V.1. Психомоторное развитие детей

Наиболее ответственным этапом жизненного пути у ребенка является первый год, когда наблюдается интенсивное формирование и развитие двигательных навыков. В этот же период закладываются основы психи­ческой деятельности (психогенеза). Знание главных этапов становления психомоторного развития позволяет врачу своевременно выявить разли­чные их аномалии. Следует указать, что органы чувств ребенка уже с первой недели после рождения активно направлены в сторону внешнего мира. Сигналы из окружающей среды играют важную роль в развитии головного мозга. Неполноценное зрение, пониженный слух могут тор­мозить развитие поведения ребенка, включая двигательное поведение.

Различают три основных периода психомоторной деятельности в этом возрасте (Яснопольская Э.И., 1879): 1) таламопаллидарный (от рождения до 4-6 мес.); 2) стриопаллидарный (от 4 до 10-11 мес.); 3) раз­витие корковых функций.

По данным других авторов можно условно выделить 5 периодов: 1) до 1 месяца (период новорожденности); 2) свыше 1 и до 3 месяцев; 3) свыше 3 и до 6 месяцев; 4) свыше 6 и до 9 месяцев; 5) свыше 9 и до 12 месяцев. С первого по пятый объединяются также в период младенчества.

На каждом этапе прежде всего необходимо анализировать развитие двигательных навыков, сенсорных функций, психики и речи. У гречес­кого поэта древних времен Павла Селенциария в одном из его стихотво­рений есть такие строки: "... одно я вижу, другое дали книги, а третье мне дал опыт...".

Первый период - период новорожденности

Двигательные функции. Ребенок в бодрствующем состоянии пос­тоянно совершает движения в мимических мышцах лица, а также неп­роизвольные, беспорядочные и некоординированные движенияв конеч­ностях (больше выраженных в ногах). Характерна сгибательная мыше­чнаягипертония. Руки согнуты во всех суставах, приведены к туловищу, кисти сжаты в кулачки. Ноги согнуты также во всех суставах и отведены в бедрах.

Мышечная гипертония симметрична и удерживает туловище и коне­чности в срединном положении. Голова слегка запрокинута назад. В приводящих мышцах бедер тонус повышен, поэтому при попытке отвес­ти разогнутые ноги в стороны ощущается сопротивление этому. Такая поза обусловлена отсутствием стриарной деятельности. Это, по образ­ному выражению О. Фостера "таламопаллидарное существо".

Сенсорные функции. К моменту рождения все анализаторы ребен­ка уже способны воспринимать раздражения и формировать ответ­ные реакции на них.Ребенок реагирует на болевые и тактильные разд­ражители. Прикосновение к ресницам вызывает мигательную реакцию. В течение первых суток после рождения проявляются рефлексы чихания и икоты. Выражен рефлекс испуга в виде общего вздрагивания.

На световые раздражения в зрачковой реакцией, миганием зажмури­ванием. Горькое, кислое, соленое вызывают гримасу неудовольствия, поэтому предпочитает пить сладкую воду. Установлено, что вкусовые рефлексы осуществляются без участия коры. Однако нужно сказать, что у новорожденного ни один из органов чувств не развит так сильно, как осязание. Это явление было впервые отмечено в 1859 г. Куссмаулем.

Психика. Фрагментно прослеживает и кратковременно фиксирует предмет. В этом возрасте ребенок не умеет плакать, а может только кричать. Крик - это первый и наиболее важный эмоциональный сигнал, имеющий негативную окраску. Он сообщает тем, кто заботится о ребен­ке, что какие-то его биологические потребности не удовлетворены (обычно при голоде и дискомфорте).

Поэтому не зря Гегель говорил, что своим криком новорожденный показывает, что "он имеет право требовать от окружающего мира удов­летворения своих потребностей". Нечто подобное признавал и J. Pestalozzi (1807), который писал: "У него (у ребенка) есть потребность. У матери есть все, что ему нужно; она дает ему то, что нужно. Она для него весь мир, он познает мир только через нее. Он голодает, она утоляет его голод и ему хорошо. Место, на котором он лежит неудоб­но, тогда она берет его на руки и ему хорошо".

Кроме того, крику еще приписывают важное значение для развития речи ребенка, так как во время крика совершаются короткие вдохи и длинные выдохи, которые имеют значение для последующих особенно­стей дыхательного ритма, необходимые для речевого акта (Аствацатуров М.И., 1939). Мимики также нет, если не считать гримас-синкинезий, производимых свободной игрой мышц и ничего не выра­жающих.

