Правила техники безопасности при работе с дефибриллятором
§ Исключить возможность заземления пресонала (не прикасаться к трубам!).
§ Исключить возможность прикосновения окружающих к больному во время нанесения разряда.
§ Следить, чтобы изолирующая часть электродов и руки были сухими.
33. Внутрисердечное введение лекарственных средств.
Показание: внезапная остановка сердца различного генеза. Внутрисердечные инъекции могут быть эффективными, если осуществляются сразу после кардиоплегии, во всяком случае не позднее чем через 3-7 мин. Метод входит в число компонентов реанимационного комплекса.
Техника. Местами прокола кожи избирают: 1).середину четвертого (у молодых лиц) или пятого у пожилых межреберья справа непосредственно у края грудины у нормостеников, на 1см. вправо- у гиперстеников, при этом игла попадает в правый желудочек, толщина его передней стенки не более 3-5 мм.
2). Четвертое или пятое межреберье слева на 1см. кнутри от левой границы относительной тупости сердца: игла здесь попадает в левый желудочек, толщина стенки которого не менее 9-16мм.
3).субстернальный путь, как при пункции перикарда: этот путь самый безопасный, так как исключается возможность повреждения иглой коронарных сосудов и проводящих путей сердца. Игла попадает в правый желудочек.
Для интракардиальных инъекций используют обычно тонкую длинную (6-10см.) иглу, насаженную на шприц с лекарственным препаратом. Вкалывают иглу через переднюю грудную стенку, ведя ее перпендикулярно задней стенке с легким наклоном (до 100) к средней линии по верхнему краю нижележащего ребра, с постоянным разрежением. Прокол следует производить на фазе выдоха с получением струи крови в шприце при потягивании за поршень. Более заметное сопротивление со стороны миокарда ощущается на глубине 4,5-6 см. Если сердце продолжает работать, сокращения его передаются игле, которая начинает колебаться. При проникновении иглы в полость правого желудочка исчезает сопротивление ее продвижению и при потягивании поршня в шприце появляется венозная кровь. О проникновении иглы в полость левого желудочка судят по исчезновению довольно значительного сопротивления уколу и появлению в шприце алой крови.
Для возбуждения деятельности сердца чаще всего используют раствор адреналина 1:1000 в дозе 0, 5-1,0мл. Для детей столько капель адреналина сколько лет ребенку, плюс еще одна капля. Вводят адреналин в полость сердца, смешав с 10мл. изотонического раствора хлорида натрия, подогретого до температуры 400, медленно. По окончании сразу же выводят иглу. При отсутствии эффекта инъекцию можно повторить. Из других медикаментов отметить 0,1% атропин и 5% хлорид кальция.
Осложнения: 1. Повреждения миокарда с образованием гематом и инфильтратов вследствие введения лекарственных веществ в мышцу сердца
2.Ранение межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, аорты, легочной артерии, венечных сосудов сердца с последующей гемотампонадой.
3. Пункция левого (реже правого) легкого с развитием напряженного травматического пневмоторакса и даже эмфиземы средостения.
Внутрисердечный торакальный путь введения лекарственных препаратов, ранее широко используемый, многими авторами подвергается критике и даже предлагается запретить из-за опасности осложнений. От внутрисердечных инъекций безусловно следует отказаться при наличии надежного внутривенного, эндотрахеального или транстрахеального доступа.
34. Венепункция. Показания. Методика. Осложнения. Их профилактика.
Венепункция (лат. vena – вена, punctio – укол, прокол) – чрескожное введение полой иглы в просвет вены с целью внутривенного введения лекарственных средств, переливания крови и кровезаменителей, извлечения крови (для взятия крови на анализ, а также кровопускания – извлечения 200-400 мл крови по показаниям).
Для внутривенных инъекций используют вены локтевого сгиба, тыльной поверхности кисти, у грудных детей – вены волосистой части головы. Для пункции применяют обычные инъекционные иглы, иглы «бабочка» и периферические катетеры.
Показанием для венепункции является:
1. взятия крови, с целью проведения лабораторных исследований или изготовления специальных препаратов (эритроцитная масса, плазма);
2. введения в кровеносное русло лекарственных средств (капельное или струйное);
3. введения донорской крови или изготовленных из нее препаратов.
4. Получение, взятие донорской крови.
Противопоказаний для проведения данной процедуры практически нет, но ее иногда сложно проводить из-за:
· анатомических особенностей человека;
· травм, ран, ожогов кожи в области прохождения сосудов;
· наличия у больного заболеваний крови, вызывающих снижение свертываемости (гемофилия).
Но при необходимости (угрозе жизни) венепункцию для введения лекарственных веществ все равно делают, а при невозможности найти подходящий периферический сосуд, проводят катетеризацию центральных вен. Пункционная катетеризация вен проводится по методу Сельдингера. Его применяют при проведении катетера через центральную или периферийную вены. Из центральных чаще всего выбирается верхняя полая вена, доступ к которой возможен через подключичную или внутреннюю яремную вены с обеих сторон. Суть метода заключается в том, чтобы провести венозный катетер с помощью проводника. Сначала проводится пункция вены иглой. Через эту иглу вводят проводник, после чего игла удаляется и по проводнику вводится катетер.
Техника проведения
Перед венепункцией необходимо подготовить набор для нее, он включает:
· иглу, можно использовать иглу с катетером;
· резиновый жгут;
· стерильный материал и перчатки;
· стерильный шприц или система для парентерального введения;
· пробирка, если нужно взять кровь на анализ;
· лейкопластырь;
· ножницы;
· медицинский спирт.
