Переломы проксимального отдела плечевой кости
РИКАРДО Ф. ГАУДИНЕЗ, доктор медицинских наук
(RICARDO F. GAUDINEZ, MD)
ВАСАНТА Л. МЁРСИ, доктор медицинских наук
(VASANTHA L. MURTHY, MD)
СТЕНЛИ ХОППЕНФЕЛЬД, доктор медицинских наук
(STANLEY HOPPENFELD, MD)
Стр. 86
ВВЕДЕНИЕ
Определение
К переломам проксимального конца плечевой кости относят перелом плечевой головки, анатомической шейки и хирургической шейки плеча.
Система классификации Ниира (Neer) характеризует эти переломы как одно-, двух-, трех- или четырехфрагментные переломы на основе смещения и ангуляции фрагментов, таких как головки, диафиза, большого круглого возвышения кости и малого круглого возвышения плечевой кости. При смещении фрагмента на 1 см и более или ангуляции в 45 градусов и более, перелом классифицируется как фрагментарный или перелом со смещением. Если фрагменты не смещены или угловое смещение менее чем на 45 градусов, такой перелом будет считаться однофрагментным. Переломы могут сопровождаться вывихами.
Однофрагментный перелом может быть вколоченным или переломом без смещения. Двухфрагментным переломом может быть перелом круглого возвышения кости со смещением или перелом хирургической шейки со смещением / угловым искривлением. К трехфрагментому перелому относят смещение / угловое искривление головки и диафиза, включая большой или малый бугорок. К четырехфрагментому перелому относят смещение / угловую деформацию всех четырех сегментов: головки, диафиза, большого и малого бугорков.
Переломы большого круглого возвышения кости со смещением более чем на 1 см обычно связаны с разрывами вращающей манжеты плеча (Рисунки 11-1, 11-2, 11-3, 11-4, 11-5, 11-6 и 11-7).
 |
РИСУНОК 11-1 (слева вверху). Вколоченный перелом проксимального отдела плечевой кости, также считается однофрагментным переломом (классификация Neer). Двухфрагментный перелом включает или отрыв фрагментов на 1 см, или под углом 45 градусов.
РИСУНОК 11-2 (посередине сверху). Перелом со смещением большого круглого возвышения кости, также считается двухфрагментным переломом. При таком переломе также может возникнуть повреждение вращающей манжеты плеча.
РИСУНОК 11-3 (справа сверху). Трехфрагментный перелом проксимального отдела плечевой кости: один фрагмент это головка, оторванная от диафиза на хирургической шейке, второй – это диафиз, а третий фрагмент это большое круглое возвышение кости.
РИСУНОК 11-4 (слева). Четырехфрагментный перелом проксимального отдела плечевой кости. Один фрагмент – это диафиз, второй – это головка, а третий и четвертый фрагменты это большой и малый бугорки. Головка лишена кровоснабжения и предрасположена к аваскулярному некрозу.
стр. 87
РИСУНОК 11-5. Двухфрагментный перелом проксимального отдела плечевой кости через хирургическую шейку с явным смещением. Один фрагмент – это головка и анатомическая шейка, второй – это смещенный диафиз плечевой кости.
РИСУНОК 11-7. Трехфрагментный перелом проксимального отдела плечевой кости, с отрывом головки от диафиза и большого круглого возвышения кости от других двух фрагментов.
РИСУНОК 11-6 Тот же двухфрагментный перелом, что и на рис. 11-5, с частичной репозицией диафиза к хирургической шейке.
Механизм травмы
Переломы проксимального отдела плечевой кости возникают при падении на локтевой сустав или на выпрямленную руку, особенно это встречается у пожилых людей, или же при повреждении латеральной поверхности плечевого сустава. В редких случаях перелом / вывих плечевого сустава может возникнуть в результате судорожных припадков.
Цели лечения
Ортопедические цели
Придание правильного положения
Сохранить нормальную связь между плечевой головкой и гленоидом.
Репонировать большое и малое круглое возвышение кости с целью сохранения функционирования вращающей манжеты плеча.
Добиться шеечно-диафизарного угла в 130° – 150° и отклонения кзади до 30°.
