Каузация и обвинения в семейной терапии

Семейные терапевты объясняют наличествующие симптомы с точки зрения их конкретных конструк­тов. Можно считать, что поведение ребенка вызвано триангуляцпями, отсутствием дифференциации, из­бытком границ, двойными связями или запутаннос­тью, и в семейных подходах есть несколько способов развеять подобные гипотезы. Получив болезненный урок аутизма, когда выяснилось, что психодинами­ческие объяснения ни при чем, а дело в поражении мозга в процессе развития, семейные терапевты ста­ли более осторожными. Они склонны считать, что психопатология развития возникает в силу комплек­са предрасполагающих факторов и длительных се­рий интеракций между физическим и средовым рис­ком и защитными факторами. Поэтому семейные терапевты не должны поспешно заключать, что на­личествующие симптомы и поведение были вызва­ны особенностями семьи.

Представьте себе, что семейный терапевт встреча­ется с семьей, где идентифицированным пациентом является мальчик — младший подросток, высокий, застенчивый, отстающий в учебе и несколько жено­подобный. Мальчик не является несчастным и не чувствует дискомфорта из-за своей неспособности удовлетворить чаяния отца, его защищает и о нем заботится мать — и делает это способами, которые сердят отца. Семейному терапевту легко сделать вывод, что мальчик стал символом латентного кон­фликта между родительскими фигурами, что он по­давлен матерью или что здесь разворачивается си­туация задержавшегося эдипова комплекса, и т. д, Но допустим, что терапевт особенно бдителен и за­казывает хромосомный скрининг из-за возможнос­ти синдрома Клейнфелтера, хромосомного наруше­ния. Если данные окажутся позитивными, мальчи­ка следует передать врачам, так как ему можно помочь гормонами. Обратите внимание, что в такой ситуации семейная терапия не противопоказана, противопоказана лишь концепция каузации со сто­роны семейной системы. Семейная терапия будет полезна в содействии всем сторонам в понимании заболевания, преодолении шока и пересмотре своих экспектаций с выработкой новых, потому что если диагноз подтвердится, у мальчика вряд ли будут дети и возможны проблемы с учебой. Семейным те­рапевтам приходится быть начеку в отношении ав­томатических допущений того, что проблемное по­ведение было вызвано семьей, и быть готовыми к работе над допущением, что семейная терапия может помочь семье справиться с болезнью.

ПОМОГАЕТ ЛИ СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ?

Хотя многие пионеры семейной терапии направля­ли значительную энергию на исследования, стре­мительное развитие семейной терапии изначально основывалось больше на ее интуитивной привлека­тельности, нежели на эмпирических доказатель­ствах ее валидности и практичности. Эту область клинической деятельности часто критикуют за от­сутствие строгих исследований, и кое-кто говорит, что она должна каким-то образом подтвердить свою полезность и работоспособность посредством высо­кокачественных исследований (Sprenkle & Ball, 1996). Многие критики утверждают, что эффектив­ному исследованию препятствует отсутствие унифицирующих теорий, а семейная терапия — просто бессвязный набор техник, объединенных «кабинет­ной теорией».

Создается впечатление, что основная масса эмпи­рических исследований в данной сфере сфокусировалась на вопросах парной терапии, которые обсуж­даются в соответствующем разделе ниже. Из науч­ной литературы следует, что людям, участвующим в семейной терапии, как правило, становится лучше, чем тем, кто вовсе не лечится, как было установлено в метаанализе 20 эмпирически строгих исследований (Hazelrigg, Cooper & Borduin, 1987). Маркус, Ланге и Петтигрю (Markus, Lange & Pettigrew, 1990) обнаружили, что состояние детей в семьях, участво­вавших в семейной терапии, улучшилось больше, чем у 76% детей, которые либо получали альтерна­тивную терапию, либо не получали никакой. Хотя эти результаты заманчивы, в интересной обзорной главе своей книги Гурман, Книскерн и Пинсоф (Gur-man. Kniskern & Pinsof, 1986) нашли мало эмпири­ческих данных в поддержку эффективности любой из основных школ семейной терапии. Фактически после кросс-табуляции 15 подходов семейной тера­пии и 10 клинических расстройств и семейных про­блем эти исследователи выяснили, что любого вида итоговые исследования были проведены с примене­нием лишь 23% из 150 возможных комбинаций ме­тодов и проблем, и что данные в поддержку эффек­тивности были получены лишь для 9% возможных комбинаций. Вдобавок к этому Гурман с коллегами (Gurman et al., 1986) также сделали вывод, что об­щие концепции, объединяющие разные виды семей­ной терапии, не были адекватно операционализированы, что привело к невозможности их эффективной эмпирической характеристики. В более недавнем исследовании был выявлен некий серьезный успех при лечении отдельных проблем и расстройств.

