Оказания скорой медицинской помощи детскому населению

Приложение

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

. . 2007 №

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ

Оказания скорой медицинской помощи детскому населению

ГЛАВА 1

ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ

Основные признаки клинической смерти:

· отсутствие дыхания, сердцебиения и сознания;

· исчезновение пульса на крупных артериях (сонные, бедренные);

· бледный или сероземлистый цвет кожи;

· зрачки широкие, без реакции их на свет.

Неотложные мероприятия.

Оживление ребенка с признаками остановки кровообращения и дыхания надо начинать немедленно, с первых секунд констатации этого состояния.

Два обязательных действия до начала сердечно-легочной реанимации (далее-СЛР):

  • отметить время остановки кровообращения (или начала СЛР);
  • при возможности вызвать на себя специализированную бригаду.

Последовательность реанимационных мероприятий:

1. восстановление проходимости дыхательных путей:

2. уложить больного на спину на твердую поверхность (стол, асфальт, пол);

3. очистить механически ротовую полость и глотку от слизи и рвотных масс;

4. слегка запрокинуть голову, выпрямляя дыхательные пути (противопоказано при подозрении на травму шейного отдела), под шею кладут мягкий валик, сделанный из полотенца или простыни;

5. выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх, что предупреждает прилегание языка к задней стенке глотки и облегчает доступ воздуха.

Восстановление дыхания:

начать искусственную вентиляцию легких (далее-ИВЛ) мешком «Амбу» (при отсутствии - экспираторными методами «изо рта в рот» - у детей старше 1 года, «изо рта в рот и нос» - у детей до 1 года), частота дыхательных циклов зависит от возраста пациента:

· у новорожденных – 40 в 1 мин,

· у детей первых лет жизни – 20 в 1 мин,

· у подростков – 15 в 1 мин.

Восстановление кровообращения – закрытый массаж сердца (далее – ЗМС):

1. точка приложения силы при компрессии:

у детей до 1 года располагается на ширину одного пальца ниже сосковой линии;

у детей 1-7 лет - нижняя часть грудины;

у детей старше 10 лет - нижняя часть грудины.

2. глубина вдавления грудной клетки:

до 1 года - 1,5 - 2,5 см;

1 -7 лет - 2,5 - 3,5 см;

старше 10 лет - 4 -5 см.

3. у новорожденных и детей первого года жизни ЗМС производят 2 пальцами, от 1 года до 8 лет – ладонью одной руки, старше 8 лет – кистями обеих рук.

4. частота компрессий в 1 минуту:

до 1 года - 100 – 120;

1-8 лет - 80 – 100;

старше 8 лет – 80.

5. соотношение между ИВЛ и ЗМС:

1 реаниматор 2 : 15 (2 вдоха – 15 компрессий);

у грудных детей соотношение 1 : 5 даже при работе 1 врача;

при работе 2 и более реаниматоров соотношение ИВЛ и ЗМС 1 : 5.

Состояние ребенка повторно оценивается через 1 минуту после начала реанимации и затем каждые 2-3 мин.

Критерии эффективности ИВЛ и ЗМС:

· наличие пульсовой волны на сонных артериях в такт компрессии грудины;

· уменьшение степени цианоза кожи и слизистых;

· сужение зрачков и появление реакции на свет.

Дальнейшие мероприятия по поддержанию жизни:

1. если сердцебиение не восстанавливается, не прекращая проведения ИВЛ и ЗМС, обеспечить доступ к периферической вене и ввести в/в:

0,18% раствор эпинефрина из расчета 0,01 мл/кг, разводят 1 мл 0,18% эпинефрина на 9 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят 0,1 мл/кг 0,018% разведенного эпинефрина, по показаниям эту дозу можно повторять через 3-5 мин в течение СЛР;

0,1% раствор атропина сульфата из расчета 0,02 мг/кг (0,02 мл/кг), эту дозу можно повторить через 5 мин, но не более 4 раз на всю СЛР (доза 0,1% атропина не должна превышать 1 мг на всю СЛР);

по показаниям (продолжительность СЛР более 8-10 мин) раствор бикарбоната натрия из расчета 1 ммоль/кг (1 мл/кг 8,4% раствора бикарбоната натрия или 2 мл/кг 4% раствора) в/в медленно в течение 2 мин и обязательно при адекватной ИВЛ;

для введения эпинефрина и натрия бикарбоната необходимо использовать разные венозные доступы;

2% раствор лидокаина из расчета 1 мг/кг (у новорожденных 0,5 мг/кг) при фибрилляции сердца;

2. инфузионная терапия:

ввести 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 10-15 мл/кг (введение растворов глюкозы при СЛР противопоказано);

пути введения лекарственных средств при СЛР: в/в, эндотрахеальный.