Проявляется слуховое сосредоточение - у ребенка прекращается крик, как только с ним начинают говорить. Отмечается кохлеарно-пальпебральный рефлекс — рефлекторное вздрагивание век при звуко­вых раздражениях. Если 4-х недельный ребенок не проявляет никаких реакций при сильных звуках, то он глух.

Речь. Первый звук, который издает новорожденный - это крик. Криком обычно дети выражают неприятные ощущения, причины кото­рых могут быть разными: от общего недомогания до очень сильной со­матической боли в каком-либо определенном участке тела. По различию в характере крика и его громкости можно косвенно судить о причине заболевания.

У здорового новорожденного крик громкий, чистый, с коротким вдохом и удлиненным выдохом. У детей с органическим поражением ЦНС, у которых в дальнейшем выявляются расстройства речи, крик мо­жет быть пронзительным или очень тихим, в виде отдельных всхлипы­ваний или вскрикиваний, которые ребенок обычно производит на вдохе (Мастюкова Е. М., 1995).

Второй период (1-3 месяц)

Двигательные функции. Уменьшается флексорная гипертония, на­растает объем движений. Начинает развиваться экстензорный тонус.Ребенок чаще разгибает руки, отводит их в стороны, поднимает до гори­зонтального уровня и выше, потягивается. Удерживает вложенную в руку игрушку. Держит голову к трем месяцам. В этот же период, лежа на животе, приподнимает туловище, опираясь на предплечье.

Сенсорные функции. Следит за предметом,движущимся в гори­зонтальной плоскости. Поворачивает голову к источнику звука. Вздра­гивает при громком звуке. Отдергивает конечность при уколе. Хорошо различает сладкое, горькое, соленое.

Психика. В первый месяц ребенок то и дело кричит, но уже через несколько недель появляется коммуникативная реакция в виде улыбки. Конец 1-го и начало 2-го месяцу следует считать поворотным пунктом в развитии психической деятельности. Ребенок при общении со взрослы­ми улыбается в ответ на разнообразные стимулы, обычно на приветли­вый человеческий голос.

Затем примерно в два с половиной месяца появляется, так называе­мая, социальная улыбка - улыбка, обращенная к другому человеку. С этого времени ребенок требует социальных: контактов. Крик сменяется плачем (филогенетически развитие крика и плача предшествует разви­тию смеха). Следует указать, что крик и плач вызываются у ребенка это­го возраста только неприятными ощущениями.

Формы поведения, связанные плачем и улыбкой и их развитие, отра­жают процесс созревания нервной системы Даже у детей, рожденных слепыми, наблюдается такая же последовательность событий. Когда дети впервые начинают улыбаться при виде лиц, они не способны отли­чать одно лицо от другого. Здесь можно привести слова испанского фи­лософа Гомеса Перейры: "Сознаю, что я познал что-то. Все, что поз­наю, существует, следовательно, я - существую".Вследствие неприя­тных ощущений у ребенка появляется плохое настроение, которое проя­вляется опусканием углов рта, причем рот остается закрытым.

Речь. У ребенка в 2-3 месяца начинают появляться, так называемые, голофразы - отдельные звуки, относящиеся к чему-то в том мире, ко­торый младенец слышит, видит, осязает или пробует на вкус. Профессор К. Прибрам (1975) выделяет у детей два типа голофраз: 1) гуление; 2) короткие, повторяющиеся, схожие на слоги звуки, часто сопровож­дающиеся двигательными жестами. Гуление - это произношение ребенком различных гласных гортанных звуков. Отсутствие гуления в этом периоде является важным симптомом риска по речевой и нервно-психической патологии.

Третий период (3-6 месяцев)

Двигательные функции. Нормализуется двигательный тонус.Раз­виваются активные движения в руках. Берет игрушку и играет ею. По­ворачивается со спины на бок, а к концу этого периода на живот. Хоро­шо держит голову. Сидит с поддержкой.

Сенсорные функции. Длительно фиксирует предмет и прослежива­ет во всех направлениях. Активно переводит взгляд с предмета на пред­мет. К концу этого периода хорошо определяет направление звука в пространстве. Развивается зрительная и слуховая дифференцировка:различает своих и чужих.