В первые годы семейной терапии надеялись, что будут найдены эффективные методы устранения проблем, сопряженных с шизофренией (Goldman, 1996). От ранних исследований, посвященных при­чинам шизофрении, давно отказались, и современ­ные исследования в семейной терапии фокусируются на ведении шизофрении, влиянии внешнего стресса и роли «выраженных эмоций» в экспрессии симпто­мов и рецидивах. В обзоре строгих исследований, предпринятых в этой области, Пирси, Спренкл и Ветчлер (Piercy, Sprenkle & Wetchler, 1996) обнару­жили, что семейные психосоциальные вмешатель­ства значительно повышают эффективность антипсихотических препаратов, что семейные психосо­циальные стратегии ведения, похоже, срабатывают несколько лучше, чем те, что нацелены на индиви­да, удовлетворяющего диагностическим критериям шизофрении, что семейное ведение склонно снижать общий стресс в семье и повышать социальную состо­ятельность пациента, и что манера, в которой члены семьи передают эмоционально заряженную инфор­мацию, позитивно связана с рецидивами. В одном классическом исследовании, явившемся предметом обзора, пациенты, которые в то время получали антипсихотические препараты в связи с. шизофренией, были произвольно разделены на две категории: а) под­держивающая индивидуальная терапия; б) семейная психообразовательная терапия. При контроле через 2 года рецидивы были отмечены у 17% больных, по­лучавших семейную терапию, и у 83% больных, по­лучавших индивидуальную терапию. Более современное исследование продолжает оттачивать наше понимание важности семейных процессов как для прогресса в лечении (Scazufca & Kuipers, 1999), так и для посттерапевтического процесса у шизофрени­ков (Boye et al, 1999).

Было также показано, что разные виды семейной терапии эффективны в области детских поведенче­ских расстройств. Самой заметной является работа, вышедшая из стен Орегонского Центра социально­го научения (OSLC), которая сфокусировалась на родительском тренинге и поведенческом контроле. Эта работа показала значительную эффективность подобных мероприятий для детей с нарушением по­ведения и оппозиционным расстройством неповино­вения (см., например. Chamberlain & Reid, 1998; Chamberlain & Rosicky, 1995; Dishion & Patterson, 1996: Patterson, 1992; Patterson, Reid & Dishion, 1992). Кроме того, эти подходы продемонстрирова­ли выдающуюся полезность при работе с детьми, страдающими минимальной мозговой дисфункцией (ММД) и другими экстернализирующими рас­стройствами (Barkley, 1998), и способствовали ра­боте с популяциями меньшинств (Florsheim, Tolan & Gorman-Smith, 1996).

Другими сферами, в которых семейная терапия может оказаться эффективной, являются алкого­лизм и схожие проблемы со злоупотреблением психоактивными веществами. Так, было показано, что семейная терапия является рентабельным вмеша­тельством при алкоголизме (Edwards & Steinglass, 1995). особенно когда злоупотребляет мужчина и целеустремленность семьи высока или повышена. В обзоре эмпирических исследований обсуждается полезность «когнитивно-поведенческой транзактной модели» семейной терапии при контроле хрониче­ской боли у взрослых (Kerns, 1999). Прогресс ожи­дается в той области эмоционально сфокусирован­ных подходов семейной терапии, которые касаются лечения булимии и других расстройств питания (Johnson, Maddeaux & Blouin, 1998). Выяснилось также, что специфические виды семейной терапии, в том числе подходы, сфокусированные на решениях, помогают в лечении подростковой токсикомании (Berg & Gallagher, 1991), а также помогают соци­альные конструктивистские подходы (Anderson, 1991) и интегративные подходы (Liddle & Dakof), 1995). Помимо этого, методы семейной терапии по­казали себя ценными при работе с семьями, где кто-то из членов болеет СПИДом (Ackerman, 1989); с се­мьями, где проблемой оказывается сексуальное зло­употребление (Schweinberg, True & Frankel, 1994), при психосоматических расстройствах (Dare, Eisler, Russell & Szmukler, 1990) и аффективных расстрой­ствах (Florin, Nostadt, Reck, Franzen & Jenkins, 1992) — среди прочих. Все обсуждение полезности семей­ной терапии в этих и других областях см. в книге Family Therapy Sourcehook (Piercy et al., 1996) и Family Therapy Concepts b Methods (N'ichols & Schwartz, 1998).