1.4. электроимпульсная терапия (далее-ЭИТ), показания к применению:

фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия;

ЭИТ у детей проводят сериями из 3 разрядов: 2 Дж/кг – 4 Дж/кг – 4 Дж/кг.

Показания к прекращению СЛР:

отсутствие положительного эффекта от проводимых в полном объеме реанимационных мероприятий в течение 30 мин в условиях нормотермии.

ГЛАВА 2

Кардиогенный шок.

Клинический синдром, характеризующийся прогрессивным снижением сердечного выброса, генерализованным нарушением кровообращения, микроциркуляции, гемостаза, угнетением жизненно важных функций организма.

Неотложная помощь при кардиогенном шоке:

обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных путей;

оксигенотерапия;

по показаниям перевод больного на ИВЛ;

ввести при падении артериального давления в/в капельно допамин 5-8 мкг/кг в мин или добутамин 5 мкг/кг в мин в 0,9% растворе хлорида натрия;

ввести в/в преднизолон из расчета 3-5 мг/кг;

ввести при наличии болевого синдрома 0,005% раствор фентанила в дозе 0,01 мг/кг или 1% раствор тримеперидина в дозе 0,1 мл/год жизни в/м (детям первых двух лет жизни – 50% раствор метамизола в дозе 0,1-0,2 мл/год в/в (или в/м) или трамадол 1-2 мг/кг в/м);

ввести при наличии психомоторного возбуждения 0,5% раствор диазепама из расчета 0,1-0,3 мг/кг в/в.

5. Нарушение сердечного ритма.

Все аритмии, приводящие к синдрому малого сердечного выброса и требующие экстренного вмешательства, делят на 3 группы:

желудочковые (трепетание и фибрилляция желудочков, желудочковая пароксизмальная тахикардия) аритмии;

брадикардии и брадиаритмии;

тахикардии и тахиаритмии.

Наличие аритмии является абсолютным показанием для ЭКГ мониторинга, так как её терапия зависит от характера нарушений ритма. В тех случаях, когда аритмия не сопровождается нарушениями гемодинамики, к экстренному вмешательству прибегать не рекомендуется.

На догоспитальном этапе экстренная терапия аритмий необходима в тех случаях, когда они ведут к синдрому малого сердечного выброса и выраженной артериальной гипотензии. Шок и отек легких, вызванные тахиаритмиями, являются жизненными показаниями к ЭИТ. Сердечные аритмии у детей могут осложнять некардиогенное заболевание и трудно распознаются на догоспитальном этапе.

Тахиаритмии.

5.1.1. Пароксизмальная тахикардия.

Пароксизмальная тахикардия – приступ внезапного учащения сердечного ритма более 200 ударов в мин у детей до 1 года, более 160 ударов в минуту у дошкольников и более 140 ударов в минуту у школьников, длящийся от нескольких минут до нескольких часов, с внезапным восстановлением ЧСС, имеющий специфические ЭКГ-проявления.

Основные причины приступа пароксизмальной тахикардии:

нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма;

органические поражения сердца;

дизэлектрические нарушения;

психоэмоциональное и физическое напряжение.

Две основные формы:

наджелудочковая пароксизмальная тахикардия;

желудочковая пароксизмальная тахикардия.

Неотложная помощь при приступе наджелудочковой тахикардии.

Начать с рефлекторного воздействия на блуждающий нерв (если ребенок старше 7 лет и приступ начался не более 2 часов):

массаж каротидных синусов поочередный по 10-15 сек, начиная с левого, как самого богатого окончаниями блуждающего нерва;

прием Вальсальвы – натуживание на максимальном вдохе при задержке дыхания в течение 30 сек;

механическое раздражение глотки – провокация рвотного рефлекса.

Пробу Ашнера (давление на глазные яблоки) применять не рекомендуется из-за методических разноречий и опасности отслойки сетчатки.

Одновременно с рефлекторными пробами дать внутрь:

седативные препараты (настойку валерианы или пустырника в дозе 1 – 2 кап/год жизни).

При отсутствии эффекта - верапамил 0,25% раствор в/в из расчета 0,1 мг/кг массы или в возрастных дозировках: до 1 месяца 0,2-0,3 мл, до 1 года 0,3-0,4 мл, 1-5 лет 0,4-0,5 мл, 5-10 лет 1-1,5 мл, старше 10 лет 1,5-2 мл в/в на 0,9% растворе натрия хлорида (назначая верапамил, важно исключить желудочковую тахикардию из-за возможности её трансформации в фибрилляцию желудочков).

При отсутствии эффекта - верапамил 0,25% раствор повторить в той же дозировке через 15-20 мин.

