II фаза – активная – при раскрытии от 4 до 8 см. Самые сильные схватки, болезненные, самое быстрое раскрытие: у первородящих – 1 - 1,5 см/час, у повторнородящих – 2 – 2,5 см/час.

III фаза – замедления – при раскрытии от 8 до 10 см.

II период – изгнания. Первородящие – 2 часа, повторнородящие – 1 час. В современных условиях не более 1 часа.

III период – последовый – от рождения плода до рождения последа (при физиологических родах – 2 часа).

Ранний послеродовой период – при физиологических родах – 2 часа, при патологических – 4 часа.

Поздний послеродовой период –начинается через 2 часа и заканчивается через 42 дня после родов.

Амниотомия.

- это вскрытие плодного пузыря. Производится браншами от пулевых щипцов.

Эффекты:

- Уменьшение объема полости матки усиление родовой деятельности.

- Нарушение целостности плодного пузыря приводит к выбросу ПГ и усилению родовой деятельности.

- Удаление передних вод с целью усиления родовой деятельности.

- ПГ оказывают спазмолитический эффект, что приводит к снижению АД.

- Механическое сдавление нижнего полюса низко расположенной плаценты.

- Уменьшение внутриматочного объема при ПОНРП.

Показания к ранней амниотомии:

- Гипертензия

- Гестоз любой степени

- Слабость родовой деятельности

- Плоский плодный пузырь (столбик передних вод менее 2 см)

- Низкая плацентация

- ПОНРП, как помощь перед КС, с целью профилактики матки Кювелера

- Возрастные первородящие

- Многоводие

- Многоплодие профилактика перерастяжения матки

- Крупный плод

- Маловодие

- Экстрагенитальная патология

Показания к профилактике раннего излития вод.

- При тазовом предлежании

- Анатомически узкий таз

- Преждевременные роды

Триада мероприятий:

1. строгий постельный режим

2. приподнять тазовый конец

3. положение на боку с одноименной позицией

Пудендальная анестезия.

Игла 8 – 10 см; 0,5 % раствор новокаина 60 – 80 мл. Вкол делается с обеих сторон на середине расстояния между задней спайкой и седалищными буграми.

Показания:

1. АТ при экстагенитальной патологии

2. Гестоз

3. Любая экстрагенитальная патология

4. АУТ

5. Вагинизм

6. Юные и возрастные первородящие

Со стороны плода:

1. Крупный плод

2. Гипоксия и гипотрофия

3. Преждевременные роды

Цели:

- Релаксация мышц тазового дна

- Уменьшение родовой деятельности

Противопоказания:

- Местная инфекция

- Состояние гипокоагуляции

- Аллергия на антибиотики

- Тазовое предлежание

Эпизиотомия.

Обязательно обезболить.

Цель: расширение вульварного кольца.

Показания:

- Высокая ригидная и рубцовая промежность

- Угрожающий разрыв промежности

- Крупный плод

- АУТ

- Преждевременные роды

- Гипоксия и гипотрофия плода

- Обвитие пуповиной

- Короткая и абсолютно короткая пуповина (в N 60 – 80 см, короткая 40 – 60 см, абсолютно короткая – менее 40 см)

- Юные и возрастные первородящие

- Слабость потуг

- Перед наложением акушерских щипцов

- Роды в тазовом предлежании при рождении плода до угла лопаток

- Тяжелый гестоз

- Пороки сердца

-

Противопоказания:

- Местная инфекция

- Состояние гипокоагуляции

- СД

Ведение родов.

1. Роды вести: а) через естественные родовые пути (per vias naturalis)

б) консервативно-выжидательно – начинаем вести роды через естественные родовые пути, при осложнениях переходим на КС

в) кесарево сечение (КС)

2. С начала родовой деятельности – подведение энергетического комплекса (с целью профилактики аномалий родовой деятельности):

· Раствор глюконата кальция 10 % 10,0 в/в при повыш.