ПРИМЕР СЕМЕЙНОЙ ТЕРАПИИ

В книге такого объема трудно передать оттенки и нюансы любого отдельного терапевтического курса. Выбирая отрывок из сборника прецедентов Паппа (Рарр, 1977), мы постарались передать тонкости пе­реговоров терапевта касательно сиюминутных пре­пятствий на фоне пристального внимания к более отдаленным целям. В этом отрывке Гарри Апонте, терапевт, встречается с матерью и ее тремя сыновь­ями, последними тремя детьми в большой семье и последними тремя, которые живут дома.*

Обратите внимание на то, как остро Апонте пони­мает семейную структуру и возможности либо вне­дриться в нее, либо нет. Отметьте также, что глав­ным результатом является коррективное присут­ствие в структуре семьи старшего брата, Брюса, а не пролонгированная терапия для идентифицирован­ного пациента.

Семья расселась по часовой стрелке: старший сын, Рей-монд, мать, пустой стул, Стэнли и Дэниел. Сначала я обратился к матери. Она была моим главным против­ником и выступала против моего присутствия. Попро­сив ее представить детей, я попросил разрешения по­говорить с ними. Находясь в апогее нашего состояния войны, я старался добиться от нее принятия, призна­вая ее власть и занимаемую позицию. Когда она пред­ставила сыновей, я обратился к старшему, Реймонду. Он сидел сразу справа от матери и явно отражал, как зеркало, ее презрительное и нетерпеливое отношение. Я хотел признать положение Реймонда как старшего. Переходить к младшим я должен был только после того, как заложу фундамент для общения с ним. Жест уважения по отношению к Реймонду отражал весьма незрелую, но в дальнейшем подтвердившуюся гипоте­зу о том, что в настоящий момент функцией этого сына была защита особым образом семейных границ от чу­жаков извне.

Миссис Дж.: Это Реймонд. Стэнли и Дэниэл (указы­вает на каждого).

Терапевт: Отлично... сколько тебе лет, Реймонд? Реймонд: 17.

Терапевт: Тебе 17. И ты живешь дома? Реймонд: Угу.

Терапевт: А Стэнли -- 11, верно? Миссис Дж.: Будет в мае.

Терапевт: Будет в мае? (поворачиваясь к Дэниэлу). Дэниэл: Мне 14.

Миссис Джеффри приоткрыла мне дверь, когда обви­нила Реймонда в том, что он дразнит Стэнли. Я ухва­тился за возможность взяться за Реймонда. Это был шанс связаться с Реймондом и приблизиться через него к оборонительным позициям миссис Джеффри. Осто­рожно, так как все мы были крайне напряжены, а я ста­рался перекинуть мостик к Реймонду, я перешел к его работе, учебе и другим интересам.

Терапевт: Еше раз — как тебя зовут? Реймонд: Реймонд.

Терапевт: Реймонд? Я было подумал, что ты мог бы о нем

позаботиться.

Миссис Дж.: Да уж (показывая, что нет). Реймонд: Что вы имеете в виду — заботиться?

Терапевт: Ну, ты же старший брат. Я думаю, что тебя бы он слушался в первую очередь.

Реймонд (хохоча): ...слушался...

Терапевт: Они тебя не слушаются?

Миссис Дж.: Нет, не слушаются.

(Терапевт расспрашивает Реймонда о его школе, работе и интересах. Реймонд обнаруживает инте­рес к боксу.)

Терапевт: Ты участвовал в каких-то любительских со­стязаниях или просто тренируешься?