При отсутствии эффекта через 15-20 мин ввести:

10 % раствор прокаинамида в/в в дозе 0,15-0,2 мл/кг совместно с 1% раствором фенилэфрина в дозе 0,1 мл/год жизни в/м (не более 1 мл) или при развивающейся сердечной недостаточности 0,025% раствор строфантина из расчета 0,03 мл/кг детям до 3 лет и в дозе 0,02-0,01 мл/кг детям старше 3 лет (не более 1 мл) в/в и 1% раствор фуросемида из расчета 1-2 мг/кг в/м или в/в;

глюкокортикоиды – преднизолон из расчета 1-3 мг/кг массы тела.

При отсутствии эффекта и нарастании симптомов сердечной недостаточности провести ЭИТ: начальная доза энергии у детей 2 Дж/кг, увеличивая до 4 Дж/кг.

5.1.2. Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия – угрожающее жизни состояние и требующее экстренной терапии.

Неотложная помощь.

При нестабильной гемодинамике показана кардиоверсия.

При стабильной гемодинамике ввести:

2% раствор лидокаина из расчета 0,5-1 мг/кг в/в медленно на 0,9% растворе натрия хлорида.

При отсутствии эффекта через 10-15 мин введение препарата повторить в той же дозе.

При отсутствии эффекта и затянувшейся желудочковой тахикардии ввести в/в медленно прокаинамид 10% раствор в дозе 0,2 мл/кг совместно с 1% раствором фенилэфрина в/м в дозе 0,1 мл/год, но не более 1мл.

Противопоказаны сердечные гликозиды.

Показания к проведению ЭИТ:

неэффективность терапии антиаритмическими препаратами;

прогрессирующая в результате тахиаритмии сердечная недостаточность.

Госпитализация детей с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией в соматическое отделение, при присоединении сердечной недостаточности – в отделение реанимации. Дети с желудочковой тахикардией срочно госпитализируются в реанимационное отделение.

5.1.3.. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусового ритма:

ввести в/в 0,025 % раствор строфантина из расчета 0,03мл/кг массы тела для детей раннего возраста, 0,02-0,01 мл/кг – для более старшего возраста (всего не более 1 мл) или 0,25% раствор верапамила в/в из расчета 0,1 мг/кг массы или в возрастных дозировках: до 1 месяца 0,2 – 0,3 мл, до 1 года 0,3-0,4 мл, 1-5 лет 0,4-0,5 мл, 5-10 лет 1-1,5 мл, старше 10 лет 1,5-2 мл в/в на 0,9% растворе натрия хлорида;

госпитализация в стационар.

5.1.4. При пароксизме трепетания предсердий:

ЭИТ;

при невозможности ЭИТ — ввести в/в 0,025 % раствор строфантина из расчета 0,03 мл/кг массы тела для детей раннего возраста, 0,02-0,01 мл/кг – для более старшего возраста (всего не более 1 мл) или 0,25% раствор верапамила в/в из расчета 0,1 мг/кг массы или в возрастных дозировках: до 1 месяца 0,2-0,3 мл, до 1 года 0,3-0,4 мл, 1-5 лет 0,4-0,5 мл, 5-10 лет 1-1,5 мл, старше 10 лет 1,5-2 мл в/в на 0,9% растворе натрия хлорида;

госпитализация в стационар.

5.1.5. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома WPW:

ввести 10% раствор прокаинамида в/в в дозе 0,15-0,2 мл/кг совместно с 1% раствором фенилэфрина в дозе 0,1 мл/год жизни в/м, но не более 1 мл;

ЭИТ по показаниям;

госпитализация в стационар.

Сердечные гликозиды, блокаторы b-адренорецепторов, антагонисты кальция в этом случае не применяются.

5.1.6. При тахиаритмии на фоне синдрома слабости синусового узла для снижения частоты сокращения желудочков:

ввести в/в медленно 0,025% раствор строфантина из расчета 0,03 мл/кг массы тела для детей раннего возраста, 0,02-0,01 мл/кг – для более старшего возраста (всего не более 1 мл);

госпитализация в стационар.

5.1.7. Техника проведения ЭИТ:

оксигенотерапия;

провести премедикацию: ввести 0,005% раствор фентанила 1мл или 1% раствор тримеперидина 1мл, или 50% раствор метамизола 1-4 мл (в зависимости от возраста) в/в.

ввести диазепам 5 мг в/в и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания;

контроль сердечного ритма;

ЭИТ: начальная доза энергии у детей 2 Дж/кг, увеличивая до 4 Дж/кг.

При проведении ЭИТ:

использовать хорошо смоченные прокладки или гель;

электроды должны соответствовать возрасту ребенка;

в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке;

наносить разряд в момент выдоха, соблюдая правила техники безопасности;

при отсутствии эффекта повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;

при отсутствии эффекта повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;

при отсутствии эффекта ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.