Стабильность
Стабильность достигается при помощи внешней иммобилизации при стабильных переломах без смещений, путем внутренней фиксации (открытой или чрескожной) при двух- или трехфрагментных переломах со смещением, или путем эндопротезирования при четырехфрагментных переломах.
Реабилитационные цели
Диапазон движения
Восстановить полный диапазон движений плеча во всех направлениях. Зачастую, на фоне перелома может быть остаточная потеря в диапазоне движений (Таблица 11-1).
Стр. 88
Таблица 11-1. Диапазон движения плеча
| Движение | Нормаль-ное | Функцио- нальноеа |
| Отведение | 180° | 120° |
| Приведение | 45° | 30° |
| Сгибание (поднятие вперед)б | 180° | 120° |
| Разгибание (поднятие назад)в | 60° | 40° |
| Внутреннее вращение (руки по швам) | 100° | 80° |
| Внешнее вращение (руки по швам) | 70° | 30° |
| Внутреннее вращение (руки разведены в стороны) | 80° | 45° |
| Внешнее вращение (руки разведены в стороны) | 90° | 45° |
aОт трети до половины полного диапазона движения считаются функциональными.
бДля достижения максимального сгибания или поднятия вперед, требуются легкое отведение и внешнее вращение.
вДля достижения максимального выпрямления или задней точки требуется небольшое внутреннее вращение.
Мышечная сила
Укрепите силу следующих мышц и попытайтесь восстановить равнодействующую силу с максимальным сопротивлением. Очень часто возникает остаточная потеря силы, особенно дельтовидных мышц, 4/5 (5/5 это полная сила) (см. Глава 4, Лечебная гимнастика и диапазон движений, Таблица 4-1) (Таблица 11-2).
Сгибатели:
Передняя часть дельтовидной мышцы (крепится к бугорку дельтовидной мышцы).
Клювовидно-плечевая мышца (слабый сгибатель руки, крепится к медиальной поверхности плечевой кости).
Двуглавая мышца (берет начало от клювовидного отростка лопатки и проходит через межбугорковую борозду).
Большая грудная мышца (ключичная головка, крепится к латеральной губе межбугорковой борозды).
Отводящие мышцы плеча:
Средняя часть дельтовидной мышцы (крепится к круглому возвышению кости дельтовидной мышцы)
Надостная мышца (крепится к большому круглому возвышению кости плечевой кости – одна из мышц вращательной манжеты плеча)
Приводящие мышцы плеча:
Большая грудная мышца (крепится к латеральной губе межбугорковой борозды).
Широчайшая мышца спины (латиссимус дорси) (крепится к нижней части межбугорковой борозды).
Большая круглая мышца
Внешние вращатели плеча:
Подостная мышца (крепится к большому круглому возвышению кости плечевой кости).
Малая круглая мышца (крепится к большому круглому возвышению кости плечевой кости).
Задняя часть дельтовидной мышцы (крепится к круглому возвышению кости дельтовидной мышцы).
Внутренние вращатели плеча:
Подлопаточная мышца (крепится к малому бугорку плечевой кости).
Большая грудная мышца.
Широчайшая мышца спины.
Большая круглая мышца.
Разгибатели плеча:
Задняя часть дельтовидной мышцы.
Широчайшая мышца спины.
Вращающая манжета плеча:
Надостная мышца.
Подостная мышца.
Малая круглая мышца.
Подлопаточная мышца.
ТАБЛИЦА 11-2. Движение плеча – Основные двигатели
| Движение | Основные двигатели |
| Сгибание | Передняя дельтовидная Клювовидно-плечевая |
| Отведение | Дельтовидная Надостная мышца |
| Приведение | Большая грудная Широчайшая мышца спины |
| Разгибание | Широчайшая мышца спины Большая круглая мышца Задний дельтоид |
| Внутреннее вращение | Подлопаточная мышца Большая грудная мышца Большая круглая мышца Широчайшая мышца спины |
| Внешнее вращение | Подостная мышца Малая круглая мышца |
Функциональные цели
Улучшение и восстановление функции плеча для самообслуживания, одевания и гигиены. Более того, подвижность и сила плеча являются очень важными в большинстве видов спорта.