Глава 13. Рациональный подход к консультированию по вопросам семьи и брака

Консультирование семейных пар имеет сходство с ведением очень маленьких групп, состоящих из двух пациентов и врача. Семейное консультирование, как и любую другую разновидность групповой РЭПТ, легче понять, если вспомнить, что цель лечения супружеских пар по нескольким причинам проводить намного сложней, чем индивидуальную терапию. Во-первых, сложнее сконцентрировать внимание на работе, когда в кабинете одновременно находятся два пациента. Во-вторых, спор между супругами может уводить в сторону. В-третьих, врачу приходится иметь дело со многими проблемами: его, ее и их. В-четвертых, большинство лечебных приемов обладают эффектом отдачи; изменение поведение одного супруга может явиться серьезным Активирующим событием для другого и вызывать удовольствие или неудовольствие. В-пятых, одна из основных трудностей семейного консультирования заключается в том, что у супругов могут быть различные планы и намерения; психотерапевту бывает очень трудно сделать несовпадающие намерения совместимыми.

Как врачу, вам полезно разобраться, на кого вы работаете: на него, на нее или на брак. Специалисты называют эту работу «брачным консультированием», как будто они работают на брак или на взаимоотношения, а не на пациентов. Однако, по мнению рациональных психотерапевтов, вы имеете дело с двумя пациентами (или с тремя при групповом браке), а не с браком. Эту точку зрения важно подчеркнуть пациентам; тогда они поймут, что вы работаете с ними как с двумя независимыми взрослыми людьми и ваша цель — помочь каждому из них быть как можно более счастливым, независимо от того, предполагает ли это сохранение брака или развод. Если вы не объясните это своим пациентам, могут возникнуть недоразумения и дополнительные сложности.

Нам кажется, что в семейную консультацию чаще всего обращаются с проблемой развода. Обзор исследований по семейному консультированию (Fodor, 1978) показывает, что большинство исследований посвящено супружеским парам только с легкими или (230:) умеренно выраженными проблемами. Эти пары в основном совместимы, но имеют конфликты в одной или нескольких областях и им не хватает навыков решения этих конфликтов. Однако, судя по нашему опыту, эти люди не являются типичными парами, обращающимися за помощью. Многие супружеские пары выглядят несовместимыми, к моменту обращения в семейную консультацию они уже испытали много горечи, произошло снижение сексуального интереса друг к другу, отношения оставались натянутыми. Один из супругов, возможно, уже решил развестись, консультирование может помочь в этом случае расстаться достойно. Вы окажете мало помощи таким пациентам, если будете считать свою работу неудачной, когда дело доходит до развода. Такая позиция означала бы, что вы оцениваете себя в зависимости от достижений. И врачи, и пациенты часто проявляют склонность к оценочным верованиям в сфере семейных отношений. Наше общество в целом переживает период быстрых изменений нравов в отношении к заключению браков и разводам. Многие из нас имеют собственные устойчивые представления по многим этим вопросам, хотя, возможно, мы никогда не говорили об этом окружающим или самим себе. Перед тем, как заняться семейным консультированием, мы настойчиво советуем вам выяснить свои собственные взгляды на этику семейных отношений. Следующие вопросы помогут вам в этом разобраться. Обдумайте серьезно каждый вопрос:

1. Что лучше, иметь семью или быть свободным?

2. Что лучше, плохой брак или безбрачие?

3. Что лучше, стабильный брак или кратковременный?

4. У вас есть желание помочь пациентам улучшить плохой брак?

5. Охотно ли вы советуете супружеским парам развестись?

6. Как вы относитесь к разводам?

7. Советуете ли вы своим пациентам сохранять брак независимо от того, насколько испортились взаимоотношения?

8. Отдаете ли вы всегда предпочтение сохранению брака?

9. Терпимы ли вы к различным формам сожительства, таким как открытый или общинный брак?

10. Считаете ли Вы, что измены всегда ведут к разрушению семьи?

11. Вы считаете, что люди в состоянии сами принимать решения?

12. Вы чувствуете себя уютно, когда помогаете пациентам достичь цели, которую считаете неподходящей для себя? Неподходящей для пациентов?

Независимо от того, какие отношения вы предпочитаете или какой характер взаимоотношений, по вашему мнению, может устроить всех, вы лучше всего сможете помочь пациентам, если будете проявлять терпимость и принимать их. Ваши шансы помочь пациентам разрешить семейные конфликты повысятся, если вы избавитесь от собственных жестких (231:) требований в этой области. Если у вас есть собственная позиция и ваши верования диктуют выбор терапевтических задач, познакомьте пациентов со своими взглядами и посмотрите, насколько они себя чувствуют комфортно в связи с предлагаемыми вами задачами.