ЭИТ при частоте сокращений желудочков менее 150 ударов в мин не проводится.

5.2. Брадиаритмии.

Диагностика выраженной брадикардии - 49 и менее ударов в 1 мин.

Дифференциальная диагностика - по ЭКГ.

Интенсивная терапия необходима при синдроме Морганьи—Адамса—Стокса (далее-МАС), шоке, отеке легких, артериальной гипотензии, ангинозной боли, нарастании эктопической желудочковой активности.

5.2.1. Неотложная помощь при синдроме МАС или асистолии — проводить СЛР согласно главе 1.

5.2.2. Неотложная помощь при брадикардии, вызвавшей сердечную недостаточность, артериальную гипотензию, неврологическую симптоматику, ангинозную боль или с уменьшением частоты сокращения желудочков либо увеличением эктопической желудочковой активности:

уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями;

ввести 0,1% раствор атропина через 3-5 мин по 1 мг в/в (до ликвидации брадиаритмии или общей дозы 0,04 мг/кг) - только детям после 6 лет жизни;

при возможности немедленная чрескожная электрокардиостимуляция (далее-ЭКС);

оксигенотерапия;

при отсутствии эффекта – в/в капельное введение 100 мг допамина в 250 мл 5% раствора глюкозы, или 1 мл 0,18 % раствора эпинефрина, постепенно увеличивая скорость до оптимальной частоты сокращения желудочков.

Контролировать ЭКГ при рецидивировании брадиаритмии.

Госпитализировать после стабилизации состояния.

Осложнения:

асистолия желудочков;

фибрилляция желудочков;

отек легких;

перфорация правого желудочка при ЭКС.

6. Гипертонический криз.

Гипертонический криз – внезапное повышение АД (систолического и/или диастолического) выше 95-99 перцентиля для конкретного возраста ребенка, сопровождающееся клиническими симптомами нарушения функции жизненно важных органов и/или нейровегетативных реакций, требующее немедленного его снижения (необязательно до нормальных значений).

Немедленной коррекции АД у детей требуют следующие состояния:

значительное повышение АД – выше 99 перцентиля;

появление угрожающих жизни симптомов и состояний:

гипертоническая энцефалопатия, отек мозга;

геморрагический или ишемический инсульт;

субарахноидальное кровоизлияние;

левожелудочковая недостаточность;

отек легких;

инфаркт миокарда;

острая почечная недостаточность.

Не рекомендуется быстро снижать АД, если есть указание на стойкую артериальную гипертензию в анамнезе. Безопасным считается снижение АД на 30% от исходного.

Неотложная помощь.

Уложить больного с приподнятым головным концом и обеспечить

проходимость верхних дыхательных путей.

Оксигенотерапия.

Дать сублингвально или внутрь нифедипин в дозе 0,25-0,5 мг/кг или каптоприл в дозе 0,1-0,2 мг/кг, или ввести 0,01% раствор клонидина в дозе 0,3-0,5-1 мл в зависимости от возраста в/м (или в/в) на 0,9% растворе натрия хлорида медленно в течение 5-7 мин. под контролем АД.

При возбуждении и выраженной нейровегетативной симптоматике ввести 0,5% раствор диазепама в дозе 0,1 мл/кг в/м.

При симптомах внутричерепной гипертензии (головная боль, рвота) ввести 1% раствор фуросемида в дозе 0,1-0,2 мл/кг (1-3 мг/кг) в/м или в/в.

В качестве вспомогательного средства по показаниям ввести 1% раствор бендазола из расчета 0,1-0,2 мл/год жизни в/м или в/в.

Ввести по показаниям (развитие ОСН) 2,5% раствор гексаметония из расчета детям 1-3 лет в дозе 1-3 мг/кг, старше 3 лет 0,5-1 мг/кг (применяется по показаниям и однократно, допустимо снижение АД не более чем на 40% от исходного уровня);

Госпитализация в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии после оказания неотложной помощи.

ГЛАВА 3

Повреждения груди.

9.1. Закрытые повреждения груди.

Неотложная помощь:

ввести анальгетики: метамизол 50% раствор в дозе 0,1-0,2 мл/год жизни в/в или 1% раствора тримеперидина (0,1 мл/год жизни) п/к (или в/в), или кеторолак (с 6 лет) 10-30 мг в/в (или в/м);

грудную клетку не бинтовать, при больших (больше 2 ребер) окончатых переломах – «западение» грудной клетки должно быть выполнено мягким ватно-марлевым пелотом, фиксированным к коже несколькими лейкопластырными полосами;

при внутреннем напряженном пневмотораксе - плевральная пункция во втором межреберье по среднеключичной линии на стороне повреждения (игла вводится по верхнему краю нижележащего ребра);

инфузионная терапия (при нарушении системной гемодинамики вследствие шока, кровопотери) согласно пункту 14 главы 3;

транспортировка в стационар в полусидящем положении.