· Витамин В₁ или В₆ 1 мл в/м (при ГТ не применяется) АД не

· АТФ 2 мл в/м применяют

· Раствор глюкозы 5 % 20,0 в/в

· Раствор аскорбиновой кислоты 5 % 3,0 - 5,0 в/в

· Кокарбоксилаза 50 – 100 мг в/в

· Почти не применяют эстрогены(1-2разатолько по строгим показаниям):

- фолликулин – натуральный эстроген, 10000 ЕД 3 раза через 1 час

- синестрол 2 % 0,2 мл 3 раза через 1 час

3. рациональное применение анальгетиков, спазмолитиков, гипотензивных и седативных средств

Спазмолитики:

Латентная фаза – при ригидной ШМ в/в капельно но-шпу 4 % 4,0 + 200,0 физраствора, если затем последует родоусиление.

Активная фаза – метацин, атропин, апрофен, ганидор (ослабляет родовую деятельность)

Фаза замедления – атропин (показание – роды в тазовом предлежании и временной промежуток от полного раскрытия до рождения пупочного кольца). Еще может применяться в III периоде при ущемлении последа и в раннем послеродовом периоде при спазме ШМ перед ручным обследованием полости матки.

Обезболивание:

Психопрофилактика, иглорефлексотерапия.

Медикаменты: в активной фазе (6 см) промедол 2 % 1,0 (за 2 часа до окончания родов, т. к. возможна депрессия дыхания плода)

димедрол 1 % 1,0

пипольфен 2,5 % 1,0

глюкоза 40 % 20,0

закись азота

ГАМК (только анестезиолог).

При гестозе + реланиум 10 – 20 г в отдельном шприце. Если обезболивание производится в латентную фазу, то происходит ослабление родовой деятельности. Морфин и омнопон не применяются, они угнетают дыхательный центр у плода.

Перидуральный блок.

Не происходит попадания анестетика в кровь матери и плода. Применяется при раскрытии 3 и более см.

1. блок болевых импульсов с периферии

2. блок центральных импульсов на периферию

3. снижение АД в результате депо крови на периферии

4. улучшение фетоплацентарного кровотока

Показания:

- дискоординация родовой деятельности

- тяжелый гестоз

- резко выраженный болевой синдром

- экстрагенитальная патология (заболевания ССС)

Относительные противопоказания:

- гипотония

- местная инфекция

- повреждение позвонков

- идиосинкразия к анестетику

Гипотензивные препараты.

При АД более 140/90 мм рт ст – проводится управляемая нормотония.

1. Ганглиоблокаторы – пентамин 1 мл на 400 мл физраствора и под контролем АД в/в капельно с 6 – 8 капель в минуту до достижения определенного АД. Бензогексоний.

2. Бета-блокаторы – обзидан – 1 ампула на 400 мл физраствора, методом титрования с 6 – 8 капель в каждые 10 – 15 минут + 8 – 10 капель (максимум - 40). Свойства: снижает АД, усиливает родовую деятельность. Обзидан – препарат выбора.

Седативные и противосудорожные средства: реланиум, седуксен, дроперидол. При гестозе матери. Доза 20,0 мг.

4. ранняя амниотомия или профилактика раннего излития вод.

5. контроль жалоб, гемодинамики, характера родовой деятельности, вставления и продвижения головки, выделений.

6. график сердцебиения плода через 30 секунд или КТГ.

7. Профилактика гипоксии плода через 2 – 3 часа: 5 % глюкоза + аскорбиновая кислота 5 % 5,0 + кокарбоксилаза 50 – 100 мг; пирацетам 5 % 5,0 в/в; этимизол 5 – 10 мл в/в – стимулирует ДЦ НР; унитиол 5 мл в/м, натрия тиосульфат по тому же механизму 30 % 10,0 в/в; эуфиллин 2,4 % 10,0 в/в (антиагрегантный эффект, повышает потребность тканей в кислороде), при заболеваниях ССС не вводится, обладает гипотензивным эффектом; увлажненный кислород; актовегин 160 мг; рибоксин 2,0.

