Тема № 7. НАРУШЕНИЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ

Цели занятия:

· Изучение механизмов развития основных форм нарушений КОС.

· Приобретение навыков проведения патофизиологического анализа состояний, связанных с нарушениями КОС.

· Приобретение навыков работы в группе

Задачи обучения:

· Изучить этиологию и патогенез ацидозов и алкалозов.

· Научиться различать компенсаторные реакции и явления повреждения при различных формах нарушения КОС.

· Научиться анализировать изменения показателей КОС для диагностики ацидозов и алкалозов.

· Научиться работать в группе (отстаивать свою точку зрения, уважать мнение других)

· Научиться правильно использовать медицинские термины при обсуждении данной темы

Основные вопросы темы:

1. Классификация нарушений КОС по патогенезу и степени компенсации.

2. Газовый ацидоз, причины, механизмы компенсации. Нарушения в организме при декомпенсации.

3. Негазовый ацидоз, причины, механизмы компенсации. Нарушения в организме при декомпенсации.

4. Газовый алкалоз, причины, механизмы компенсации. Нарушения в организме при декомпенсации.

5. Негазовый алкалоз, причины, механизмы компенсации. Нарушения в организме при декомпенсации.

6. Патогенетические принципы устранения расстройств КОС

Методы обучения:

Дискуссия по основным вопросам занятия между учащимися с участием и под контролем преподавателя, демонстрация мультимедийной презентации «Нарушения КОС», работа в малых группах по составлению схем патогенеза, решение задач

Методы контроля:

Устный опрос, проверка схем патогенеза, решения задач, тестирование

ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА

Задание № 1.Работа с обучающей мультимедийной презентацией темы «Нарушения КОС»

Выполнение заданий №№ 2-5 в малых группах

Задание № 2.Составить схему патогенеза газового ацидоза

Задание № 3.Составить схему патогенеза негазового ацидоза

Задание № 4.Составить схему патогенеза газового алкалоза

Задание № 5. Составить схему патогенеза негазового алкалоза

Задание № 6. Решите ситуационные задачи

АЛГОРИТМ решения задач по состоянию КОС организма.

1. Оценивается рН артериальной крови.

2. Анализируется: I. рСО2 артериальной крови; 2. Стандартный гидрокарбонат и сдвиг буферных оснований.

3. Характеризуется реакции ионообмена (по содержанию в крови К+, Na+, CI¯ и др. катионам и анионам).

4. Оцениваются показатели КОС и моча (работа почек), соотносят их с показателями КОС со стороны крови.

5. Анализируются другие биохимические показатели крови и мочи с целью уточнения причин нарушений в организме, сопровождающихся отклонениями в состоянии КОС.

Показатели состояния КОС, электролитного состава и др. биохимические показатели крови и мочи	Норма	Задачи
№1	№2	№3	№4	№5	№6
рН артериальной крови	7,35-7,45	7,27	7,28	7,30	7,29	7,48	7,42
РСО2 (кПА)	4,8-6,2	3,9	4,1	7,5	3,9	3,2	6,8
Гидрокарбонат стандартный (ммоль/л)	21-25	18,0	18,5	26,0	17,0	20,0	28,0
Сдвиг буферных оснований (ммоль/л)	-2,4..+2,3	-5	-5	+1,3	-4	-3	+6
Натрий плазмы крови (ммоль/л)	134-169
Калий плазмы крови (ммоль/л)	3,8-5,2	5,2	5,7	5,3	5,8	4,0	3,8
Хлор плазмы крови (ммоль/л)	95-100
Мочевина крови (ммоль/л)	3,33-8,32	4,6	2,1	5,25	22,4	4,6	6,22
Аммиак плазмы крови (ммоль/л)	7,14-21,42	16,5		14,1	25,5	15,3	16,8
Кетоновые тела (ммоль/л)	до 5,2	7,2	5,6	4,0	5,2	4,2	3,5
Глюкоза крови (ммоль/л)	4,44-6,66	8,8	4,45	4,3	6,1	5,8	5,24
Молочная кислота крови (ммоль/л)	0,33-0,78	0,8	3,0	0,85	0,62	0,42	,34
Билирубин плазмы общий (ммоль/л)	1,7-20,5	1,9	10,0	16,3	1,29	12,7	16,5
Диурез (л/сут)	0,6-1,6	2,6	1,6	1,5	0,3	1,8	1,8
рН мочи	Слабо-кислый	4,6	5,2	5,4	7,4	7,9	8,0
Титрационная кислотность мочи (мл 0,1 М NaOH/сут)	70-100
Аммиак мочи (г/сут)	0,5-1,0	2,4	1,1	1,0	0,03	0,22	0,25
Ацетон мочи	нет	есть	есть	Нет	нет	нет	нет

