Наложение сетки под апоневроз без его ушивания (inlay)

Этот способ применяется сравнительно редко, так как по сравнению с описанными выше он представляется более сложным. Выделение грыжевого мешка и грыжевых ворот производится так же, как описано ранее. Грыжевый мешок по предбрюшинной клетчатке отделяют от апоневроза с созданием «карманов» на расстоянии 3-4 см от края грыжевых ворот. Иногда грыжевой мешок отделяется вместе с задним листком фасции прямой мышцы живота и тогда в ране становится видна задняя поверхность прямой мышцы живота. Сетка выкраивается по размерам грыжевых ворот + размеры созданных «карманов». Сетка помещается за апоневрозом и П-образными швами, проведенными через прямые мышцы живота, подшивается к нему. Как правило, возможно наложение одного ряда швов. Сетка представляется лежащей за апоневрозом пластиной. На этом этап пластики считается законченным. Остаточная полость дренируется 2 дренажами с активной аспирацией содержимого. Ушивается подкожная клетчатка, кожа.

Наложение сетки под- и над апоневрозом

Без его ушивания (inlay-onlay)

При этом для ликвидации грыжевых ворот используются две сетки, одна из которых помещается позади апоневроза, вторая - перед апоневрозом. Мобилизация грыжевых ворот и грыжевого мешка производится, как это описано ранее. После этого создается «карман» В предбрюшинной клетчатке на 3-4 см. В этот «карман» помещается сетка, которая прошивается П-образными швами, проводимыми через прямые мышцы живота на переднюю часть влагалища прямых мышц живота. После этого вторая сетка помещается на апоневроз и подшивается этими же швами. Когда все швы завязаны, брюшная стенка становится укрепленной двумя сетками (рис. 4.7). Данный вид пластики применяется очень редко.

Пластика двойной сеткой

В некоторых случаях при развитии острой эвентерации, когда грыжевого мешка нет, можетприменяться пластика дефекта брюшной стенки. При этом используются две сетки. Одна из них, выполненная из политетрафторэтилена (гортекс, экофлон), помещается со стороны брюшной полости и предупреждает образование спаек. Вторая - полипропиленовая, расположена со стороны подкожной клетчатки и предназначена для прорастания соединительной тканью. При этом обе сетки помещаются непосредственно одна на другую и пришиваются одним непрерывным швом (рис. 4.8). Подкожная клетчатка дренируется двумя дренажами.

Комбинированные способы

При комбинированных способах сетка применяется со следующими целями:

1. уменьшить натяжение при очень больших (гигантских) грыжах;

2. укрепить дополнительно шов апоневроза;

3. ускорить образование зрелой соединительной ткани.

С учетом этого и были разработаны следующие пластики.

Ушивание апоневроза с расположением сетки под ним

После вскрытия и иссечения грыжевого мешка задний листок фасции прямой мышцы живота отделяется от брюшины с созданием кармана на протяжении 3-4 см в каждую сторону. Сетка, выкроенная по длине грыжевых ворот и шириной 5-6 см, помещается в предбрюшинную клетчатку (предварительно брюшина ушивается). П-образными швами прошиваются прямые мышцы живота с выколом на апоневроз. Швы не завязываются. После этого накладываются непрерывные или узловые швы апоневроза без образования дубликатуры. После ушивания апоневроза завязываются ранее наложенные П-образные швы. Таким образом, после наложения швов сетка располагается под апоневрозом, дополнительно «укрепляя» его и ускоряя образование прочного рубца (рис. 4.9).

Ушивание апоневроза с расположением сетки над ним

Способ сравним с предыдущим. После иссечения грыжевого мешка и его уши­вания накладывается шов апоневроза без образования дубликатуры. Затем на апо­невроз укладывается сетка, которая фиксируется по периметру непрерывными или узловыми швами к влагалищам прямых мышц живота. При этом способе пластики обязательно выполняется дренирование остаточной полости.