9.2. Открытые повреждения груди.

Неотложная помощь:

ввести анальгетики: метамизол 50% раствор в дозе 0,1-0,2 мл/год жизни в/в или 1% раствора тримеперидина (0,1 мл/год жизни) п/к (или в/в), или кеторолак (с 6 лет) 10-30 мг в/в (или в/м);

ингаляция кислорода 5-8 л/мин;

при открытых проникающих повреждениях накладывается окклюзионная повязка (полиэтилен, клеенка, прорезиненная ткань укладывается непосредственно на кожу таким образом, чтобы рана была в центре, а края герметика выходили за ее пределы не менее чем на 5 см);

фиксацию первого слоя повязки лучше производить полосами лейкопластыря, наложенными вначале крест-накрест, а затем в виде черепицы; за раненым требуется постоянное наблюдение, так как всегда есть риск возможного появления клапанного (напряженного) пневмоторакса;

если после наложения окклюзионной повязки состояние больного прогрессивно ухудшается (усиление одышки, укорочение с каждым дыхательным движением фазы вдоха; увеличение цианоза), то проводится дренирование или пункция плевральной полости на стороне повреждения во II межреберье по средне-ключичной линии (в случае небольшого раневого отверстия повязку можно либо снять, либо попытаться переложить, используя индеферентную мазевую основу);

инфузионная терапия согласно пункту 14 главы 3;

ранящие предметы (нож, шило и другие) из раны не извлекаются, а дополнительно фиксируются (с помощью пластыря, дополнительное удержание рукой при необходимости);

госпитализация в полусидячем положении в травматологическое, хирургическое или торакальное отделение стационаров.

Раны сердца.

Подозрение на ранение сердца возникает при наличии раны на грудной стенке в проекции сердца и крайне быстрого развития критического состояния. При ранениях сердца может преобладать клиническая картина острой массивной кровопотери, либо тампонады сердца.

Неотложная помощь:

срочный венозный доступ;

предпочтительно катетеризация одной или двух периферических вен, либо центральной вены;

немедленное начало инфузионной терапии согласно пункту 14 главы 3;

наложение повязки на рану;

перекладывание на носилки и транспортировка в машине скорой помощи только после начала инфузионной терапии непосредственно на месте происшествия (транспортировка носилок по лестницам зданий головой вперед), исключением является абсолютная невозможность оказания помощи на месте происшествия (угроза для персонала, климатические условия и другое);

немедленная транспортировка пострадавшего в стационар с оповещением приемного отделения больницы.

Тампонада сердца.

Возникает при ранениях преимущественно колющими предметами, без широкого рассечения перикарда, а также при ранениях и разрывах желудочков сердца, что приводит к быстрому скоплению крови в полости перикарда.

Неотложная помощь:

срочный венозный доступ;

предпочтительно - катетеризация одной или двух периферических вен, либо центральной вены;

инфузионная терапия согласно пункту 14 главы 3;

пункция и дренирование перикарда широкой иглой или катетером;

немедленное транспортировка в стационар с оповещением;

дальнейшие лечебные мероприятия только по ходу транспортировки;

Повреждения живота.

12.1. Открытые повреждения живота.

На догоспитальном этапе любая колото-резаная рана живота должна трактоваться как проникающая. Раны, локализованные в верхней трети бедра, в области ягодицы, в поясничной области также могут проникать в брюшную полость.

Неотложная помощь:

стерильная повязка на рану;

при эвентрации выпавшие петли кишечника или другие органы на догоспитальном этапе в брюшную полость обратно не вправляются (в случаях их обильного загрязнения они могут быть несколько раз промыты теплым антисептическим раствором и фиксированы с помощью влажной повязки, пропитанной антисептиком, которая постоянно увлажняется теплым антисептическим раствором);

при явлениях шока - в/в введение (10 мл/кг) декстрана/натрия хлорида, 10% гидроксиэтилкрахмала 10-20 мл/кг, 0,9% раствора натрия хлорида (20 мл/кг), далее со скоростью, достаточной для удержания АД выше 80 мм рт.ст.;

ввести анальгетики: 50% раствор метамизола в дозе 0,1-0,2 мл/год жизни в/в или кеторолак (с 6 лет) 10-30 мг в/в (или в/м), при открытой травме брюшной полости с эвентрацией внутренних органов допустимо использование наркотических анальгетиков - 1% раствор тримеперидина из расчета 0,1 мл/год жизни (п/к, в/в);

госпитализация в хирургическое отделение на носилках;

ранящие предметы (нож, шило, заточка), находящиеся в ране не извлекаются, а дополнительно фиксируются (пластырем) и чаще всего удерживается рукой медперсонала.