Реймонд: Просто тренируюсь.

Терапевт: Угу... сколько ты весишь?

Реймонд: Примерно 195... полутяжелый вес.

Терапевт: О нет, ты должен быть тяжеловесом.

Реймонд: Полутяжеловес.

Терапевт: Полутяжеловес.

На теме бокса мы с Реймондом обретаем почву для об­щения и состязания. Я тоже интересуюсь боксом, и мы спорим, является ли он полутяжеловесом или нет (пре­дел для полутяжеловеса — 175 фунтов). Я увлекаю его этим вопросом. Я хочу ему понравиться, а потому мы продолжаем беседовать о боксе, но я хочу, чтобы он еще и уважал меня, так что не сдаю позиций в нашем спо­ре. Эта дискуссия метафорически отражает борьбу между Реймондом и мной, ибо я считаю, что он пыта­ется защитить семью. Если я найду общий язык с Рей­мондом, то возрастут шансы на победу в семье, но пока я пытаюсь сойтись с ним, мне нельзя от него отступать­ся. Если я это сделаю, то лишусь статуса в своих глазах и, может быть, в его. Если я не почувствую, что контро­лирую ситуацию, то мне придется затормозить. В этот момент мое напряжение нарастает. Я борюсь между ак­комодацией и отступлением. Сознание этого мне помо­гает. То же ли почувствовал он?

Терапевт: Ага, это камера (обращаясь к Стэнли и Дэни­элу, которые теперь отвлеклись на переносную видео­камеру)... Дэниэл, в какую ты ходишь школу?

Дэниэл: В неполную среднюю Коллинза. Терапевт: Коллинза? И в каком же ты классе? Дэниэл: В восьмом.

Терапевт: Ты восьмиклассник? У тебя все в порядке в школе? Или есть какие-то проблемы?

Дэниэл: Никаких проблем нет.

Терапевт: У тебя нет проблем ни в школе, ни дома, ниг­де вообще... проблемы есть только у него (указывает на Стэнли)... Да или нет? Я сказал, что проблемы есть только у Стэнли.

Дэниэл: Не думаю, что это проблема. Я хочу сказать, что если над ним собираются прикалываться, а он не может это прекратить... ничего тут не поделаешь. чЯ надеялся, что мой контакт с Реймондом позволит мне добраться до Стэнли через Дэниэла. Но я слиш­ком близко подобрался к Стэнли, и Реймонд пресек мои попытки. Напряжение вернулось.»

Реймонд: Я хочу сказать, что понятия не имею, зачем его послали к психиатру!

Терапевт: Стэнли, твой брат сказал, что это не пробле­ма. Ты должен уметь сам постоять за себя.

Реймонд вызывающе глядел на меня в упор. Я напряг­ся, но попытался отвести удар и завел разговор со Стэнли.

Стэнли: Как?

Терапевт: Ведь это правда?

Стэнли: Угу, угу.

Терапевт:это проблема?

Стэнли: да

Я сидел на стуле, подавшись вперед, и впервые отки­нулся с чувством некоторого облегчения, когда нако­нец-то заставил Стэнли признаться в существовании проблемы. Реймонд возразил быстро. Терапевт: Это проблема... в чем эта проблема? Стэнли (чуть слышно): Они просто продолжают меня изводить.

Терапевт: Что?

Реймонд: Он еще маленький; я хочу сказать, что он не

знает, как просто наплевать и уйти... ему этого не

сделать, когда надо.

Терапевт(обращаясь к Стэнли): Он говорит, что ты должен наплевать и уйти.

Стэнли: А они возвращаются.

Терапевт: Реймопд, он говорит, что они воспрещаются... что ему делать?

Реймонд: Вы пытаетесь научить нас разговаривать, об­щаться... чем нам заниматься дома - пли чему?

Реймонд слишком умен. Он разгадал мою стратегию и разрушил ее. Я чувствовал себя пойманным и ловуш­ку, но не побежденным. Я уже пробил брешь а семей­ной защите и не чувствовал себя полным чужаком, как поначалу. Я снова подался вперед и приступил к бесе­де уже увереннее. К концу интервью миссис Джеффри признала потребность в более зрелом мужчине, чтобы помочь Стэнли оторваться от нее, но она предложила Брюса, еще одного сына, который не жил с ними вмес­те. Дэниэл и Стэнли согласились с матерью насчет же­лательности присутствия Брюса, который состоял на хорошей государственной службе и был известным спортсменом в окружной баскетбольной лиге. Все трое считали Брюса надежным и открытым для общения.