Комбинированный многослойный способ пластики

С применением сетки

Один вариант описан проф. Shoumpelick. При этом способе вскрывается грыжевой мешок, разделяются спайки. Избыток грыжевого мешка иссекается и он ушивается непрерывным швом (если этого сделать не удается, то брюшина ушивается вместе с задними листками влагалищ прямых мышц живота). После этого вскрываются влагалища прямых мышц живота у их медиальных краев. Задние листки влагалища отделяются от мышцы до ее латерального края (в латеральной части отделение влагалища производится осторожно, чтобы не нарушить кровоснабжение и иннервацию). После этого мобилизованные задние листки влагалищ сшиваются непрерывным швом. Затем на задние листки накладывается сетка (автор использовал сетку «Випро», состоящую из полипропилена и викрила). Сетка подшивается к задним листкам влагалищ прямых мышц живота. После этого сшиваются апоневрозы передних листков влагалищ прямых мышц живота. При таком виде пластики дренирование необязательно. При этом сетка применяется для дополнительного укрепления заднего листка влагалища.

Второй способ предложен профессором Белоконевым В.И. Грыжевой мешок вскрывается, выполняется разделение спаек, брюшная полость ушивается за счет оболочек грыжевого мешка. Выделяется передняя стенка влагалища прямых мышц живота с обеих сторон. После этого вскрываются влагалища прямых мышц живота вокруг грыжевых ворот. Влагалища прямых мышц живота сшиваются непрерывным или узловыми швами, при этом грыжевый мешок погружается. Затем выкраивается сетка по форме дефекта, образованного латеральными краями стенок влагалища прямых мышц живота. Сетка укладывается на апоневроз и прямые мышцы живота и подшивается по периметру. Дополнительно сетка фиксируется по средней линии к сшитым между собой медиальным лоскутам. Подкожная клетчатка дренируется 1-2 дренажами с активной аспирацией.

Говорить о преимуществах того или иного способа герниопластики преждевременно, поскольку отдаленные результаты ни одной из методик еще не известны. Одно можно сказать определенно, что как в эндовидеохирургии, так и в классической хирургии доминирующими становятся ненатяжные способы герниопластики с применением современных аллотрансплантантов.

F

Литература:

1. Луцевич О.Э., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А. Интраперитонеальная лапароскопическая герниопластика. // Материалы научной конференции “Лапароскопическая хирургия органов брюшной полости”. Москва, 20-21 мая 1996.

2. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Чернооков А.И. Опыт выполнения сочетанных операций с использованием лапароскопической техники. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1995.- том 5.- № 3.

3. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. // М.- Медицина.- 1983.

4. Bendavid R. The Shouldice Repair. In: Hernia. / edited by L.M.Nyhus, R.E.Condon; with 75 contributors; foreword by K.Kelly.- 4th ed. 1995.

5. Corbitt J.D. Laparoscopic Herniorrhaphy: A preperitoneal tension-free approach.// Surg. Endosc. 1993.

6. Fingerhut A. Inquinal hernioplasty by Shouldice: gold standard. Results of randomized prospective traies. // Тезисы III Международного конгресса по новым технологиям // Люксембург.- 1995.- Эндохирургия сегодня.- 1995.- №3.

7. Gilbert A.I. Pitfalls and complications of inguinal hernia repair. In: Arregui M.E., Nagan R.F., eds. Inguinal Hernia: Advances or Controversies? // Oxford, England: Radcliffe Medical Press Ltd., 1994.

8. Hetzer F.H. et al. Gold standard for inguinal hernia repair: Shouldice or Lichtenstein? // Hernia. 1999.

9. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K., Montllor M.M. // Am. J. Surg. 1989.

10. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K. The Tension-Free Repair of Groin Hernias. In: Hernia. // edited by L.M.Nyhus, R.E.Condon; with 75 contributors; foreword by K.Kelly.- 4th ed. 1995.

11. Nyhus L.M. Herniology 1948-1998: Evolution toward excellence. // Hernia. 1998.

12. Patino J.F. A History of the Treatment of Hernia. In: Hernia. / edited by L.M.Nyhus, R.E.Condon; with 75 contributors; foreword by K.Kelly.- 4th ed. 1995.

13. Toy F.K., Smoot R.T. Laparoscopic hernioplasty update. // J. Laparoendosc.