Задача № 7.

Пациент поступил в клинику с предварительным диагнозом «острый инфаркт миокарда».

pH	7,32
pCO2	38 мм рт.ст.
SB	18 ммоль/л
BB	36 ммоль/л
BE	- 6 ммоль/л
MK крови	26 мг%
ТК	45 ммоль/л

Заключение:

Задача № 8. Пациент в коматозном состоянии.

pH	7,17
pCO2	50 мм рт.ст.
SB	15,5 ммоль/л
BB	38 ммоль/л
BE	- 13 ммоль/л
KТ крови	58 мг%
ТК	70 ммоль/л

Заключение:

Задача №9

Больному был введен внутривенно раствор бикарбоната натрия. Охарактеризуйте нарушение КОС у данного больного. Объясните патогенез изменений.

рН 7,42

рСО₂ 40,5 мм рт. ст.

SB 28,0 ммоль/л

АВ 31,0 ммоль/л

ВЕ +6,5 ммоль/л

Задача № 10.У больного сотрясение головного мозга, сопровождающееся неукротимой рвотой и одышкой. Охарактеризуйте нарушение КОС у данного больного. Объясните патогенез изменений.

рН 7,56

рСО₂ 26 мм рт. ст.

SB 24,0 ммоль/л

АВ 17,0 ммоль/л

ВЕ +4,0 ммоль/л

Задача № 11.

У больного диффузный гломерулонефрит. Охарактеризуйте нарушение КОС у данного больного. Объясните патогенез изменений

рН 7,23

рСО₂ 34 мм рт. ст.

SB 16,0 ммоль/л

АВ 13,0 ммоль/л

ВЕ - 11,0 ммоль/л

ТК мочи: 8 мл щёлочи

Аммиак мочи: 8 ммоль/л

Задача № 12.Охарактеризуйте нарушение КОС у данного больного. Объясните патогенез изменений, укажите возможную причину.

рН 7,42

рСО₂ 30 мм рт. ст.

SB 20,5 ммоль/л

АВ 18,0 ммоль/л

ВЕ -4,0 ммоль/л

Задача № 13.Больному производится операция с применением искусственной вентиляции лёгких.Охарактеризуйте нарушение КОС у данного больного. Объясните патогенез изменений.

рН 7,24

рСО₂ 69 мм рт. ст.

SB 18,5 ммоль/л

АВ 28,0 ммоль/л

ВЕ -8,0 ммоль/л

Задача № 14.

Группа альпинистов, в которую был включен не имевший опыта горного восхождения врач-исследователь, должна была подняться на высоту 6 7000 м. Восхождение шло успешно до высоты 2 8000 м, где новичок почувствовал явную усталость, головокружение, звон в ушах. После часового привала, во время которого врач взял у себя (В) и у своего напарника по связке (А) пробы капиллярной крови, группа вновь вышла на маршрут. На высоте 4 5000 м врач почувствовал явную нехватку воздуха, тяжесть во всем теле, головную боль, нарушение зрения и координации движений, в связи с чем он прекратил дальнейшее восхождение. После забора проб крови эта связка стала спускаться к отметке 3000 м. Результаты анализа крови, сделанные уже в лаборатории, даны ниже:

Показатели	А1	В1	А2	В2
pH	7,43	7,46	7,35	7,32
pCO2
pO2
SB	20,5	20,5	18,5	18,5
BE	+2,5	+1,5	-3,5	-5,5

Вопросы

1. Оцените тип изменений КОС у альпиниста (А) и у врача (В), возникших на разных высотах.

