Особенности реанимации новорожденных.

1. Последовательность действий при реанимационной ситуации:

· отметить время остановки кровообращения (или начала СЛР);

· при возможности вызвать на себя специализированную бригаду;

· насухо вытереть новорожденного;

· осмотреть и оценить состояние (цвет слизистых, оценка дыхания, частоту сердечных сокращений);

· очистить ротовую полость;

· начать реанимационные мероприятия.

2. Осмотр и оценка состояния новорожденного.

Шкала Апгар не используется для принятия решения о необходимости проведения реанимации, она предназначена для оценки состояния новорожденного не нуждающегося в реанимационной помощи.

Решение о начале проведения реанимационных мероприятий принимается на основании 3 критериев.

1. Цвет кожи – цианоз слизистых достоверно указывает на наличие гипоксемии.

2. Оценка спонтанной дыхательной активности – производится с помощью визуальной экскурсии грудной клетки и аускультации с целью установления дыхательных шумов. Оценка только экскурсий грудной клетки недостаточно, так как возможна обструкция дыхательных путей и в этом случае дыхание будет неэффективным, несмотря на сохраняющуюся экскурсию грудной клетки. В норме новорожденный всегда отвечает на тактильную стимуляцию, поэтому при установлении факта наличия недостаточной респираторной активности, первое действие – тактильная стимуляция (похлопывание по подошвам стоп или потирание по спине). Данные действия выполняются не более 2 раз, если нет ответа – выполнять ИВЛ мешком Амбу. Для выполнения вентиляции мешком Амбу новорожденному с апноэ, неадекватным дыханием, или при наличии центрального цианоза используется 100% кислород. При адекватном дыхании и частоте сердечных сокращений (далее-ЧСС) более 100 в минуту используется оксигенотерапия не более 5 л/мин через лицевую маску на короткий промежуток времени до восстановления тактильной чувствительности. Как только новорожденный становится розовым, осуществляется пошаговый «уход» от концентрации кислорода.

3. ЧСС и ритм оцениваются аускультативно. При отсутствии сердечных тонов – проводить вентиляцию мешком Амбу в течение нескольких секунд с последующей повторной оценкой. ЧСС менее 100 ударов – показание для проведения вентиляции мешком Амбу.

Последовательность реанимационных мероприятий:

1. восстановление проходимости дыхательных путей:

• открыть рот, слегка разогнув голову, и выполнить аспирацию из ротоглотки и носа (аспирация должна проводиться за короткий промежуток времени);
• если при аспирации получен меконий – интубация трахеи (таблица 1) и аспирация из трахеобронхиального дерева (в условиях реанимационной бригады) через интубационную трубку (продолжительность манипуляции не более 20 сек);

Таблица 1

Выбор и глубина постановки интубационной трубки в зависимости от гестационного возраста

Гестационный возраст (недель)	Размер интубационной трубки (мм)	Глубина постановки от верхней губы (см)
менее 28	2,5	6 – 7
28 – 34	3,0	7 – 8
34 – 38	3,5	8 – 9
более 38	3,5 – 4,0	9 - 10

• другие показания для интубации: недоношенность, неэффективно проводимая масочная вентиляция, длительно проводимая реанимация;
• критерии адекватной проходимости дыхательных путей:частота дыхания (40-60 в минуту);
• видимая экскурсия грудной клетки (проведение дыхательных шумов по легочным полям);
• цвет слизистых (исчезновение цианоза);

2. респираторная поддержка мешком Амбу:

показания: ЧСС менее 100 ударов, отсутствие спонтанной дыхательной активности, цианоз слизистых;

2.3.2.2. методика:

5 – 10 медленных вдохов с достаточно высоким давлением на вдохе;

подбор давления осуществляется на основании субъективной оценки экскурсии грудной клетки;

при отсутствии эффекта – частоту дыхания мешком увеличивают до 40 – 60 в минуту;

при ЧСС более 100 и наличии цианоза – оксигенотерапия;

2.3.2.3. критерии эффективности: видимая экскурсия грудной клетки, отсутствие центрального цианоза, наличие дыхательных шумов при аускультации, увеличение ЧСС более 100 ударов в минуту;

2.3.3. обеспечение эффективного кровообращения:

2.3.3.1. после вентиляции в течение первых 15-30 сек проводить контроль ЧСС и подсчет в течение 6 сек:

ЧСС более 100 ударов в мин – состояние нормальное;

ЧСС менее 100 ударов в мин – провести вентиляцию в течение 15 – 30 сек;

2.3.3.2. показания к ЗМС: ЧСС менее 80 ударов в мин после 30 сек вентиляции;

2.3.3.3. методика:

закрытый массаж сердца осуществлять выполнением компрессий грудной клетки на линии соответствующей границе средней нижней трети грудины на глубину 1-2 см (прекардиальный удар не проводится);

в одну минуту осуществлять 90 компрессий и 30 «вдохов» (соотношение компрессии/«вдохи» составляет 3:1), прекращение компрессии при ЧСС более 80 ударов в минуту;

оценка ЧСС после 30 сек реанимации;

2.3.3.4. критерии эффективности: пульсация на плечевой артерии, улучшение окраски кожных покровов;

2.3.4. критерии улучшения состояния новорожденного:

увеличение ЧСС;

спонтанное дыхание;

улучшение окраски кожи;

2.3.5. при отсутствии эффекта – интубация трахеи, вентиляция мешком Амбу и медикаментозная реанимация;

2.3.6. медикаментозная реанимация:

2.3.6.1. показания: ЧСС менее 80 ударов в минуту, несмотря на проводимые в течение 30 сек вентиляцию и непрямой массаж сердца;

2.3.6.2. пути введения: пупочная вена, периферические вены, эндотрахеально через интубационную трубку;

2.3.6.3. последовательность введения:

ввести 0,18% раствор эпинефрина в/в или эндотрахеально из расчета 0,1-0,3 мл/кг (при разведении 1:10000);

ввести в/в капельно 0,9% раствор хлорида натрия из расчета 10-15 мл/кг в течение 10-15 мин;

ввести 10% раствор глюкозы в/в из расчета 5 мл/кг при наличии гипогликемии;

ввести 0,1% раствор атропина сульфата из расчета 0,02 мг/кг (0,02 мл/кг), эту дозу можно повторить через 5 мин, но не более 4 раз на всю СЛР (доза 0,1% атропина не должна превышать 1 мг на всю СЛР);

ввести бикарбонат натрия из расчета 1 ммоль/кг при длительной остановки сердца (1 мл/кг 8,4% раствора бикарбоната натрия или 2 мл/кг 4% раствора) в/в медленно в течение 2 мин и обязательно при адекватной ИВЛ.

ГЛАВА 2