12.2. Закрытая травма живота.

Выделяют две группы пострадавших: с клинической картиной острой кровопотери; с симптоматикой перитонита при нарастающих признаках эндогенной интоксикации.

Неотложная помощь:

инфузионная терапия согласно пункту 14 главы 3;

«холод» (при наличии) на живот;

экстренная доставка пострадавшего в хирургический стационар;

введение анальгетиков допустимо в случае выраженного болевого синдрома при политравме (по показаниям): метамизол 50% раствор в дозе 0,1-0,2 мл/год жизни в/в или 1% раствора тримеперидина (0,1 мл/год жизни) п/к (или в/в), или кеторолак (с 6 лет) 10-30 мг в/в (или в/м).

Переломы и вывихи.

13.1. Переломы костей конечностей.

Неотложная помощь:

обезболивание: ввести 50% раствор метамизола в/в из расчета 5-10 мг/кг массы тела или 1% тримеперидина п/к из расчета 0,1 мл на год жизни;

наложение асептической повязки на рану при всех видах открытых повреждений;

Транспортная иммобилизация стандартными или импровизированными шинами, которые накладывают по известным правилам с фиксацией двух или трех смежных суставов во всех случаях переломов и вывихов костей, а также при обширных ранах, особенно в зоне суставов, повреждения крупных кровеносных сосудов.

«холод» (при наличии) на область перелома;

транспортировка в травматологическое отделение.

при шоке – оказание помощи согласно пункту 14 главы 3;

при повреждении бедренной артерии – пальцевое прижатие последней, наложение жгута, инфузионная терапия согласно пункту 14 главы 3;

13.2. Переломы костей таза.

Неотложная помощь:

ввести в/в атропин 0,1% раствор 0,5 мл, диазепам 0,5% раствор из расчета 0,1 мл/кг массы тела (не более 2 мл на введение), трамадол 5% раствор из расчета 1-2 мг/кг массы тела или фентанил 0,005% раствор из расчета 0,01 мг/кг;

ввести при наличии болевого синдрома фентанил 0,005% раствор из расчета 0,01 мг/кг или тримеперидин 1% раствор из расчета 0,1 мл/год жизни в/м (детям первых двух лет жизни – 50% раствор метамизола из расчета 0,1-0,2 мл/год жизни в/в (или в/м) или трамадол 1-2 мг/кг в/м);

инфузионная терапия согласно пункту 14 главы 3;

иммобилизация на носилках или щите в положении Волковича (2 варианта позы «лягушка»): с подложенным под колени валиком или укладка с поворотом таза примерно на 20 градусов в противоположную от повреждения сторону, практически на здоровый бок, с подкладыванием подушек, свернутой одежды;

транспортировка в травматологическое или реанимационное (при наличии шока) отделение.

13.3. Повреждения позвоночника.

13.3.1. Повреждения шейных позвонков.

Неотложная помощь:

ввести 50% раствор метамизола в/в из расчета 0,1 мл/год жизни или 1% раствор тримеперидина п/к из расчета 0,1 мл/год жизни;

обязательно зафиксировав шею с помощью воротника типа Шанца или шейного ортеза, осторожно перекладывают пострадавшего на носилки (щит);

транспортировка в хирургическое или травматологическое отделение в лежачем положении на носилках (щите);

13.3.2. Повреждения грудных и поясничных позвонков.

Неотложная помощь:

ввести 50% раствор метамизола в/в из расчета 0,1 мл/год жизни или 1% раствор тримеперидина п/к из расчета 0,1 мл/год жизни;

иммобилизацию необходимо проводить на щите на месте происшествия, обязательно зафиксировав шею с помощью воротника типа Шанца или шейного ортеза;

раны закрывают стерильными повязками;

при гиповолемии в первую очередь увеличивают венозный возврат к сердцу путем возвышенного положения нижних конечностей, затем проводят инфузионную терапию согласно пункту 14 главы 3;

при тяжелых нарушениях дыхания и кровообращения лечение согласно главе 1;

транспортировка в лежачем (горизонтальном) положении на щите в травматологическое отделение, а при множественной и сочетанной травме и тяжелом состоянии больного – в реанимационное отделение.

ГЛАВА 5

Анафилактический шок.

Неотложная помощь.

21.1. Уложить ребенка на твердую поверхность на спину (при рвоте – на бок), придав ногам приподнятое положение.

21.2. Прекращение дальнейшего поступления предполагаемого причинного агента в организм:

при анафилаксии вследствие ужаления или инъекции лекарственного средства в область конечностей проксимальнее места ужаления или введения препарата наложить жгут на 25 мин (каждые 10 мин его ослаблять на 1-2 мин);

к месту инъекции или ужаления приложить холод на 15 мин (при наличии);

21.3. Обеспечить венозный доступ (венопункция, катетеризация),

наладить в/в инфузию растворов электролитов (0,9% раствор хлорида натрия, растворы электролитов) 8-10 мл/кг/ч до 15 мл/кг/ч.