Признаки полного раскрытия:

- Жалобы на потуги

- Контракционное кольцо 8 – 10 см над лоном

- Дно матки у мечевидного отростка, открытие ШМ=10 – расстояние от мечевидного отростка до дна матки

- У первородящих на сколько см раскрывается ШМ, на столько см опускается головка. При полном раскрытии головка либо большим сегментом, либо в полости.

- Влагалищное исследование

- Зияние ануса (рефлекторное раздражение крестцового сплетения).

8. Второй период родов вести с иглой в вене у групп риска по кровотечению

9. Выслушивать сердцебиение плода после каждой потуги

10. Научить женщину правильно тужиться. За одну схватку женщина должна потужиться 3 раза.

11. Пудендальная анестезия по показаниям

12. Эпизиотомия по показаниям

Профилактика послеродового кровотечения (ППК). В момент рождения теменных бугров при нормальном АД вводят метилэргометрин 10 % 1 мл на 20 мл физраствора в/в, затем в/в капельно пролонгированное введение окситоцина по 5 ЕД на 400 мл физраствора в III и раннем послеродовом периоде. При ГТ вместо метилэргометрина вводят 1 мл окситоцина.

Допустимая кровопотеря (ДК). При физиологических родах 0,5 % от массы тела; при анемии 0,3 % от массы тела; при остальной патологи 0,2 % от массы тела. Физиологическая кровопотеря до 250 мл, пограничная 250 – 400 мл, патологическая – более 400 мл.

Оказание акушерского пособия при головном предлежании. В потугу происходит прорезывание теменных бугров, вне потуги производим заем тканей спереди назад, в потугу – рождение теменных бугров, запретить роженице тужиться, освобождаем личико от промежности, в потугу поддерживаем головку за околоушную область, направляем книзу, таким образом точкой фиксации становится переднее плечико. Перекладываем головку на левую ладонь и направляем ее чуть-чуть кверху. Правой рукой освобождаем заднее плечико. Поддерживаем за подмышечные впадины и помогаем рождению плода.

III период родов.

Пересечь пуповину, ребенка передать неонатологу для первичной обработки.

После рождения плода вывести мочу катетером. При резус-отрицательной крови матери и 1 группе крови пуповинную кровь набирают в пробирки для определения группы крови и резус-фактора плода, концентрации билирубина, реакции Кумбса. Следить за признаками отделения последа. 30 минут – максимальное время без профилактики кровотечения, при профилактике 5 – 10 минут. Контроль жалоб, пульса, АД и выделений. Если в течение 30 минут признаки отделения плаценты ''-'' + небольшое кровотечение, то диагноз – плотное прикрепление плаценты. Тактика - ручное отделение и выделение плаценты.

Условия: наркоз, асептика.

Показания: - плотное прикрепление плаценты

- кровотечение больше нормы

- шок и коллапс

- после плодоразрушающих операций.

Техника операции: левая рука фиксирует дно. Правая рука акушера тыльной поверхностью к крестцу входит в полость матки по пуповине до места ее прикрепления к плаценте. Спускаются до нижнего края плаценты и пилообразными движениями плаценту отделяют. Левой рукой, потягивая за пуповину, а правой рукой собрав плаценту, выделяют ее.

Ранний послеродовой период.

Нормальный – 2 часа, патологический – 4 часа.

Тщательный осмотр последа:

- Длина пуповины

- Разрез пуповины (3 сосуда)

- Наличие истинных и ложных узлов пуповины

- Место прикрепления пуповины к плаценте (центральное, боковое, краевое, оболочечное)

- Наличие оболочек

- Разрыв оболочек (по нему косвенно судят о месте прикрепления плаценты) (центральный, боковой, краевой)

- Материнская поверхность плаценты (наличие всех долек плаценты), дефект плаценты (клеванный послед)

- Толщина плаценты

- Наличие кальцинатов

- Участки жирового перерождения

- Участки преждевременной отслойки

Осмотр родовых путей на зеркалах и ушивание разрывов. Холод на матку. Обработка родовых путей раствором 5 % KМnO₄. Оценка состояния, жалоб, гемодинамики, ВДМ и тонуса матки, выделений.