ТУПОЖИД Техника ушивания прободного отверстия желудка и ДПК

Ушивание прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки чаще производят под эфирно-кислородным наркозом, реже — под местной анестезией или комбинированным обезболиванием.

Техника операции. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Излившееся желудочное содержимое удаляют марлевыми салфетками или аспиратором. Затем приступают к осмотру желудка и двенадцатиперстной кишки. Обнаружив место прободения, область расположения язвы ограничивают марлевыми салфетками. Перфорационное отверстие зашивают рядом серозно-мышечных швов

Во избежание сужения просвета пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки следует ушивать прободное отверстие так, чтобы линия швов располагалась поперечно по отношению к оси органа. При завязывании швов края язвы инвагинируют. Если имеется возможность, то накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. К ушитой язве подвязывают или подшивают сальник на ножке (рис. 182). В случаях сужения пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки необходимо наложить гастроэнтероанастомоз. При этом лучше накладывать передний анастомоз с дополнительным межкишечным соустьем, так как при наложении заднего гастроэнтероанастомоза, в случае возникновения рецидива язвенной болезни, повторные операции на желудке технически более сложны.

2. ОСГДДД Общая симптоматика грыжи, диагностика, дифференциальная диагностика.

Наружной грыжей живота называется выхождение органов брюшной полости,

покрытых пристеночной брюшиной, через дефекты в брюшной стенке под кожу.

Ведущим симптомом в диагностике ущемленных грыж живота является внезап­

ная боль животе и/или в области грыжевого выпячивания, а также в местах типичной

локализации абдоминальных грыж.

Типичными «слабыми» местами выхода наружных грыж живота являются

1 Паховый канал

2 Бедренный канал

3 Пупочное кольцо (параумбиликальная зона)

4 Белая линия живота

5 Зона рубца передней брюшной стенки, после перенесенной ранее операции

6 Спигелиевая линия

7 Треугольник Пети и промежуток Грюнфельда-Лесгафта

8 Промежность

Любая внезапная боль в животе, особенно возникшая после или во время физичес­

кой нагрузки, требует от врача обязательного осмотра мест, где наиболее часто может

распологаться наружная грыжа живота (Табл 8 1) Особенно важно следовать этому

правилу при «первичных ущемленных грижах» и у пациентов с избыточной массой

тела (ущемление бедренной грыжи, грыжи спигелевой линии живота, промежностной

грыжи)

Ущемление внутренних грыж живота клинически проявляет себя синдромом аб­

доминальной боли с признаками кишечной непроходимости Диагноз ущемленной внут­

ренней грыжи, как правило, устанавливается во время хирургического вмешатель­

ства Операция обычно предпринимается в связи с перитонитом или в связи с острой

кишечной непроходимостью

При выявлении опухолевидного образования в области типичной локализации на­

ружных грыж живота, в первую очередь дифференцируют грыжу от другой патологии

Дифференциальный диагноз при ущемлении грыж проводят с невправимой гры­

жей, а также с другими заболеваниями, которые по внешним признакам очень на нее

похожи (табл 8 2)

ЖАЛОБЫ (наиболее характерные для ущемления грыжи):

1.Внезапное появление грыжевого выпячивания.

2.Выраженный болевой симптом в области грыжевого мешка.

3 .Схваткообразный характер боли.

4.Рвота и/или дизурические расстройства.

АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ, свидетельствующие о возможном ущемлении:

1. Грыжа перестала вправляться в брюшную полость

2.Ранее перенесенные операции в этой зоне (наличие послеоперационных руб­

цов), или признаки рецидива грыжи после перенесенного ранее вмешательства

3 .Предшествующее повышение внутрибрюшного давления (физическая нагруз­

ка, поднятие тяжести, запор и т.п.).

Подробное выяснение характера болей и динамики развития болевого синдрома

имеет большое диагностическое значение.

Абдоминальная боль при ущемлении грыжи живота возникает обычно при физи­

ческой нагрузке. Нередко физическая нагрузка провоцирует само образование грыжи.

Тогда ущемление грыжи является ее первым клиническим проявлением (бедренная,

диафрагмальная, послеоперационная вентральная грыжа).

Характер, интенсивность и иррадиация болей различны в зависимости от вида

ущемления, пострадавшего органа, возраста больного и др. При ущемлении кишечной

петли боль вначале схваткообразная, интенсивность ее нарастает стремительно.