21.4. Устранение острой дыхательной недостаточности:

21.4.1. обеспечение проходимости дыхательных путей:

при отеке гортани – ингаляция 0,18% раствора эпинефрина 0,1-0,3 мл на ингаляцию в 2-3 мл 0,9% раствора натрия хлорида через небулайзер;

при бронхоспазме – сальбутамол или фенотерол из дозирующего аэрозольного баллончика 1-2 ингаляционные дозы разово до 3 раз в течение первого часа;

21.4.2. кислородотерапия любым доступным методом.

21.5. При остановке дыхания, отсутсвии эффекта от повторного введения эпинефрина и сальбутамола (фенотерола) на фоне непрерывной кислородотерапии и сохранении артериальной гипотензии в течение 1 часа и более от начала оказания неотложной помощи, некупирующемся отеке гортани – интубация трахеи и перевод ребенка на искусственную вентиляцию легких.

21.6. Ввести глюкокортикоиды:

преднизолон в/в медленно (в течение 3 мин) в разовой дозе 2-4 мг/кг массы, при отсутсвии венозного доступа – в/м в той же дозе.

21.7. Антигистаминная терапия:

ввести в/в (или в/м) 2% раствор хлоропирамина из расчета детям до года 0,1-0,25 мл, 1-4 года 0,3 мл, 5-9 лет 0,4-0,5 мл, 10-14 лет 0,75-1 мл.

21.8. Обязательная госпитализация в отделение или палату интенсивной терапии.

22. Острая крапивница, отек Квинке, многоформная экссудативная эритема, токсидермия, синдром Лайелла, Стивенса-Джонсона.

Неотложная помощь.

22.1. Прекращение дальнейшего поступления аллергена в организм:

при поступлении через рот в сроки до 2 часов – промыть желудок, дать внутрь 5-10 таблеток по 0,5 г активированного угля;

при крапивнице вследствие ужаления или инъекции лекарственного средства в область конечностей проксимальнее места ужаления или введения препарата наложить жгут на 25 мин (каждые 10 мин его ослаблять на 1-2 мин);

к месту инъекции или ужаления приложить «холод» (при наличии) на 15 мин;

22.2. Ввести один из антигистаминных препаратов:

2% раствор хлоропирамина в/м из расчета детям до года 0,1-0,25 мл, 1-4 года 0,3 мл, 5-9 лет 0,4-0,5 мл, 10-14 лет 0,75-1 мл;

при генерализованной крапивнице, при отеке в области головы и шеи, стенозе гортани - хлоропирамин ввести в той же дозе в/в медленно на 0,9% растворе хлорида натрия.

22.3. Ввести глюкокортикоиды:

при генерализованной крапивнице, отеке Квинке, многоформной экссудативной эритеме, токсидермии ввести преднизолон в/в на 10-20 мл 0,9% раствора хлорида натрия или в/м из расчета 1-2 мг/кг массы тела;

при синдроме Лайелла, Стивенса-Джонсона ввести преднизолон в/в на 10-20 мл 0,9% раствора хлорида натрия или в/м из расчета 3-5 мг/кг массы тела.

22.4. Госпитализация при генерализованной крапивнице, отеке Квинке, многоформной экссудативной эритеме, токсидермии, синдроме Лайелла, Стивенса-Джонсона.

Приступ бронхиальной астмы.

23.1. Неотложная помощь при легком приступе:

доступ свежего воздуха;

однократная ингаляция дозированного аэрозоля сальбутамола или фенотерола.

23.2. Неотложная помощь при приступе средней тяжести:

доступ свежего воздуха;

повторные ингаляции дозированного аэрозоля сальбутамола или фенотерола каждые 20 минут в течение часа (до трех раз).

23.3. Неотложная помощь при тяжелом приступе:

23.3.1. кислородотерапия любым доступным методом;

23.3.2. повторное ингалирование сальбутамола или фенотерола по 1-2 ингаляционных дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора с интервалом 20 мин в течение первого часа;

23.3.3. при отсутствии эффекта в течение часа с момента начала оказания помощи или усилении обструкции на фоне терапии, а также при наличии в анамнезе недавней терапии системными глюкокортикоидами:

ввести в/в преднизолон из расчета 1-2 мг/кг массы тела, при асфиксическом синдроме 3-10 мг/кг массы тела;

после введения преднизолона повторить ингаляцию сальбутамола, фенотерола;

ввести дополнительно 2,4% раствор аминофиллина в разовой дозе 5 мг/кг массы тела в/в в течение 20 мин на 0,9% растворе хлорида натрия;

при отсутствии эффекта ввести эпинефрин 0,18% п/к из расчета 0,005 мл/кг массы;

23.3.4. при ухудшении состояния пациента, угрозе или остановке дыхания, асфиксическом синдроме показана интубация трахеи и перевод пациента на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ);

23.3.5. госпитализация.