Алгоритм выполнения венепункции:
· обработать поле стерильной салфеткой со спиртом;
· наложить жгут выше места пункции;
· прощупать вены и выбрать наиболее наполненную, лучше видимую;
· прижать ее ниже места прокола пальцем слегка натягивая кожу;
· проколоть кожу рядом с ней, затем изменить направление иглы и под углом проколоть вену, в игле появится кровь.
Наиболее частыми осложнениями являются:
а) кровоизлияние в области прокола вены: возможно при нарушении техники внутривенных инъекций; характеризуется появлением болезненной припухлости - гематомы. Наибольшей величины гематома достигает при проколе обеих стенок вены.
Пункцию следует прекратить. Поврежденную вену на несколько минут прижать ватным шариком, смоченным спиртом. Пунктировать другую вену. После остановки кровотечения на область кровоизлияния следует наложить спиртовой согревающий компресс или повязку с гепариновой мазью.
б) повреждение нервных стволов: возникает в результате непосредственного воздействия инъекционной иглы на нерв или раздражающего действия лекарственного средства, введенного поблизости нерва. Возможно развитие воспаления или даже выпадения функции нерва. Предупреждение осложнения заключается в правильном выборе места для подкожных и внутримышечных инъекций.
в) воздушная эмболия: возникает в случаях, когда вместе с лекарственным средством в кровеносную систему попадают пузырьки воздуха.
Для предупреждения этого осложнения нужно пунктуально выполнять правила внутривенных инъекций
г) раздражение и некроз тканей: возникает при подкожном введении гипертонических растворов (10% растворы натрия хлорида, кальция хлорида и т.д.)
При таком ошибочном введении препарата необходимо гипертонический раствор непосредственно в тканях "разбавить" изотоническим раствором. Для чего через ту же иглу, но другим шприцем ввести 5-10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Затем в эту область сделать несколько инъекций 0,25% раствора новокаина (всего ввести 10 мл новокаина)
д) постинъекционный инфильтрат:воспалительная реакция местных тканей, возникающая в результате внесения инфекции, раздражающего действия некоторых лекарственных веществ (масляные растворы). Развитию инфильтрата способствует травматизация тканей тупой иглой.
Для рассасывания инфильтрата показано применение согревающих компрессов.
е) постинъекционный тромбофлебит: воспаление вены с образованием в ней тромба. Наблюдается при частых венепункциях одной и той же вены, особенно при использовании тупых игл. Характеризуется образованием инфильтрата по ходу вены.
Показано применение согревающих компрессов, повязок с гепариновой мазью, а в тяжелых случаях - антибактериальная терапия.
35. Констатация смерти больного и правила обращения с трупом.
Биологическая смерть - конечный этап, завершающий жизнь, - необратимое прекращение
всех процессов жизненного метаболизма в клетках и тканях, распад белковых субстанций и структур.
Биологическая смерть наступает сразу после клинической смерти. Биологическую смерть
устанавливает врач на основании совокупности следующих признаков.
1. Отсутствие спонтанных движений.
2. Прекращение дыхания и сердцебиения.
3. Максимальное расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет.
4. Снижение температуры тела (до уровня температуры окружающей среды).
5. Появление трупных пятен.
6. Появление мышечного окоченения.
Первые три признака фактически выступают признаками клинической смерти. Последующие три выступают собственно признаками биологической смерти, которые, однако, появляются сравнительно поздно. При этом температура трупа может сохраняться достаточно высокой (при высокой температуре окружающей среды); в ряде случаев трупное окоченение может не наступать. Поэтому в реальной практике при оказании реанимационных мероприятий наступление биологической смерти констатируют на основании консенсуса (т.е. соглашения), установленного в настоящее время реаниматологами.
Важнейшим ориентиром при констатации биологической смерти является временной фактор: 5-6 мин от остановки кровообращения + 30 мин неэффективных реанимационных мероприятий.
Трупные пятна на коже трупа (сине-фиолетового цвета) образуются в результате посмертного стекания крови в нижележащие отделы, переполнения и расширения сосудов кожи и пропитывания кровью окружающих сосуды тканей.
Мышечное окоченение (или трупное окоченение) - процесс посмертного уплотнения скелетных мышц и гладкой мускулатуры внутренних органов, развивающийся через 2-6 ч после смерти, начиная с жевательных мышц. Окоченение сохраняется в течение 3- 9 сут. Окоченение сердечной мышцы происходит через 30 мин после смерти.
Окончательными (решающими) признаками биологической смерти выступают снижение температуры тела до температуры окружающей среды, появление трупных пятен и мышечного окоченения.
Факт смерти больного, точное время и дату наступления смерти врач фиксирует в истории болезни.
Если смерть больного наступила в палате, остальных пациентов просят выйти. Если больные находятся на строгом постельном режиме, им нужно предложить отвернуться или закрыть глаза. С трупа снимают одежду, укладывают на специально предназначенную для этого каталку на спину с разогнутыми коленями, смыкают веки, подвязывают нижнюю челюсть, накрывают простынёй и вывозят в санитарную комнату отделения на 2 ч (до появления трупных пятен). Только после этого медицинская сестра записывает на бедре умершего его фамилию, инициалы, номер истории болезни. Вещи и ценности передают родственникам или близким умершего под расписку.
Все постельные принадлежности с кровати умершего отдают на дезинфекцию. Кровать, прикроватную тумбочку протирают 5% раствором хлорамина Б, прикроватное судно замачивают в 5%растворе хлорамина Б.
В течение суток не принято размещать вновь поступивших больных на кровать, где недавно умер больной.
Необходимо сообщить о смерти больного в приёмное отделение больницы, родственникам умершего, а при отсутствии родственников - в отделение милиции.