ТЕРАПИЯ В РАБОТЕ С ПАРАМИ

Примерно в последние 10 лет возросла важность концептуализации клинической деятельности, сфо­кусированной на фиксированных длительных свя­зях между взрослыми, которая была названа парной терапией взамен укоренившегося названия супру­жеская терапия. Этот сдвиг — не просто упражнение в политкорректности. Скорее, он отражает растущую частоту альтернативных фиксированных взрослых отношений, которые продолжают получать призна­ние в нашем обществе (Gurman & Jacobson, 1995). Парная терапия может применяться, как это было по традиции, в качестве возможного лечения для нару­шенных паттернов интеракций между взрослыми, состоящими в стабильных связях (например в браке).

Альтернативным образом эти подходы демонстрирова­ли растущую полезность в лечении расстройств, кото­рые обычно считались «индивидуальными», как то: депрессия и тревога, когда индивидуальное пережи­вание подобных проблем включено в контекст усто­явшейся взрослой связи.

Этот вид терапии обычно проводится одному клиенту — паре, состоящей в интимных отношени­ях. В центре внимания находятся скорее нарушенные отношения между двумя индивидами, которые обра­зуют пару, нежели трудности, переживаемые отдель­но взятым лицом, который оказывается членом пары. За несколько последних десятилетий граница меж­ду «-семейной» терапией и «парной или супруже­ской» терапией значительно размылась — с учетом того, что большинство семей, как правило, образу­ется в результате связи между «парой» людей (будь то биологические, приемные, вытекающие из второ­го брака пли «смешанные» семьи). Этот подход рез­ко контрастирует с подходами, которые фокусиру­ются на трудностях, переживаемых отдельными людьми в индивидуальном порядке. При необходи­мости парную терапию можно сочетать с индивиду­альными вмешательствами. Кроме того, парная тера­пия может также преобразоваться в терапию «разде­ления пли развода», когда прекращение отношений становится желаемой целью одного или обоих чле­нов пары. Иными словами, общая задача парной те­рапии - здоровое разрешение проблем в отношени­ях, которое может либо предполагать, либо не пред-. полагать сохранения отношений в паре.

Проблемные пары часто испытывают чудовищное количество трудностей самых различных свойств, включая финансовые затруднения, сексуальные про­блемы, разделение труда (кто готовит, кто платит по счетам, и т. д.). автономность, вопросы воспитания детей, проблемы с коммуникацией, верность и реше­ние связанных с ней проблем и переговоры — если назвать лишь немногие. Все это часто приводит пару к конфликтам. Исследование, сфокусированное на влиянии конфликта на отношения в парах выявило ряд интересных результатов. В первую очередь на членах устоявшихся пар могут негативно сказывать­ся частые конфликты, связанные, как выяснилось, с депрессией (Beach, Fincham & Katz, 1998), мужским алкоголизмом (O'Farrell, Choquette & Birchler, 1991), расстройствами питания (Van der Brouck, Van-dereycken & Norre, 1997) и физическим насилием между брачными партнерами (Murphy & O'Farrell, 1994).

Парная терапия [Zigy Kaluzny/Stone)

Высокая частота конфликтов может негатив­но сказываться и на физическом здоровье брачных партнеров, причем представляется, что самое нега­тивное влияние оказывается на жен (Fincham & Beach, 1999). Вдобавок конфликт в отношениях между партнерами может иметь серьезное значение для функционирования семей с детьми. Например, было обнаружено, что очень часто конфликты в паре связаны с неэффективной практикой воспитания детей (Erel & Burman, 1995), плохим приспособле­нием ребенка и глубоким конфликтом между роди­телями и ребенком (Margolin, Christensen,& John, 1996). Самое пагубное влияние конфликта между партнерами на проживающих в доме детей может возникнуть, когда конфликт интенсивный или фи­зический и когда он имеет какое-то отношение к де­тям (Cummings & Wilson, 1999).