Можно довольно быстро разобраться в собственной системе ценностей в отношении браков и разводов. Проследите, что вы говорите, когда коллеги или знакомые объявляют, что они (или общие друзья) разводятся. Выражаете ли вы обычно соболезнование, даже если ничего не знаете об этом браке?

Этические проблемы нередко возникают при семейном консультировании, если один из супругов до этого был у вас на индивидуальном лечении. После того, как у вас уже сложились терапевтические отношения с пациентом, можете ли вы быть объективным и помочь также его супруге? Не будете ли вы стараться в первую очередь помочь своему пациенту? Даже если вы считаете, что можете оставаться объективным, тем не менее определенные проблемы могут сохраняться. Будет ли ваш бывший пациент ожидать особого отношения к нему и защиты его интересов? Не будет ли он сильно оскорблен, если вы будете его критиковать и согласитесь с позицией супруги? В таких ситуациях могут возникать ощущения предательства, если пациентов не подготовить заранее к работе над изменением себя. Новый участник этого трио тоже может иметь собственные ожидания от консультаций с врачом, лечившим своего супруга. Бывший пациент мог измениться во время индивидуальной терапии, некоторые из этих изменений поведения могли привести к семейным конфликтам, поэтому новый участник может испытывать обиду или негодование. Кроме того, новые пациенты могут не верить, что вы будете относиться к ним справедливо.

Отмеченные проблемы можно уменьшить, если четко заявить о новых взаимоотношениях; убедитесь, что обе стороны поняли, что вы будете одинаково помогать обоим супругам и что любые «особые отношения» закончились. Некоторые специалисты считают, что лучше оградить себя от этих проблем и направить супружескую пару к другому психотерапевту или, по меньшей мере, никогда не встречаться с супругами одновременно, если один из них раньше находился у вас на индивидуальном лечении. Мы же считаем такие предписания или даже требования неразумными. Мы предпочитаем в индивидуальных беседах предварительно обсудить целесообразность совместных встреч. Важно все существенные проблемы взаимоотношений при семейном консультировании обсудить еще до начала совместных сеансов.

Другим важным этическим вопросом семейного консультирования является конфиденциальность. Некоторые психотерапевты настаивают, чтобы у супругов не было секретов друг от друга и от врача; всё является (232:) зерном для помола на мельнице семейного консультирования. Иногда психотерапевты предупреждают пациентов, что ничего из того, о чем они говорят на индивидуальных сеансах, не будет держаться в секрете от супруга; эти врачи не хотят обременять себя заботой о сохранении секретов. В то же время другие специалисты обещают обеим сторонам строгую конфиденциальность. Какому из этих двух подходов отдать предпочтение? Мы считаем неудачным решение не допускать секретов между врачом и одним из супругов. Как много пациентов доверяли бы вам, если бы они знали, что вы придерживаетесь правила «никаких секретов»? В семейном консультировании такие правила заставляют пациентов скрывать определенные данные, которые могут содержать важную клиническую информацию, или раскрывать какие-то сведения с неблагоприятными последствиями для себя. Психотерапевты, настаивающие на полной откровенности с раскрытием всех секретов, обычно считают, что сами секреты (А) являются причиной семейных проблем (С).

Мы считаем, что лучше всего придерживаться принципа умеренности. Существует несколько правил, соблюдение которых будет полезным в большинстве случаев. Рекомендуется заранее познакомить пациентов с вашими правилами и согласовать все вопросы. Если один из супругов хочет поделиться с вами конфиденциальной информацией, вы поступите правильно, если выслушаете пациента. Скорее всего эта информация важна для пациента и у вас будет больше возможностей помочь обоим супругам, если вы будете знать важные подробности о пациентах. Мы рекомендуем предлагать каждому пациенту определенную степень конфиденциальности, преимущества открытой беседы с пациентом перевешивают некоторые неудобства, связанные с необходимостью помнить, что является секретом, а что можно обсудить на совместном сеансе.

Мы считаем сомнительной позицию, что в семье не должно быть секретов. Как много браков сохранилось бы, если бы супруги узнали всю черную правду (противоположность святой лжи) и в семьях не было бы никаких секретов? Сохранился бы ваш брак?