2. Каков механизм сдвигов КОС на первом и втором этапе восхождения у врача-исследователя?

3. Какие дополнительные данные необходимы для определения типа нарушений КОС?

5. Чем объяснить разницу и характер нарушений КОС у двух альпинистов?

ЛИТЕРАТУРА

Основная

1. Патофизиология в схемах и таблицах: Курс лекций: Учебное пособие. Под ред. А.Н.Нурмухамбетова. – Алматы: Кітап, 2004. – С. 60-76.

2. Ә.Нұрмұхамбетулы. Патофизиология. – Алматы; РПО «Кітап», 2007. – С. 215-227.

3. Патологическая физиология: Учебник п/р Н.Н.Зайко и Ю.В.Быця. – 2-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – С. 288-296.

4. Патологическая физиология п/р А.Д.Адо, М.А.Адо, В.И.Пыцкого, Г.В.Порядина, Ю.А.Владимирова. – М.: Триада-Х, 2002. – С. 262-278.

5. Тестовые задания по патологической физиологии / под ред Т.П. Ударцевой и Н.Н.Рыспековой – Алматы.: изд-во «Эффект», КазНМУ, 2007.- С. 205 -214

Дополнительная

6. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: Учебник для вузов. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. - С. 176-187.

7. Патофизиология: Учебник для мед.вузов под/ред В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга.-Томск: Том.ун-та, 2001, С.349-358

8. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: Учебник: в 2 т. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – Т. 1. – С. 405-447.

ВЫПОЛНЕНИЕ ТЕСТОВЫХ ЗАДАНИЙ

1. К почечным механизмам компенсации сдвигов КОС относятся (5)

a) ресинтез гликогена из молочной кислоты (цикл Кори)

b) экскреция кислых и щелочных соединений

c) ацидогенез

d) секреция фосфатов

e) аммониогенез

f) Na⁺ - Н⁺ - обменный механизм

2. К легочным механизмам компенсации сдвигов КОС относятся (2)

a) гипервентиляция при ацидозе

b) гиповентиляция при ацидозе

c) гиповентиляция при алкалозе

d) гипервентиляция при алкалозе

e) ацидогенез

3. Роль печени в компенсации сдвигов КОС (4)

a) синтез белков крови, входящих в белковую буферную систему

b) образование аммиака и синтез мочевины

c) окисление органических кислот

d) превращение молочной кислоты в глюкозу и гликоген (цикл Кори)

e) ацидогенез

4. Роль желудочно-кишечного тракта в компенсации сдвигов КОС (3)

a) повышение секреции соляной кислоты париетальными клетками желудка при ацидозе

b) повышение секреции кишечного сока, содержащего большое количество бикарбонатов при алкалозе

c) увеличение секреции бикарбоната поджелудочной железой при алкалозе

d) повышение секреции соляной кислоты париетальными клетками желудка при алкалозе

e) увеличение секреции бикарбоната поджелудочной железой при ацидозе

5. Компенсированным ацидозам и алкалозам соответствует значение рН артериальной крови (1)

a) 7,35 - 7,45

b) 7,0

c) 7,2 - 7,3

d) 7,45 - 7,50

e) 7,65 - 7,70

6. Показатель рН артериальной крови, равный 7,25 свидетельствует о (1)

a) компенсированном алкалозе

b) некомпенсированном алкалозе

c) компенсированном ацидозе

d) некомпенсированном ацидозе

e) нормальном состоянии КОС

7. Показатель рН артериальной крови, равный 7,49 свидетельствует о (1)