Психика. Интенсивно развивается комплекс оживления.Ребенок при общении со взрослыми почти одновременно начинает улыбаться, ожив­ленно двигаться и издавать звуки. Причем радостное настроение прояв­ляется смехом. Формируются связи между двигательными и зрительны­ми анализаторами — развивается зрительно-моторная координация. К 6-месячному возрасту ребенок, лежа на спине быстро и точно протяги­вает руки к игрушке и хорошо берет ее. Появляется выразительная ми­мика, отражающая элементарные эмоции удовольствия, страдания, ис­пуга, интереса, гнева. Эмоциональные реакции приобретают дифферен­циальный характер, появляется избирательная улыбка, обращенная к знакомому лицу. Развивается общение с помощью жестов. Длительно может играть один.

Речь. Гуление становится активным и протяжным. Появляется лепет. Лепет - это произношение губных и переднеязычных гласных звуков. Вначале наблюдается произношение "а-э" гласных звуков, иногда прои­зносит звук "агу". В дальнейшем при лепете увеличивается число сред­них и задних гласных звуков. М. И. Аствацатуров (1939) объясняет пре­обладание в лепете гласных "а" и "э" тем обстоятельством, что они наи­более легки при произношении, т. к. воспроизводятся не с помощью специальных сокращений мускулатуры, а требуют лишь раскрытие рта и вибрации голосовых связок

Отмечено также, что в 3-4 месяца ребенок начинает различать тон голоса,улыбаясь при доброжелательной речи и волнуясь при плаче, если на него кричат или сурово разговариваю с ним. Е.А Каверин (1950) в связи с этим указывает: "Кроме общего развития ребенка, не менее важной предпосылкой следует считать частоту общения взрослого и ребенком вообще, особенно же в эмоционально-положительных фор­мах".

Лепет обычно продолжается до 9-12 месяцев. Обычно лепет у ребен­ка контролируется слухом. Поэтому при врожденной глухоте отсутству­ет лепет (Мастюкова Е. М., 1995).

Четвертый период (6-9 месяцев)

Двигательные функции.Ребенок поворачивается со спины на жи­вот и с живота на спину. Свободно перемещает массу тела с одной руки на другую, лежа на животе, что позволяет ему из этого положения тя­нуться за игрушкой. Движения рук контролируются зрением. Самостоя­тельно садится. Хорошо сидит. Делает попытки к ползанию. В 7-8 меся­цев ребенок может стоять при поддержке за обе руки. Совершенству­ются тонкие движения кисти и пальцев.

Сенсорные функции. Преобладает бинокулярное зрение. Хорошо различает знакомые голоса. Может по внешнему виду отличать свою пищу.

Психика. На этом возрастном этапе комплекс оживления угасает. Возникают другие универсальные эмоции: ребенок начинает испыты­вать страх при приближении незнакомых лиц и кроме этого проявляет большое неудовольствие, когда его отделяют от матери. Эти два типа поведения обычно угасают к двум годам.

Речь. Активное развитие лепета - "расцвет" лепета (стадия "канонической" вокализации, по Е. М. Мастюковой, 1995). В лепете по­являются интонации удовольствия и неудовольствия. Большое значение у детей в этот период имеет подражательная способность. В пределах, ограниченных артикуляторными возможностями ребенка, он повторяет звуки, произносимые окружающими его близкими людьми ("слушает" речь других). В этот период большое значение для формирования речи ребенка имеют четкость, плавность, правильная артикуляция речи взро­слых, окружающих ребенка. Характерным для нормального развития ребенка этого возраста является то, что одновременно с увеличением числа "правильно" произносимых звуков начинает развиваться и на­чальное понимание обращенной речи. В этом плане можно привести слова Ибн Сины: "Чтоб к речи быстро приучить ребенка, с ним надо часто говорить и громко".

Пятый период (9-12 месяцев)

Двигательные функции.Наиболее характерным для этого периода является совершенствование ползания, стояния и ходьбы.К концу года ребенок ходит, если его ведут, может самостоятельно ходить за катал­кой. Стоит один. При вставании используется довольно сложный меха­низм того, что Schaltenbrand называл "четвероногим синдромом": пово­рачивание со спины на живот, вставание на четвереньки, выпрямление колен, все еще на четвереньках, наконец, вставание на ноги (более взро­слые обычно встают со спины, просто сгибая тазобедренные суставы и поднимая туловище). Хорошо ползает на четвереньках. Продолжает совершенствоваться функция руки — ребенок может произвольно схва­тить и отпустить предмет, показать на него пальцем. Преобладает дви­жение одной рукой, чаще правой.

