови при тяжелой гипоксемии (например, гипоксический лактатацидоз).

□ Если оксигенация тканей становится неадекватной, на­чинается анаэробный метаболизм, и в клетках образуется лактат. Однако предсказать уровень лактата в крови затруд­нительно. В то время как увеличение лактата в крови может быть обусловлено гипоксией тканей, оно может быть также связано со снижением метаболизма лактата в печени, с усилением гликолиза в результате алкалемии, с усиленным сокращением мышц (например, при судорогах или ознобе) или с восстановлением перфузии в ранее гипоперфузированных тканях (явление "вымывания"). Повышение уровня лактата в крови не является ни специфичным, ни чувстви­тельным признаком тканевой гипоксии. Действительно, бы­ло показано, что уровень лактата в крови при гипоксемии редко значительно увеличивается, если отсутствует сопутст­вующее уменьшение печеночного кровотока или тяжелых нарушений функции печени.

376 Дайте характеристику смешанного нарушения, включающего дыхательный ацидоз и метаболический алкалоз.

□ Отклонение рН плазмы в щелочную сторону в проти­воположность ожидаемой ацидемии обычно наблюдается у больных с дыхательным ацидозом из-за нескольких ослож­няющих моментов. У больных с ХОБЛ очень часто разви­ваются гастрит, пептические язвы и желудочно-кишечные кровотечения из-за приема ксантинов и кортикостероидов, а также, возможно, в результате основного заболевания. Таким образом, у них весьма обычен метаболический алка­лоз, возникающий в связи с применением всасывающихся антацидов или рвоты. Длительный прием кортикостерои­дов, воздействуя на почки, также может привести к исто­щению в организме калия и метаболическому алкалозу. Если у больного имеется cor pulmonale, врач часто назначает мочегонные средства для устранения задержки жидкости, а эти препараты вызывают метаболический алкалоз под воз­действием нескольких механизмов. Так как калиевое исто­щение обычно и для пациентов с хроническим дыхательным ацидозом (из-за низкого поступления калия, лечения кортикостероидами и диуретиками), этот электролитный дисбаланс также является существенным звеном в патогенезе метаболического алкалоза. Быстрое снижение РаСО₂ искус­ственной вентиляцией легких или другими методами у боль­ных с длительной гиперкапнией и вторичной гипербикарбонатемией может вызвать преходящую алкалемию. В от­сутствие соответствующего анамнеза простое исследование газов крови иногда приводит к ошибочному диагнозу пер­вичного метаболического алкалоза.

377 Выше мы обсудили алкалемию, которая может возникнуть сразу после снижения РСО₂ у больного с хронической гиперкапнией. Мы также рассматривали гиперкапнический метаболический алкалоз. Существуют ли другие важные причины метаболического алкалоза у пациентов с хроническим дыха­тельным ацидозом?

□ Да. Имеются по крайней мере три основные причины, проанализированные более подробно в другом разделе дан­ной книги, частого развития у этих больных метаболичес­кого алкалоза: во-первых, метаболический алкалоз может вызывать применение кортикостероидов для лечения забо­левания дыхательных путей; во-вторых, при названном состоянии весьма распространены применение антацидов и рвота; в-третьих, задержка жидкости побуждает врача на­значать мочегонные средства.

378Какое значение имеет сочетание метаболического алкалоза и дыхательного алкалоза как смешанного нарушения кислотно-основного состояния?

□ Другое серьезное смешанное нарушение кислотно-ос­новного состояния представляет дыхательный алкалоз, воз­никающий в результате сопутствующего метаболического алкалоза. Сочетание двух первичных алкалемических рас­стройств может привести к чрезвычайно выраженному по­вышению рН крови. Увеличенная возбудимость ЦНС и миокарда при чрезмерной алкалемии — причина плохого прогноза этого состояния. У больных с печеночной недо­статочностью обычно из-за рвоты и (среди других причин) применения мочегонных средств развивается метаболичес­кий алкалоз, который может сочетаться с хроническим ды­хательным алкалозом, характерным для заболеваний пече­ни. У пациентов с первичной гипокапнией другой этиоло­гии, например при беременности, сердечной недостаточ­ности или заболеваниях легких, может возникать это сме­шанное нарушение кислотно-основного состояния, если развивается метаболический алкалоз. Эффективная коррек­ция дыхательного алкалоза у больных, которым проводят искусственную вентиляцию легких, может быть достигнута путем изменения способа или параметров работы респира­тора.

379Дайте характеристику смешанных нарушений кислотно-ос­новного состояния, при которых хроническая гиперкапния осложняется острой гиперкапнией.

□ Эта клиническая картина обычно наблюдается у боль­ных с тяжелой ХОБЛ, у которых развиваются интеркуррентные легочные инфекционные заболевания или сердечная недостаточность, а также у пациентов, которых лечат пре­паратами с седативным эффектом, чрезмерным применени­ем кислорода или и тем, и другим способом. Эти пациенты иногда полностью приспосабливаются к определенному уровню РаСО₂, но РаСО₂ продолжает повышаться из-за снижения альвеолярной вентиляции. Кислотно-основное состояние крови у этих больных занимает промежуточное положение между тем, которое типично для острого дыха­тельного ацидоза, и тем, которое характерно для хроничес­кого. Следует отметить, что кислотно-основное состояние, характерное для больных с хронической гиперкапнией, ос­ложненной острым повышением РаСО2, может наблюдать­ся: 1) у пациентов со стабильным уровнем гиперкапнии, у которых еще не наступила полная компенсаторная метабо­лическая реакция; 2) у больных с хронической гиперкап­нией, у которых на этом фоне развивается небольшой или умеренный метаболический ацидоз; 3) у больных с метабо­лическим алкалозом, сочетающимся с острым дыхательным ацидозом. Терапия хронического дыхательного ацидоза, ос­ложненного острым повышением РаСО2, обсуждается ниже.