Правила техники безопасности при работе с дефибриллятором
Дефибрилляция
Основной целью дефибрилляции является восстановление синхронизации сокращений сердечных волокон, нарушенной в результате желудочковой тахикардии или фибрилляции.
Дефибрилляция (лат. приставка de-, означающая устранение, прекращение + позднелат. fibrillatio быстрые сокращения мышечных волокон) устранение фибрилляции желудочков сердца или предсердий. При фибрилляции желудочков Д. наряду с массажем сердца и искусственной вентиляцией легких является одним из важнейших элементов реанимации; ее цель - устранить разрозненные, хаотичные сокращения отдельных мышечных пучков (фибрилл), восстановить эффективную сократительную деятельность желудочков сердца и вывести больного из состояния клинической смерти.
Электрическая дефибрилляция осуществляется с помощью одиночного импульса тока достаточной силы и продолжительности, генерируемого в специальном аппарате -- дефибрилляторе.
Одиночный электрический импульс оказывает на миокард не угнетающее, а возбуждающее действие. Электрический импульс дефибриллятора, напоминающий импульс, исходящий из синусового узла, но гораздо более сильный, синхронизирует процесс возбуждения, т. е. приводит все клетки миокарда в состояние адекватной гомогенной реполяризации. Спустя 300-500 мс сердце начинает самостоятельно эффективно сокращаться в ритме импульсов, исходящих из синусового узла при условии, что к этому времени энергетический потенциал миокарда еще сохранен или уже восстановлен с помощью искусственного кровообращения в результате проводимого массажа сердца.
Основным элементом дефибриллятора является конденсатор, на пластинах которого можно «накопить» необходимый по величине энергии электрический заряд.
У взрослых обычно используют электроды диаметром 10 см, у подростков - 8 см, у детей младшего возраста - 4,5 см.
При переднезадней позиции (один электрод -- спереди в области проекции сердца, второй -- сзади под левой лопаткой) трансторакальное сопротивление несколько меньше, чем при переднепередней позиции, когда один электрод помещается справа от рукоятки грудины под ключицей, а второй -- в области верхушки сердца, причем центр его должен располагаться в шестом -- седьмом межреберье по переднеподмышечной линии.
При выборе величины разряда для импортных дефибрилляторов с монофазной формой импульса и градуированных в джоулях или ватт-секундах следует исходить из того, что у взрослых пациентов на 1 кг массы тела должно приходиться 3 Дж (60 В) энергии, т.е. 200 Дж (5000 В) для человека среднего роста и телосложения, а у детей и подростков - 2 Дж (50 В) на 1 кг массы тела.
Если первый разряд не устраняет фибрилляцию желудочков сердца, мощность наносимого разряда в отечественных дефибрилляторах должна быть повышена на 15--30%, в импортных -- до 4 Дж/кг (70 В/кг) у взрослых, но в целом не более чем до 300-400 Дж (6000-7000 В).
В тех случаях, когда нуждающийся в реанимации человек находится вне отделения реанимации или интенсивной терапии (палата любого стационара, поликлиника, фельдшерский пункт, внебольничная обстановка), последовательность действий должна быть следующей.
1. Диагностируют внезапное прекращение кровообращения (отсутствие пульсации сонных артерий и самостоятельного дыхания, максимальное расширение зрачков).
2. Начинают проводить реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, искусственное дыхание; первоначально можно нанести отрывистый удар кулаком по грудной клетке пациента в области сердца).
3. При появлении признаков эффективности массажа сердца (наличие пульсации сонных артерий в такт массажу, сужение зрачков, появление самостоятельных вдохов), но при отсутствии признаков восстановления самостоятельной сердечной деятельности устанавливают предположительный диагноз фибрилляции желудочков сердца. Вызывают реанимационную бригаду с дефибриллятором и электрокардиографом (кардиоскопом).
4. С помощью электрокардиографа достоверно устанавливают наличие фибрилляции желудочков. Дефибрилляцию проводят, лишь удостоверившись, что картина фибриллярных осцилляций соответствует ее I-II стадии. Если фибрилляция «вялая» (III-IV стадия), внутрисердечно вводят адреналин, хлорид кальция, а внутривенно - гидрокарбонат натрия. Массаж сердца проводят до тех пор, пока элетрокардиографическая картина фибриллярных осцилляций не будет соответствовать I-II стадии. Лишь после этого наносят первый разряд дефибриллятора, мощность которого соответствует приведенным выше параметрам. Если фибрилляцию устранить не удается, наносят повторные разряды дефибриллятора постепенно возрастающей мощности после предварительного возобновления и проведения перед каждым разрядом непрямого массажа сердца и контроля ЭКГ.
5. При успешном устранении фибрилляции сердечную деятельность (АД, ЭКГ) больного контролируют в течение нескольких минут (опасность возобновления фибрилляции!). По возможности внутривенно вводят поляризующую смесь (глюкоза с инсулином и хлоридом калия), а при наличии постконверсионных аритмий -- лидокаин; больного транспортируют в отделение реанимации для дальнейшего наблюдения и лечения.
Электроимпульсную терапию выполняют по жизненным показаниям при прогрессирующем ухудшении гемодинамики или в плановом порядке при неэффективности медикаментозной терапии.
Электроимпульсная терапия более эффективна при тахиаритмиях по типу reentry, менее эффективна при тахиаритмиях в результате повышенного автоматизма.
Электроимпульсная терапия абсолютно показана при вызванных тахиаритмией шоке или отеке легких.