Сенсорные функции. Полностью развито бинокулярное зрение. Начинает распознавать все большее число объектов и геометрические формы. Различает отдельные шумы, звуки, интонации, слушает музы­ку. Отрицательно реагирует на неприятные запахи. Проявляет неприязнь к тому или другому виду пищи. Локализует болевую точку.

Речь. Говорит около 5-6 лепетных слов. Нередко можно выявить эхолалию, т. е. повторение отдельных слов или фраз, большей частью состоящих из одинаковых парных согласных-гласных слогов (папа, ба­ба, мама и др.). Понимает обращенную к нему речь.

Развитие речи стимулируется, если взрослые, разговаривая с ребен­ком, не коверкая слов, учат его показывать предметы по названию. Это существенно увеличивает словарный запас ребенка И. А. Сикорский (1899) по способностям развития речи детей делил на "звуковых" и "слоговых". У одних детей этот этап короткий, рудиментарный и они быстро переходят к речи, произносятся сочетания слогов, имеющих оп­ределенное обозначение — "лепетные слова"; у других — этот этап зна­чительно затягивается, появляются сложные лепетные комбинации, на­зываемые "псевдословами". К концу первого года дети знают около 10 слов, а понимают более 50.

Физиологические рефлексы

После подробного описания периодов психо-моторного развития го­довалого ребенка необходимо рассмотреть основные физиологические рефлексы,которые можно выявить у новорожденных и исчезающие в течении первого года жизни ребенка. М. Хертл (1990) призывает "считаться с частными явлениями, помнить о редких".

1) Сосательный рефлекс новорожденных. При введении указа­тельного пальца в рот на 3-4 см ребенок делает различные сосательные движения. Образуется в первые часы жизни и сохраняется до 10-21 мес, а при патологии можно выявить и позже.

2) Поисковый рефлекс Куссмауля. При поглаживании в области угла рта новорожденного он поворачивает голову в сторону раздраже­ния, открывает рот, схватывает губами поглаживающий палец и сосет его. Рефлекс образуется в первые часы жизни и исчезает через 2 месяца.

8) Лобный рефлекс Моро. Перкуссия лобной кости у детей грудно­го возраста ведет к закрыванию глаз. Рефлекторная дуга проходит по первой ветви тройничного нерва и по лицевому нерву; замыкается в мо­сту мозга.

4) Щечно-вращательный рефлекс Бабкина. Удар молоточком по щеке (лучше при открытом рте) вызывает поворот головы в сторону раздражения и последующее возвращение ее в прежнее положение. Вы­является в первые 3 месяца жизни.

5) Среднелнцевой рефлекс Бабкина. Удар молоточком по кончику носа вызывает запрокидывание головы. Выявляется в первые 5 месяцев жизни.

6) Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина. При надавливании большим пальцем на область ладони новорожденного ближе к тенару происходит открывание рта и сгибание головки. Отмечается в первые 3 месяца жиз­ни.

7) Тонический рефлекс Ландау. Если ребенка положить грудью на ладонь и приподнять, то при этом его позвоночник и ноги разгибаются. Если же после этого головку ребенка пригнуть вниз к груди, то разгиба-тельный тонус сразу же исчезает, и тело его складывается, как перочин­ный ножик. Вызывается в первые 6-8 месяцев жизни.

8) Шаговый рефлекс. Ребенка ставят на опору в положении, при котором вызывается рефлекс стопы. Если его слега наклонить вперед, то ребенок делает шаговые движения. Рефлекс физиологичен до 6 недель.

9) Реакции опоры. Если ребенка поднять, взяв его подмышки обеи­ми руками со стороны спины, он сгибает ноги в тазобедренных и колен­ных суставах, а стопы в тыльную сторону. Поставленный на опору, ре­бенок выпрямляет туловище. Рефлекс выражен до 1-1,5 месяца.

10) Подпирательный рефлекс Балдуччи-Пейпера. Прикосновение к подошве ребенка, лежащего на животе, вызывая выпрямление ноги.