a) компенсированном алкалозе

b) некомпенсированном алкалозе

c) компенсированном ацидозе

d) некомпенсированном ацидозе

e) нормальном состоянии КОС

8. Возникновение дыхательного ацидоза возможно при (4)

a) неисправности наркозо-дыхательной аппаратуры

b) пневмосклерозе

c) снижении возбудимости дыхательного центра

d) хронических обструктивных заболеваниях легких

e) пребывании в условиях высокогорья

9. Гиперкапния при компенсированном газовом ацидозе приводит к (4)

a) спазму артериол

b) повышению АД

c) снижению АД

d) бронходилятации

e) спазму бронхиол и выделению больших количеств вязкой слизи

f) сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина вправо

10. В компенсации газового ацидоза имеют значение (4)

a) гемоглобиновый буфер

b) гипервентиляция легких

c) усиление ацидогенеза в почках

d) усиление аммониогенеза в почках

e) поступление Н⁺ в клетки в обмен на калий и кальций

11. Причинами негазового ацидоза являются (4)

a) избыточное образование органических кислот в организме при нарушении обмена веществ

b) неспособность почек выводить кислые продукты

c) чрезмерное выведение бикарбонатов через почки и желудочно-кишечный тракт

d) накоплением углекислоты вследствие нарушения выведения ее из организма

e) увеличение поступления кислот извне

12. Для метаболического ацидоза характерно (6)

a) гипервентиляция

b) понижение рСО₂ в крови

c) гипокалиемия

d) гиперкалиемия

e) декальцинация костей

f) низкая концентрация бикарбоната в плазме крови

g) повышение титруемой кислотности мочи

13. Газовый алкалоз развивается при (3)

a) угнетении дыхательного центра

b) высотной болезни

c) большой потере желудочного сока

d) повышении возбудимости дыхательного центра

e) хронической недостаточности кровообращения

f) гипервентиляции легких при искусственном дыхании

14. В процессе компенсации газового алкалоза происходит (4)

a) высвобождение Н⁺ белковой буферной системой

b) перемещение Н⁺ из клеток в обмен на ионы калия и кальция

c) уменьшение выведения органических кислот и аммиака почками

d) увеличение выведения бикарбонатов с мочой

e) гипервентиляция легких

15. Для газового алкалоза характерно (4)

a) гипокальциемия

b) повышение нервно-мышечной возбудимости

c) снижение титруемой кислотности мочи

d) сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево

e) повышение артериального давления

16. Причинами негазового алкалоза являются (5)

a) поступление в организм больших количеств бикарбонатов

b) дефицит калия

c) уменьшение выделения бикарбонатов через почки

d) потеря больших количеств соляной кислоты с желудочным соком при неукротимой рвоте

e) продолжительные поносы

f) хлордиарея (потеря хлора и калия)

17. В процессе компенсации негазового алкалоза происходят (5)

a) гиповентиляция легких

b) задержка оснований почками

c) высвобождение Н⁺ белковой буферной системой

d) перемещение Н⁺ из клеток в обмен на ионы калия и кальция

e) уменьшение выведения органических кислот и аммиака почками

f) увеличение выведения бикарбонатов с мочой

18. Для метаболического алкалоза характерно (4)

a) увеличением концентрации бикарбонатов в плазме

b) компенсаторным уменьшением напряжения СО₂ в крови

c) ослаблением аммониогенеза в почках

d) понижением титруемой кислотности мочи

e) повышение нервно-мышечной возбудимости

19. Гипервентиляция легких компенсирует нарушения КОС при (1)

A) метаболическом ацидозе

B) метаболическом алкалозе

C) газовом ацидозе

D) газовом алкалозе

20. Альвеолярная гиповентиляция может привести к развитию (1)

A) смешанному газовому и метаболическому алкалозу

B) смешанному газовому ацидозу и метаболическому алкалозу

C) смешанному газовому и метаболическому ацидозу

D) смешанному газовому алкалозу и метаболическому ацидозу