Экстренная электроимпульсная терапия обычно выполняется в случаях выраженной (более 150 в минуту) тахикардии, особенно у пациентов с острым инфарктом миокарда, при нестабильной гемодинамике, сохраняющейся ангинозной боли или противопоказаниях к применению антиаритмических средств.
3. Методика проведения кардиоверсии
В случае проведения плановой кардиоверсии пациент должен не есть в течение 6-8 часов, для избежания возможной аспирации.
Ввиду болезненности процедуры и наличия страха у пациента, применяют общую анестезию или внутривенную анальгезию и седацию (например, фентанил в дозе 1 мкг/кг, затем мидазолам 1-2 мг или диазепам 5-10 мг; пожилым или ослабленным больным – 10 мг промедола). При исходном угнетении дыхания используют ненаркотические анальгетики.
При проведении кардиоверсии-дефибрилляции необходимо иметь под рукой следующий набор:
· Инструментарий для поддержания проходимости дыхательных путей.
· Электрокардиограф.
· Аппарат искусственной вентиляции легких.
· Лекарственные препараты и растворы, необходимые для процедуры.
· Кислород.
Последовательность действий при проведении электрической дефибрилляции:
· Больной должен находиться в положении, позволяющем при необходимости проводить интубацию трахеи и закрытый массаж сердца.
· Обязателен надежный доступ к вене больного.
· Включить электропитание, выключить переключатель синхронизации дефибриллятора.
· Установить по шкале требуемый заряд (приблизительно 3 Дж/кг для взрослых, 2 Дж/кг для детей); зарядить электроды; смазать пластины гелем.
· Удобнее работать с двумя ручными электродами. Установить электроды на передней поверхности грудной клетки:
· Один электрод устанавливают над зоной сердечной тупости (у женщин - кнаружи от верхушки сердца, за пределами молочной железы), второй - под правой ключицей, а если электрод спинной, то под левой лопаткой.
· Электроды могут располагаться в переднезаднем положении (вдоль левого края грудины в области 3-го и 4-го межрёберного промежутков и в левой подлопаточной области).
· Электроды могут располагаться в переднебоковом положении (в промежутке между ключицей и 2-м межреберьем вдоль правого края грудины и над 5-м и 6-м межрёберным промежутком, в области верхушки сердца). Для максимального снижения электрического сопротивления при электроимпульсной терапии кожу под электродами обезжиривают спиртом или эфиром. При этом используют марлевые прокладки, хорошо смоченные изотоническим раствором натрия хлорида или специальные пасты.
· Электроды прижимают к грудной стенке плотно и с силой.
· Разряд наносят в момент полного выдоха больного.
· Если позволяет вид аритмии и тип дефибриллятора, то разряд подаётся после синхронизации с комплексом QRS на мониторе.
· Непосредственно перед нанесением разряда следует убедиться, что сохраняется тахиаритмия, по поводу которой проводится электроимпульсная терапия!
Рекомендуемые параметры кардиоверсии-дефибрилляции у взрослых:
При наджелудочковых тахикардиях и трепетании предсердий для первого воздействия достаточно разряда в 50 Дж.
При мерцании предсердий или желудочковой тахикардии для первого воздействия необходим разряд в 100 Дж.
В случае полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков для первого воздействия используется разряд в 200 Дж.
При сохранении аритмии при каждом последующем разряде энергию увеличивают вдвое вплоть до максимальной - 360 Дж.
Промежуток времени между попытками должен быть минимален и требуется лишь для оценки эффекта дефибрилляции и набора, в случае необходимости, следующего разряда.
Если 3 разряда с нарастающей энергией не восстановили сердечный ритм, то четвертый - максимальной энергии - наносят после в\в введения антиаритмического препарата, показанного при данном типе аритмии.
Сразу после электроимпульсной терапии следует оценить ритм и в случае его восстановления зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.
При продолжении фибрилляции желудочков используют антиаритмические препараты, которые позволяют снизить порог дефибрилляции.
Лидокаин - 1,5 мг/кг внутривенно,струйно, повторяют через 3- 5 мин. В случае восстановления кровообращения проводят непрерывную инфузию лидокаина со скоростью 2-4 мг/мин.
Амиодарон - 300 мг внутривенно за 2-3 мин. Если эффекта нет, можно повторить внутривенное введение еще 150 мг. В случае восстановления кровообращения проводят непрерывную инфузию в первые 6 ч 1 мг/мин (360 мг), в следующие 18 ч 0,5 мг/мин (540 мг).
Прокаинамид - 100 мг внутривенно. При необходимости можно повторить введение дозы через 5 мин (до общей дозы 17 мг/кг).
Сульфат магния (Кормагнезин) - 1-2 г внутривенно в течение 5 мин. При необходимости введение можно повторить через 5-10 мин. (при тахикардии типа «пируэт»).
После введения лекарства в течение 30-60 сек проводят общие реанимационные мероприятия, а затем повторяют электроимпульсную терапию.
При некупируемых аритмиях или при внезапной сердечной смерти рекомендуется чередовать введение лекарств с электроимпульсной терапией по схеме:
Антиаритмический препарат - разряд 360 Дж - адреналин - разряд 360 Дж - антиаритмический препарат - разряд 360 Дж - адреналин и т.д.
Число разрядов не ограничено.
Правила техники безопасности при работе с дефибриллятором
· Исключить возможность заземления персонала (не прикасаться к трубам!).
· Исключить возможность прикосновения окружающих к больному во время нанесения разряда.
· Следить, чтобы изолирующая часть электродов и руки были сухими.