Потребность в жидкости у новорожденных в условиях реанимации в мл/кг/сут
| День жизни | Михельсон В.А. | Цыбулькин Э.К. |
| 0-20 | 0-30 | |
| 34-40 | 25-30 | |
| 40-60 | 40-45 | |
| 60-80 | 55-65 | |
| 90-110 | 90-95 | |
| 115-125 | 115-120 | |
| 130-140 |
При проведении ИТ следует учитывать неощутимые потери воды при испарении во время дыхания и с поверхности кожи. При массе тела ребенка более 1500 кг неощутимые потери воды составляют 40-50 мл/кг/сут. Потери жидкости увеличиваются при использовании открытых реанимационных систем и лучистого тепла (на 20-50% больше по сравнению с содержанием ребенка в кювезе), при фототерапии (на 10-20%), повышении температуры окружающей среды (уровень потерь прямо пропорционален), при плача, чрезмерной двигательной активности (до 70%). Такие потери жидкости можно уменьшить при увлажнении и согревании кислородно-воздушной смеси. Для этой цели можно использовать шапочку на голову ребенка, различные экраны из фольги или пластика для снижения потери тепла и испарения воды, при этом неощутимые потери воды уменьшаются на 10-30%. Патологические потери должны восполняться «капля за каплю». При парезе кишечника I степени коррекция составляет 10 мл/кг/сут, при парезе II степени – 20-30 мл/кг/сут, при парезе III степени – 40 мл/кг/сут. Потери с перспирацией: при содержании больного в открытой системе – 4 мл/кг/час; при работе лампы фототерапии – 3 мл/кг/час; при одышке – 1 мл/кг/ч на каждые 10 дыханий сверх 45 в мин. Для детей с массой при рождении менее 1500 г – дополнительно 0,5 мл/кг/час.
Необходимо избегать перегрузки водой новорожденного ребенка, особенно, недоношенного, так как это может привести к отекам, развитию язвенно-некротического энтероколита, открытию артериального протока, гиперволемии.
Кроме обеспечения достаточного объема жидкости новорожденному ребенку также необходима дотация электролитов и минеральных элементов. Содержание некоторых минеральных элементов в сыворотке, плазме крови и эритроцитах представлено в таблице 19. Электролиты жидкости определяют ее осмотическую концентрацию, которая у доношенных новорожденных находится в пределах 300 мосм/л, у недоношенных – 252-354 мосм/л.
Таблица 19
Содержание минеральных элементов в сыворотке (С), плазме крови (П) и эритроцитах (Э) у детей (сводные данные)
| Компонент | Доношенные новорожденные | Недоношенные новорожденные | 1 мес – 1 год и старше |
| Натрий (С), ммоль/л | 135-155 | 140,5-154,7 | 133-142 |
| Натрий (Э), ммоль/л | 24-27,2 | 25,5-26,2 | 13,5-22 |
| Калий (С), ммоль/л | 4,66-6,66 | 3,4-6,5 | 4,15-5,76 |
| Калий (Э), ммоль/л | 70-102 | 70,9-102 | 78-96 |
| Хлор (С), ммоль/л | 96-107 | 94,6-107,3 | 96-107 |
| Кальций общий (С), ммоль/л | 2,25-2,45 | 1,75-2,45 | 2,5-2,87 |
| Кальций ионизированный (С), ммоль/л | 1,1-1,35 | 1,1-1,35 | 1,1-1,35 |
| Магний (С), ммоль/л | 0,66-0,95 | 0,89-0,96 | 0,78-0,99 |
| Фосфор неорганический (С), ммоль/л | 1,8-2,5 | 1,78 | 1,29-2,26 |
| Медь (С), мкмоль/л | 1,9-10,5 | - | 4,2-24 |
| Цинк (П), мкмоль/л | 11,3-22,3 | - | 9,9-19,6 |
Потребность в Na+ у новорожденных составляет 2-3 ммоль/кг, которая обеспечивается молоком матери. У глубоко незрелых детей суточная потребность в Na+ достигает 4-6 ммоль/кг/сут. У недоношенных новорожденных уровень Na+ в первые дни повышается, однако на 2-6-й неделе снижается, поскольку у них ограничена способность задерживать Na+. Суточная потребность в К+ у новорожденных составляет 1,5-3 ммоль/кг/сут. В грудном молоке К+содержится 13 ммоль/л. У здоровых недоношенных новорожденных содержание К+ в сыворотке крови колеблется от 3,4±0,7 до 6,5±0,09 ммоль/л, у доношенных — 5,4±1,3 ммоль/л. В таблице 20 представлена ФП в ионах Na+ и K+у недоношенных новорожденных детей.
Таблица 20
Физиологическая потребность в ионах Na+ и K+ (ммоль/кг/сут) у недоношенных новорожденных детей
| День жизни | Потребности | в ионах | |||
| натрия | калия | ||||
| масса тела < 1 кг | масса тела до 1,5 кг | масса тела до 2,5 кг | масса тела > 2,5 кг | при любой массе тела | |
| 0-2 | |||||
| 2-3 | |||||
| 2-3 | |||||
| 5-13 | 2-3 | ||||
| 14-20 | 2-3 | ||||
| 21-27 | 2-3 | ||||
| >28 | 2-3 |
Дотация Na+ может потребоваться уже в первые сутки жизни. Особенно это важно для новорожденных с ЭНМТ на фоне адекватного диуреза (1 мл/кг/час), поскольку у данной категории пациентов потери Na+ с мочой часто превышают его поступление. В то же время следует помнить, что как гипонатриемия, так и гипернатриемия могут вызвать необратимое повреждение головного мозга. Дотация К+, как правило, начинается с 3-х суток жизни, однако при адекватном диурезе его введение может быть начато раньше.
У детей, родившихся в асфиксии, отмечается повышение секреции аргинин-вазопрессина, что может приводить к развитию отека головного мозга, поэтому ИТ в первые 24-72 часа у таких детей не должна превышать 60 мл/кг/час вплоть до исчезновения признаков отека головного мозга и судорожной готовности.
Что касается детей с ВПР, требующих хирургической коррекции, то объем ИТ у них может значительно превышать показатели ФП, поэтому необходима коррекция ИТ с учетом патологических потерь и секвестрации жидкости в третьем пространстве.
Основные принципы проведения ИТ у новорожденных, соблюдение которых позволит сделать ее безопасной и полезной для больного:
1. При проведении ИТ используйте только микроструйное введение трансфузионных сред. Для этих целей целесообразно применять перфузоры и инфузоматы.
2. Избегайте болюсного введения препаратов. Это особенно важно у недоношенных новорожденных и детей с ЭНМТ, поскольку болюсное введение препаратов часто сопровождается повышением АД, которое, в свою очередь, приводит к повышению церебрального перфузионного давления и ВЖК.
3. Не используйте для ИТ гиперосмолярные растворы (10% раствор NaCl, 4% раствор гидрокарбоната Na), поскольку их применение также часто приводит к развитию ВЖК.
4. Проводите тщательный мониторинг показателей гемодинамики и диуреза. С 0 до 3 суток жизни минимальный адекватный диурез – 0,25-0,5 мл/кг/час; с 4 до 10 суток – 0,9-1,5 мл/кг/час. Темп диуреза более 2 мл/кг/час всегда говорит об избыточной водной нагрузке.
Частота забора крови на лабораторные анализы зависит как от тяжести состояния новорожденного, так и от его гестационного возраста (табл. 21). Необходимо использовать микрометоды для предотвращения избыточной кровопотери.
Таблица 21