Глава 185. врожденные пороки сердца
Уильям Ф. Фридман (William F. Friedman)
Общие положения
Частота встречаемости. Сердечно-сосудистые нарушения встречаются приблизительно у 1 % всех живых новорожденных. При раннем распознавании порока точная диагностика анатомических аномалий в настоящее время не вызывает затруднений, и большинство детей удается спасти с помощью медикаментозного или хирургического лечения.
Врожденные пороки сердца в целом чаще встречаются у новорожденных мужского пола. В то же время для отдельных дефектов специфична половая предрасположенность. Так, открытый артериальный проток и дефект межпредсердной перегородки преобладает у женщин, а клапанный стеноз устья аорты, врожденная аневризма синуса Вальсальвы, коарктация аорты, тетрада Фалло и транспозиция магистральных артерий — у мужчин.
Этиология. Врожденные нарушения сердечно-сосудистой системы, как правило, являются результатом неправильного эмбрионального развития сердца или неспособности прогрессивного развития его структур по достижении ранних стадий. Пороки развития являются обычно следствием воздействия целого ряда генетических и окружающих факторов. Лишь в редких случаях удается выделить какую-либо одну причину (табл. 185-1).
Единичная генная мутация (гл. 57) может быть причиной наследственных форм дефекта межпредсердной перегородки, пролапса левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана, дефекта межжелудочковой перегородки, врожденной блокады сердца, обратного расположения всех внутренних органов, в том числе и сердца, комбинации надклапанного стеноза аорты и периферического стеноза легочного ствола, а также синдромов Нунан, Эллиса — Ван-Кревельда и Картагенера. В табл. 185-1 представлен перечень синдромов, при которых сердечно-сосудистые аномалии являются следствием плейотропных .дефектов отдельных генов или больших хромосомных аберраций. В то же время известные хромосомные аберрации и генные мутации являются причиной лишь менее 10% всех пороков сердца.
Таблица 185-1. Синдромы, сопровождающиеся поражением сердечно-сосудистой системы
| Синдром | Основные сердечно-сосудистые проявления | Основные внесердечные аномалии |
| Наследуемые и возможно наследуемые | ||
| Синдром Эллиса — Ван-Кревельда | Единственное предсердие или дефект межпредсердной перегородки | Хондродистрофическая карликовость, дисплазия ногтей, полидактилия |
| Тромбоцитопения — отсутствие лучевой кости | Дефект межпредсердной перегородки, тетрада Фалло | Аплазия или гипоплазия лучевой кости, тромбоцитопения |
| Синдром Холта — Орама | Дефект межпредсердной перегородки (другие дефекты неизвестны) | Дефект скелета верхних конечностей, гипоплазия ключиц |
| Синдром Карта-генера | Декстрокардия | Обратное расположение внутренних органов, синуситы, бронхоэктазы |
| Синдром Лоренса—Муна— Бидля—Барде | Различные дефекты | Пигментация сетчатки, ожирение, полидактилия |
| Синдром Нунан | Дисплазия клапанов легочной артерии, кардиомиопатия (обычно гипертрофическая) | Перепончатая шея, воронкообразная грудная клетка, крипторхизм |
| Туберозный склероз | Рабдомиома, кардиомиопатия | Факоматоз, поражение костей, гамартоматозные поражения кожи |
| Синдром множественных лентигиний (синдром леопарда) | Стеноз легочной артерии | Базально-клеточный невус, широкое лицо, аномалии ребер |
| Синдром Рубинстайна—Тейби | Открытый артериальный проток (и другие) | Широкие большие пальцы рук и ног, гипоплазия верхней челюсти, раскосые глазные щели |
| Наследственная глухота | Нарушения ритма сердца, внезапная смерть | Сенсоневральная глухота |
| Синдром Ослера — Рандю — Вебера | Артериовенозные свищи, (легкие, печень, слизистые оболочки) | Множественные телеангиэктазии кожи |
| Синдром Апера | Дефект межжелудочковой перегородки | Краниосиностоз, мидфасциальная гипоплазия |
| Неравномерная пигментация | Открытый артериальный проток | Неравномерная пигментация кожных покровов, очаговая алопеция, гиподантия |
| Синдром Алагилля (дисплазия артерий печени) | Периферический стеноз легочного ствола, стеноз легочного ствола | Гипоплазия желчных путей, аномалии позвоночника, выдающийся вперед лоб, глубоко посаженные глаза |
| Синдром Ди Георге | Дефекты дуги аорты, тетрада Фалло, легочный ствол | Гипоплазия или аплазия вилочковой и паращитовидной желез, аномалии ушей |
| Атаксия Фридрейха | Кардиомиопатия и нарушения проводимости | Атаксия, нарушения речи, дегенерация задних стволов спинного мозга |
| Мышечная дистрофия | Кардиомиопатия | Псевдогипертрофия икроножных мышц, слабость мышц туловища и проксимальных |
