Экстренная трахеостомия и коникотомия: показания, методика проведения. Профилактика возможных осложнений.

Трахеостомия. Вскрытие трахеи для обеспечения свободного дыхания боль­ного относится к числу самых экстренных операций. По существующему поло­жению ее при необходимости обязан сделать врач любой специальности. Опера­ция производится в любых условиях, в том числе и в поликлинике. Это объяс­няется тем, что нарушения дыхания могут наступить внезапно и врач не будет иметь времени на транспортировку больного.

Показаниями к трахеостомии являются: воспаление, доброкачественные и злокачественные опухоли, инородные тела гортани и трахеи, повреждения, ожоги, паралич и рубцовые стенозы гортани и трахеи, вызывающие сужение или обтурацию последних с клиническими проявлениями дыхательной недостаточности II—III степени.

При выраженном нарушении дыхания противопоказаний к трахеостомии нет (абсолютные показания к операции).

Обезболивание при трахеостомии: местное или общее. Наркоз можно начинать только при пол­ной готовности хирурга из-за опасности остановки дыхания в период вводного наркоза.

Положение при трахеостомии — лежа на спине. Под плечи подкладывают валик. Голова не­сколько запрокинута. Сильное запрокидывание вызывает уменьшение просвета трахеи.

Этапы трахеостомии: разрез по средней линии шеи от выступа щитовидного хряща до яремной вырезки. При соответствующем опыте хирурга лучше попереч­ный косметический разрез по складке шеи над яремной вырезкой. Рассекают собственную фасцию шеи. При необходимости рассекают яремную венозную дугу после предварительной двойной ее перевязки из-за опасности воздушной эмболии. Тупым путем разделяют спайку, имеющую вид белой линии, между грудино-подъязычными мышцами и попадают в предгортанное пространство, где отчетливо определяется перстневидный хрящ. Обнажать его полностью при тра­хеостомии не следует. Перешеек щитовидной железы оттесняют книзу. В отдель­ных случаях перешеек приходится пересекать, что нежелательно в детском воз­расте. Зафиксировав острым однозубым трахеостомическим крючком первое коль­цо трахеи, пересекают продольно II и III кольца. Иссечение участка колец или разрез в поперечном направлении принципиального преимущества не имеют. Трахеостомическую канюлю вводят в трахею с проводником или толстым рези­новым катетером. Вначале канюлю вводят под углом 90° к ее окончательному положению (к длиннику трахеи), затем, продвинув ее вглубь трахеи, поворачи­вают в продольное положение — по оси трахеи. Трахеостомическую трубку фик­сируют вокруг шеи с помощью 1марлевой тесемки.

Коникотомия — операция, производимая в неотложных случаях из-за ее про­стоты. В положении максимального разгибания головы фиксируют левой рукой щитовидный хрящ. После этого скальпелем проводят поперечный разрез между щитовидным и перстневидным хрящами. В зияющее отверстие тотчас вводят тол­стую трубку, обеспечивающую свободное дыхание. Недостатком операции явля­ется возможность последующего возникновения стеноза гортани.

37. Профилактика заражения ВИЧ-инфекцией, инфекционным гепатитом.

Во избежание заражения парентеральными вирусными гепатитами, ВИЧ-инфекцией следует соблюдать правила работы с колющим и режущим инструментарием.

В случае порезов и уколов немедленно обработать и снять перчатки, выдавить кровь из ранки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70%-м спиртом, смазать ранку 5%-м раствором йода.

При попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы это место обрабатывают 70%-м спиртом, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70%-м спиртом.

Если кровь попала на слизистые оболочки глаз, их сразу же промывают водой или 1%-м раствором борной кислоты; при попадании на слизистую оболочку носа - обрабатывают 1%-м раствором протаргола; на слизистую оболочку рта - полоскать 70%-м раствором спирта или 0,05%-м раствором марганцевокислого калия или 1%-м раствором борной кислоты.

Слизистые оболочки носа, губ, конъюнктивы обрабатывают также раствором марганцевокислого калия в разведении 1:10000 (раствор готовится ex tempore).

С целью экстренной профилактики ВИЧ-инфекции назначаются азидотимидин в течение 1 месяца. Сочетание азидотимидина (ретровир) и ламивудина (эливир) усиливает антиретровирусную активность и преодолевает формирование резистентных штаммов. При высоком риске заражения ВИЧ-инфекцией (глубокий порез, попадание видимой крови на поврежденную кожу и слизистые от пациентов, инфицированных ВИЧ) для назначения химиопрофилактики следует обращаться в территориальные Центры по борьбе и профилактике СПИД.

Лица, подвергшиеся угрозе заражения ВИЧ-инфекцией, находятся под наблюдением врача-инфекциониста в течение 1 года с обязательным обследованием на наличие маркера ВИЧ-инфекции.