ГЛАВА 6

Кетоацидотическая кома.

Больной с кетоацидотической комой должен быть госпитализирован в реанимационное отделение в первые 2-3 часа.

При поздней госпитализации ребенка и неадекватной терапии может развиться отек головного мозга и легких.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе при гипергликемической кетоацидотической коме:

обеспечить проходимость верхних дыхательных путей;

определить уровень глюкозы в крови;

оксигенотерапия;

ввести 0,9% раствор хлорида натрия 20 мл/кг (500 мл/м²) в/в капельно;

поддержание витальных функций ребенка (стабильный уровень АД, ЧСС, ЧД);

инсулинотерапия на догоспитальном этапе не проводится (высока вероятность развития гипогликемической комы на фоне кетоацидоза);

срочная госпитализация в стационар.

При кетоацидозе имеется гипервентиляция, проведение искусственного дыхания обычно не требуется.

ГЛАВА 7

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Неотложная помощь.

При стенозе I – II степени:

обеспечить доступ свежего воздуха (по возможности увлажненного);

оксигенотерапия через маску;

ввести глюкокортикоидные гормоны: преднизолон из расчета 2-3 мг/кг в/м или дексаметазон 0,5 мг/кг в/м при стенозе II степени.

При нарастании стеноза II-III степени:

оксигенотерапия через маску;

ввести глюкокортикоидные гормоны: преднизолон 5-7 мг/кг в/м (или в/в) или дексаметазон 0,5-0,6 мг/кг в/м (или в/в)

Противопоказаны седативные препараты.

Госпитализация больных со стенозирующим ларинготрахеитом обязательна после оказания неотложной помощи: при I-II степени стеноза – в инфекционное отделение, при II-III – в отделение реанимации.

Гипертермический синдром.

Гипертермический синдром – патологический вариант лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела до высоких цифр (39,0-39,5о С и выше), сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.

Клинически выделяют 2 типа гипертермии:

благоприятный тип гипертермии – «розовая» гипертермия – с розовой окраской кожных покровов;

неблагоприятный тип гипертермии – «бледная» гипертермия – с бледной окраской кожных покровов, как результат нарушения микроциркуляции.

В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях должны быть включены дети:

в возрасте до 2 месяцев жизни при наличии температуры выше 38оС;

с фебрильными судорогами в анамнезе;

с заболеваниями ЦНС;

с хронической патологией органов кровообращения;

с наследственными метаболическими заболеваниями.

Показания для начала терапии лихорадки:

температура тела (аксиллярная) выше 38,5оС;

температура тела (аксиллярная) до 38оС у детей с фебрильными судорогами в анамнезе, врожденными пороками сердца, перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями, эпилептическим синдромом, у детей субъективно плохо переносящих лихорадку и младенцев первых 6 месяцев жизни.

30.1. Неотложная помощь при «розовой» гипертермии:

дать внутрь: парацетамол 10-15 мг/кг на прием или ибупрофен 5-10 мг/кг на прием;

физическое охлаждение: обтирание губкой смоченной теплой на ощупь водой (30-32оС) в течение 2-3 мин, обтирание проводить сразу после дачи жаропонижающих средств (эффект от 1 обтирания длится не более 30 мин);

при отсутствии эффекта от жаропонижающих препаратов внутрь или при наличии обстоятельств, затрудняющих их приём: ввести 50% раствор метамизола вместе с 1% раствором дифенгидрамина из расчета 0,1 мл/год жизни.

30.2. Неотложная помощь при «бледной» гипертермии:

ввести 50% раствор метамизола вместе с 1% раствором дифенгидрамина и 2% раствором дротаверина из расчета 0,1 мл/год жизни;

после перехода «бледной» гипертермии в «розовую» – физическое охлаждение;

Основные опасности и осложнения: фебрильные судороги.

Показания к госпитализации определяются основным заболеванием, наличием фебрильных судорог, «устойчивостью» лихорадки к проводимым мероприятиям, лихорадка неясного генеза.

ГЛАВА 8

Острые Отравления

ГЛАВА 9

ГЛАВА 10

ГЛАВА 11

Приложение

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

. . 2007 №

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ

оказания скорой медицинской помощи детскому населению

ГЛАВА 1

ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ

Основные признаки клинической смерти:

· отсутствие дыхания, сердцебиения и сознания;

· исчезно

Наши рекомендации