| Кистозный фиброз | Легочное сердце | мышечных групп конечностей Недостаточность поджелудочной железы, нарушение всасывания в кишечнике, хроническое поражение легких |
| Серповидно-неточная анемия | Кардиомиопатия, регургитация крови при недостаточности левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана | Гемоглобин SS |
| Синдром Конради — Хюнерманна | Дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток | Асимметричное укорочение конечностей, ранняя пятнистая минерализация, большие поры кожи |
| Синдром Коккейна | Быстрое развитие атеросклероза | Кахектичная карликовость, нарушение пигментации сетчатки, фотодерматит |
| Прогерия | Быстрое развитие атеросклероза | Преждевременное старение, алопеция, атрофия подкожной жировой ткани, гипоплазия скелета |
| Болезни соединительной ткани | ||
| Рыхлая кожа | Периферический стеноз легочного ствола | Генерализованный разрыв эластических волокон, снижение эластичности кожи, грыжи |
| Синдром Элерса — Данло | Дилатация и разрыв артерий, регургитация крови при недостаточности левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана | Чрезмерное разгибание в суставах, повышенная эластичность и рыхлость кожи |
| Синдром Марфана | Расширение аорты, аортальная и митральная несостоятельность | Утонченный внешний вид, «паучьи» пальцы с повышенным разгибанием в суставах, подвывих хрусталика |
| Несовершенный остеогенез | Аортальная несостоятельность | Тонкие кости, голубые склеры |
| Эластическая псевдоксантома | Поражение периферических и коронарных сосудов | Дегенерация эластических волокон кожи, сосудистые прожилки на сетчатке |
| Врожденные дефекты метаболизма | ||
| Гликогенез II типа (болезнь Помпе) | Накопление гликогена в сердце | Недостаточность кислой мальтазы, мышечная слабость |
| Гомоцистинурия | Дилатация аорты и легочной артерии, внутрисосудистый тромбоз | Недостаточность цистатион-синтетазы, подвывих хрусталика, остеопороз |
| Мукополисахаридозы: I типа (болезнь Гурлер) | Поражение клапанов сердца, коронарных и магист- | Болезнь Гурлер: недостаточность aльфа-L-идуронидазы,по- |
| II типа (болезнь Гунтера) | ральных артерий, кардиомиопатия | мутнение роговицы, грубые черты, замедление роста и умственного развития Болезнь Гунтера: недостаточность aльфа-L-идуроносульфатсульфатазы, грубые черты лица, прозрачная роговица, замедление роста и умственного развития |
| IV типа (болезнь Моркио) V типа (болезнь Шейе) VI типа (болезнь Марото— Лами) | Аортальная недостаточность | Болезнь Моркио: недостаточность N-ацетилгексозоаминсульфатсульфатазы, помутнение роговицы, нормальный интеллект, тяжелые изменения костей, включая позвоночник и эпифизы Болезнь Шейе: недостаточность a-L-идуронидазы, помутнение роговицы, нормальный интеллект, специфическая внешность Болезнь Марото — Лами: недостаточность арилсульфатазы В, помутнение роговицы, костные изменения, нормальный интеллект |
| Хромосомные аномалии | ||
| Трисомия 21 (синдром Дауна) | Подушкообразный дефект эндокарда, дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки, тетрада Фалло | Гипотония, гиперэкстензия суставов, монголоидное лицо, задержка умственного развития |
| Трисомия 13 (Д) | Дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, отхождение обоих крупных сосудов от правого желудочка | Единственный срединный желудочек мозга, дефекты средней части лица, полидактилия, изменения ногтей, замедление умственного развития |
| Трисомия 18 (Е) | Врожденная многоклапанная дисплазия, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток | Сжатая кисть, короткая грудина, изменение кончиков пальцев по типу низких арок, задержка умственного развития |
| Болезнь кошачьего крика (делеция короткого плеча 5-й хромосомы) | Дефект межжелудочковой перегородки | Крик ребенка напоминает кошачий, микроцефалия, антимонголоидный разрез глазных щелей, задержка умственного развития |
| ХО (синдром Тернера) | Коарктация аорты, бикуспидальный клапан аорты | Небольшой рост у женщин, лимфедема, шея с перепонками |
| XXXY и ХХХХХ | Открытый артериальный проток | XXXY: гипогонадизм, задержка умственного развития, синостоз лучевых и локтевых костей |
| ХХХХХ: маленькие кисти рук, вогнутость V пальца кисти, отставание умственного развития | ||
| Отдельные расстройства | ||
| VATER-комбинация | Дефект меж желудочковой перегородки | Аномалии позвоночника, атрезия заднепроходного отверстия, пищеводно-трахеальные свищи, аномалии лучевой кости и почек |