Персоналу, у которого произошел контакт с материалом, инфицированным вирусом гепатита B, вводится одновременно специфический иммуноглобулин (не позднее 48 ч.) и вакцина против гепатита B в разные участки тела по схеме 0 - 1 - 2 - 6 мес. с последующим контролем за маркерами гепатита (не ранее 3 - 4 мес. после введения иммуноглобулина). Если контакт произошел у ранее вакцинированного медработника, целесообразно определить уровень анти-HBs в сыворотке крови. При наличии концентрации антител в титре 10 МЕ/л и выше вакцинопрофилактика не проводится, при отсутствии антител - целесообразно одновременное введение 1 дозы иммуноглобулина и бустерной дозы вакцины.

15.19.7. При получении травм, в том числе микротравм (уколы, порезы), опасных в плане инфицирования, ответственный за профилактику парентеральных инфекций в ЛПО организует регистрацию в журнале учета травм и составляет акт в соответствии с законодательством Российской Федерации.

15.20. Для ухода за кожей рук используются смягчающие и защитные кремы, обеспечивающие эластичность и прочность кожи.

38. Техника промывания желудка толстым и тонким зондом.

Показания: 1. острые отравления 2. застой пищевых масс при стенозе привратника или атонии желудка

Для зондирования используют аспирационные тонкие и толстые зонды. Зонд – это эластическая трубка сделана из мягкого пластмасса с одним закруглённым концом, возле которого находятся два небольших отверстия.

При промывании желудка толстым зондом понадобится:

  • Толстый зонд, длиной в 100 см, шириной в 10–13 мм
  • 5–10 л раствора для введения в желудок (виды вливаемых вод такие же, как и при домашнем очищении без использования зонда).
  • Воронка ёмкостью 500–1000 мл, большая кружка.
  • Полотенце, впитывающие тряпки, салфетки.
  • Ёмкость для сбора выходящих вод (таз, ведро, мыска).
  • Резиновые перчатки, водоотталкивающий фартук, клеёнка.
  • Вазелин или глицерин, для смазывания трубки.

Алгоритм проведения процедуры:

  1. Правильно посадить пациента на стул, ближе к спинке. Если больному тяжело сидеть, положить его набок, без подушки под головой.
  2. Укрыть грудь, живот клеёнкой, полотенцем.
  3. Тому кто будет делать процедуру нужно вымыть руки и надеть защитную одежду, перчатки.
  4. Измерять необходимую длину зонда. Отмеряется расстояние от губ до мочки уха, а затем по груди до нижнего края мечевидного отростка и ставится отметка.
  5. Хорошо смазать закруглённый конец зонда вазелином или глицерином.
  6. Попросить больного открыть рот и положить смазанный конец трубки на корень языка.
  7. Объяснит пациенту, что нужно сделать несколько глотательных движений. В это время постепенно осторожно вводиться зонд до отмеченной ранее метки.
  8. Прикрепить к зонду воронку, она должна находится выше желудка. После чего наполнять её раствор.
  9. Медленно поднять воронку до уровня головы, если пациент сидит или выше желудка (когда больной лежит на боку). Когда вода дойдёт до устья воронки, необходимо её опустить ниже желудка. После этого содержимое желудка должно начать выходить. Первые промывные воды следует отправить в лабораторию.
  10. Повторять процедуру нужно до тех пор, пока промывные воды не станут чистыми.
  11. Осторожно изъять зонд.

Промывание желудка при помощи тонкого зонда необходимо подготовить:

  • Ёмкость для сбора выходящей жидкости.
  • Тонкий зонд, длиной — 120 см, диаметром 4–9 мм
  • Шприц Жане.
  • Вазелин или глицерин.
  • 5–10 л раствора.
  • Полотенце, салфетки.
  • Перчатки, фартук, клеёнка.
  • Стакан с водой и трубочкой.

Алгоритм выполнения процедуры:

  1. Правильно посадить больного на стул или положить набок.
  2. Вымыть руки, надеть перчатки, фартук. Прикрыть грудь пациента полотенцем.
  3. Вымерять нужную длину зонда, поставить отметку (расстояние от губ до нижнего края мечевидного отростка через мочку уха).
  4. Вазелином или глицерином смазать входящий конец трубки.
  5. Попросить пациента сделать глотательные движения и медленно вводить зонд.
  6. В шприц Жане набирается раствор и прикрепляется к зонду. Медленно вводится жидкость в организм.
  7. После опустошения шприца – вытягиваем на себя поршень, тем самым наполняя шприц желудочной жидкостью.
  8. Отсоединяем шприц и выливаем его содержимое в таз.
  9. Весь подготовленный раствор, для промывания желудка, нужно использовать.

Наши рекомендации