Иногда, особенно у больных пожилого и старческого возраста, боли незначительные

и сравнительно легко переносятся пациентами. В других случаях, особенно у моло­

дых, боль достигает большой силы и может сопровождаться тахикардией, а также

снижением артериального давления. При ущемлении петли кишки с ее брыжейкой ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, свидетельствующие об ущем­

лении грыжи:

1. Напряженный, болезненный грыжевой мешок.

2. Не определяются грыжевые ворота.

3. Отрицательный «кашлевой толчок».

4. Признаки кишечной непроходимости.

5. Признаки флегмоны грыжевого мешка.

6. Симптомы перитонита.

7. Симптомы интоксикации.

Рентгенологическая диагностика. Обзорная рентгенография живота позволяет обна­

ружить растянутые петли кишки и чаши Клойбера. Изучение пассажа бария по кишечни­

ку позволяет выявить признаки частичной или полной кишечной непроходимости в боль­

ших рецидивных грыжах живота. Трудно переоценить значение обзорной рентгеногра­

фии живота и грудной клетки в первичной диагностике диафрагмальных грыж. Определе­

ние кишечных теней в плевральной полости, смещение средостения, высокое расположе­

ние газового пузыря желудка при тщательно собранном анамнезе достоверно определяют

диагноз до операции. Контрастирование пищевода и желудка барием позволяет диффе­

ренцировать ущемление истинных аксиальных и параэзофагеальных грыж диафрагмы.

Неотложная сонография. Является точным, неинвазивным и достаточно досто­

верным методом диагностики. Ущемленная ретроградно петля кишки лоцируется как

сегмент кишки с увеличенным диаметром и утолщенными стенками. Ущемленная киш­

ка не перистальтирует, представлена гипоэхогенной полостью с наличием секвестри­

рованной жидкости. Ранняя диагностика ретроградного ущемления улучшает про­

гноз экстренной операции. Неотложная сонография позволяет провести дифференци­

альную диагностику между острым орхоэпидидимитом и ущемленной паховой гры­

жей. Подтянутое к наружному паховому кольцу увеличенное яичко и его придаток

лоцируются как однородная инфильтрированная гиперэхогенная структура округлой

формы с многослойной отечной стенкой яичка. При ультразвуковом исследовании

определяются также и элементы семенного канатика.

Диафаноскопия - метод инструментальной диагностики, позволяющий дифферен­

цировать ущемленную паховую грыжу от острой водянки яичка. При ущемлении эла­

стических структур эффект просвечивания не наблюдается в отличие от просвечива­

ния оболочек яичка, заполненных воспалительной жидкостью.

3.ПКЛТОПОЗИКП Показания к хирургическому лечению, техника операций при открытых, закрытых и клапанных пневмотораксах.

Лечение. Первая помощь при открытом наружу пневмотораксе (рана

грудной стенки) сводится к наложению окклюзионной повязки, герметично

закрывающей рану. Параллельно с этим проводят мероприятия по поддер­

жанию функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы, обезболива­

ние, восстановление кровопотери введением различных средств.

В стационаре производят хирургическую обработку и ушивание раны

грудной стенки с последующей постоянной аспирацией воздуха и скапли­

вающегося в плевральной полости экссудата через дренаж. При одновре­

менном повреждении легкого объем операции определяется характером

этого повреждения. Операцию проводят с максимальным сохранением здо­

ровой ткани органа. В конце операции рану также дренируют и производят

постоянную аспирацию содержимого в послеоперационном периоде.

При открытом пневмотораксе, сообщающемся с внешней средой через

бронхи, поврежденные деструктивным процессом в легком (прорыв абсцес­

са, туберкулезной каверны, полостной формы рака), лечение направлено на

ликвидацию основного процесса, дренирование плевральной полости с по­

стоянной аспирацией экссудата и воздуха. При большом дефекте в бронхе

и безуспешной попытке расправить легкое прибегают к временной обтура-

ции бронха специальной пробкой из поролона или другого материала, после

чего поступление воздуха в плевральную полость прекращается, создаются

благоприятные условия для расправления спавшегося легкого. Висцераль­

ная плевра расправленного легкого в период обтурации бронха может сра­

стись с париетальной, что приведет к ликвидации пневмоторакса. Для изле­

чения основного заболевания легкого используют принятые как консерва­

тивные, так и оперативные методы