| CHARGE-комбинация | Тетрада Фалло (обычно встречаются и другие дефекты) | Колобома, атрезия хоан, задержка роста и умственного развития, аномалии половых органов и уха |
| Синдром Уильямса | Стеноз аорты надклапанный, периферический стеноз легочного ствола | Слабоумие, лицо «эльфа», болтливость, грубый голос |
| Синдром Де Ланге | Дефект межжелудочковой перегородки | Недоразвитие конечностей, сросшиеся брови, слабоумие и задержка роста |
| Синдром Шпринтцена (велокардиофасциальный дефект) | Дефект межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло, правосторонняя дуга аорты | Волчья пасть, выдающийся вперед нос, тонкие руки, неспособность к обучению |
| Тератогенные расстройства | ||
| Индуцированные краснухой | Открытый артериальный проток, стеноз клапанов легочной артерии и/или стеноз собственно легочной артерии, дефект межпредсердной перегородки | Катаракта, глухота, микроцефалия |
| Индуцированные алкоголем | Дефект межжелудочковой перегородки (другие дефекты) | Микроцефалия, замедление роста и умственного развития, короткие глазные щели, тонкая верхняя губа |
| Индуцированные фенитоином | Стеноз легочного ствола, аортальный стеноз, коарктация аорты, открытый артериальный проток | Гипертелоризм, отставание в росте и умственном развитии, короткие фаланги, опущенная верхняя губа |
| Индуцированные талидомидом | Различные пороки | Фокомелия |
Тот факт, что из пары монозиготных близнецов врожденный порок сердца может иметь место лишь у одного, свидетельствует о том, что в большинстве случаев наследование сердечно-сосудистых аномалий имеет непростую природу. По данным исследования семей, частота врожденных заболеваний сердца у ближайших родственников (сиблингов) пациентов с указанными расстройствами в 2—5 раз выше по сравнению с общей популяцией. У большинства лиц с изолированными пороками сердца семейный анамнез не отягощен и набор хромосом не изменен. В связи с этим лишь в редких случаях имеет смысл отговаривать родителей, ребенок которых страдает пороком сердца, иметь еще одного ребенка. Малая вероятность повторного рождения ребенка с пороком сердца и возрастающая эффективность лечения болезней сердца обычно позволяют рекомендовать родителям положительно решить вопрос о рождении второго ребенка. Если, однако, у двух или более членов семьи имеется порок сердца, то риск рождения больного ребенка значительно повышается. В связи с этим прежде, чем давать заключение о безопасности повторных родов и рекомендации родителям, необходимо подробно уточнить семейный анамнез. Если удается установить, что наследование порока имеет доминантный или рецессивный характер в соответствии с законом Менделя, то риск рождения ребенка с пороком при повторных беременностях можно предсказать довольно точно (гл. 57).
Профилактика. Эффективность профилактических программ будет зависеть от того, удастся ли установить причины большинства аномалий сердечно-сосудистой системы. В настоящее время доступной стала эффективная вакцина против краснухи. Иммунизация детей этой вакциной приведет к уменьшению заболеваемости краснухой матерей, а следовательно, уменьшит частоту краснушных поражений сердца у детей. Строгая проверка в экспериментах на животных всех новых медикаментозных препаратов позволит снизить вероятность повторения талидомидиновой трагедии, выявив, какие из них могут оказывать тератогенное действие на ранних сроках беременности. В связи с этим ни один из медикаментозных препаратов не следует принимать во время беременности без предварительной консультации с врачом. Врачи в свою очередь должны быть информированы о том, какие препараты обладают тератогенными свойствами, а также о том, безопасность каких из них не установлена. Кроме того, правильное использование радиологического оборудования и методов защиты половых желез и плода от избыточного облучения позволяет уменьшить воздействие этого фактора, являющегося потенциальной причиной врожденных дефектов.
Наличие порока сердца как одного из компонентов множественного поражения систем органов при синдромах Дауна, Тернера и трисомии 13—15 (Д|) и 17—18 (Е) (см. гл. 60) может быть заподозрено у беременной с высоким риском указаных заболеваний на основании результатов исследования фетальных клеток, полученных при аминоцентезе или биопсии ворсин хориона. Кроме того, выявление в полученных клетках ферментативных нарушений, характерных для болезни Гурлер, гомоцистинурии или болезни накопления гликогена типа II, также позволяет прогнозировать развитие у ребенка поражения сердца.