Дифференциальная диагностика окс

Некоторые кардиальные и некардиальные заболевания могут имитировать ОКС, вызывая сложности в диагностике, что наиболее часто имеет место при ОКСбпST, когда изменения на ЭКГ могут отсутствовать. Причина болей в грудной клетке с большой вероятностью может быть верифицирована на основании оценки характера, локализации, иррадиации, продолжительности ощущений, факторов их провоцирующих и устраняющих. Принципы дифференциальной диагностики болей в грудной клетке отражены в таблице 8.

Одним из наиболее сложных случаев для дифференциальной диагностики с ОКСспST является широко обсуждаемая последнее время стресс-индуцированная кардиомиопатия (Тако-Тсубо), которая обычно провоцируется эмоциональным или физическим стрессом. Симптоматика кардиомиопатии может клинически очень точно имитировать острый ИМ (от умеренной боли в груди до кардиогенного шока) и сопровождается элевацией сегмента ST на ЭКГ в отведениях от передней стенки левого желудочка. При выполнении ЭхоКС выявляются признаки апикальной дилатации и дисфункции.

дифференциальная диагностика окс - student2.ru

Рисунок 7. Ангиографические признаки окклюзии коронарных артерий при ОКС.

Таблица 8

Принципы дифференциальной диагностики болей в грудной клетке

Особенности клиники	Диагностика в приемном отделении
1. Плеврит
· соответственно пораженному участку плевры · острая, режущая · сильная · длительная (дни) · усиливается при дыхании, кашле · уменьшается в положении на больном боку · при аускультации шум трения плевры · обычно сопутствует клиника пневмонии	· рентгенография легких (инфильтративные изменения в легком, жидкость в плевральной полости)
2. Пневмоторакс
· соответственно пораженному легкому · острая · сильная · длительная (часы, дни) · усиливается при дыхании · при аускультации ослабленное дыхание, при перкуссии тимпанит · сопутствует сухой кашель, одышка	· рентгенография легких (воздух в плевральной полости)

Продолжение табл. 8

· в анамнезе травма, легочная патология, признаки дисплазии соединительной ткани
3. Перикардит
· в области сердца, за грудиной · острая, режущая · иррадиация в левое плечо, руку, шею · от умеренной до очень сильной · длительная (часы, дни) · усиливается на вдохе, в положении лежа на спине · уменьшается в положении сидя с наклоном вперед · при аускультации шум трения перикарда · вирусная инфекция накануне	· ЭКГ (конкордантный подъем сегмента ST) · ЭхоКС (уплотнение листков перикарда, жидкость в полости перикарда, изменения могут отсутствовать)
4. Расслоение аорты
· широко по центру грудной клетки · раздирающая, волнообразаная · иррадиация вдоль позвоночника, в руки · очень сильная (сразу максимальная) · длительная (часы) · асимметрия пульса, артериального давления, при аускультации систолический (реже диастолический) шум над аортой	· клинический анализ крови (нарастающая анемия) · рентгенограмма грудной клетки (расширение средостения) · ЭхоКС (расслоение аорты) · спиральная компьютерная томография (расслоение аорты)

Продолжение табл. 8

· в анамнезе высокая артериальная гипертензия, аневризма аорты, синдром Марфана
5. Тромбоэмболия легочной артерии
· соответственно пораженному легкому · острая, режущая · длительная (часы) · усиливается при дыхании · цианоз, набухание шейных вен, снижение артериального давления, при аускультации часто отсутствуют хрипы · сопутствует выраженная одышка · в анамнезе тромбоз глубоких вен нижних конечностей, длительная иммобилизация	· ЭКГ (признаки перегрузки правых отделов сердца, блокада правой ножки пучка Гиса) · D-димер крови (повышен) · ЭхоКС (дилатация, гипокинезия, перегрузка правого желудочка, легочная гипертензия) · спиральная компьютерная томография (тромбоэмболия легочной артерии)
6. Межреберная невралгия
· в области сердца, аксиллярной области (возможна точечная локализация) · ноющая, режущая, колющая · иррадиация по межреберьям в спину, плечо, руку · от умеренной до очень сильной · от секунд до часов, дней

Окончание табл. 8

· усиливается при дыхании, кашле, наклонах в стороны · уменьшается после приема нестероидных противовоспалительных средств · воспроизводится при пальпации
7. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
· за грудиной · давящая, жгущая · иррадиация в межлопаточную область · от слабой до сильной · от минут до часов · провоцируется приемом пищи, положением лежа · уменьшается после приема антацидов, ингибиторов протонной помпы · сопутствует отрыжка воздухом, кислым содержимым
8. Опоясывающий лишай
· соответственно пораженной половине грудной клетки · острая, жгущая · очень сильная · длительная (часы, дни) · усиливается при дыхании, кашле · сопутствуют характерные высыпания на коже (предшествует боль), повышение температуры

Принципиально важными при кардиомиопатии Тако-Тсубо являются результаты КАГ, демонстрирующие отсутствие значимых стенозов в предполагаемой инфаркт-связанной артерии, а также транзиторный характер гипокинезии апикальных отделов и гиперкинезии базальных при ЭхоКС.

Тщательный и подробный сбор анамнеза, внимательная оценка симптоматики в сочетании с правильной интерпретацией результатов объективного обследования позволяют с высокой вероятностью установить точный диагноз и составить соответствующий план лечения больного.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of ESC and EACTS. Eur Heart J 2010; 31; 2501-2555.

2. Guidelines for the management of ACS in patients presenting without persistent ST-segment elevation. The Task Force for the management of ACS in patients presenting without persistent ST-segment elevation of ESC. Eur Heart J 2011; 32; 2999-3054.

3. Guidelines for the management of AMI in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment elevation AMI of ESC. Eur Heart J 2012; doi: 10.1093/eurheartj/ehs215.

4. Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Рекомендации ВНОК. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006; 8(5), Приложение 1.

5. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Рекомендации ВНОК. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007; 6(8), Приложение 1.

6. Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза. Рекомендации ВНОК и НОАТ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009; 8(6), Приложение 6.

7. Руксин В.В. Неотложная кардиология. Руководство для врачей. – 6-е издание, переработанное и дополненное – СПб.: Невский Диалект; М.: Бином. Лаборатория знаний. ГЭОТАР-Медиа, 2007.

Учебное издание

Рябков Вадим Александрович

Кулагина Татьяна Ивановна

Везикова Наталья Николаевна

Острый коронарный синдром

(диагностика)

Учебное пособие

для самостоятельной работы студентов

Опубликовано в авторской редакции

Подписано в печать 31.10.12. Формат 60×84 1/16.

Бумага офсетная. Уч.-изд. л. 1,0.

Тираж 30 экз. Изд. № 347.