11) Рефлекс Переса. В положении ребенка лежа на животе проводят указательным пальцем по позвоночнику от копчика к шее. В ответ ребе­нок приподнимает голову, сгибает руки и ноги. У него появляется лор­доз. Рефлекс угасает к 3-4 месяцам жизни.

12) Рефлекс ползания Бауэра. Если новорожденному ребенку, ле­жащему на животе, производят мягкое надавливание на стопы, их под-пирание раскрытой ладонью, ноги его сгибают и возникает как бы по­пытка к ползанию. Ползающие движения у новорожденных становятся выраженными после 3-4-го дня жизни. Физиологичен до 4 месяца жиз­ни.

13) Рефлекс Таланта. При штриховом раздражении кожи вдоль по­звоночника по паравертебральной линии, новорожденный выгибается в ту же сторону. Рефлекс выражен до 3-4 мес.

14) Оптическая готовность к стоянию Радмакера-Пейпера. Если полугодовалого ребенка держать животом вниз и постепенно прибли­жать его лицо к столу, он вытягивает вперед руки, как бы готовясь на них опереться.

15) Хватательный рефлекс. Если поместить на ладони новорож­денного указательные пальцы врача, происходит сгибание всех пальцев ребенка и схватывание пальцев врача. В некоторых случаях новорож­денный очень сильно обхватывает пальцы врача, и ребенка при этом можно поднять за руки (рефлекс Робинзона). Хватательный рефлекс выражен до 3-4 мес.

16) Рефлекс отдергивания. Покалывание иглой кожи подошвы вы­зывает одновременное сгибание бедер, голеней и стоп. Обращают вни­мание на выраженность и симметричность рефлексы.

17) Рефлекс Моро (рефлекс "обхватывания"). Этот рефлекс можно вызвать различными приемами: внезапным пассивным разгибанием ни­жних конечностей, приподнимание разогнутых ног и таза над постелью или ударом молоточком по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15 см от головки. В ответ на указанные раздражения проис­ходит отведение рук в стороны и сгибание пальцев (первая фаза), затем руки возвращаются в исходное положение (вторая фаза). Этот рефлекс можно обнаружить уже в первые дни жизни (3-4 день). Исчезает после 4-го месяцы.

Указанные рефлексы у новорожденных и детей первых нескольких месяцев жизни контролируются стволом и спинным мозгом. Эти реак­ции стереотипны; в норме они выявляются всегда, но после сна или не­давнего кормления ребенка могут быть менее живые. Отсутствие рефле­кторных реакций указывает на распространенное подавления двигатель­ных функций центрального или периферического характера; ассиметричная реакция позволяет предположить об очаговых двигательных нару­шениях центрального либо периферического генеза. По мере роста ре­бенка вместо исчезающих в определенном порядке неонатальных реф­лексов у него появляются произвольные двигательные функции. Дли­тельно эти рефлексы сохраняются у детей с отставанием общего разви­тия или двигательными нарушениями центрального характера.

Условия неврологического исследования

Прежде чем перейти к неврологическому обследованию новорож­денных и грудных детей следует соблюдать несколько важных условий:

1) Во время обследования нужно следить за температурой воздуха в помещении. Повышение или понижение температуры может изменить реакцию нервной системы. Идеальная температура должна быть 25-27 °С.

2) Объективные результаты может дать только обследование бодрст­вующего ребенка. При этом, если ребенок сидит, производить исследо­вание легче.

3) Реакции нервной системы у новорожденных и детей первых меся­цев жизни очень изменчивы. Поэтому важно повторение всего исследо­вания или хотя бы его части. Отсутствие какой-либо части еще далеко, что имеется поражение нервной системы. Только на основании общей оценки всех исследованных реакций, корреляция их совокупности мож­но делать окончательное заключение.

4) При подозрении на незрелость нервной системы, на ее поврежде­ние необходимо через определенные промежутки времени производить повторные обследования. Надо прослеживать развитие нервной системы младенца во времени, применяя тесты, соответствующие его возрасту.

5) В положении конечностей и во многих регулируемых движениях у грудных детей превалирует симметрия. Любой признак асимметрии мо­жет навести на мысль о повреждении центральной нервной системы.

6) Одной из особенностей развития центральной нервной системы является преходящий характер ее реакций. Многие реакции исчезают по мере развития мозга, заменяясь другими.

7) Наличие симптома Бабинского у маленьких детей не представляет ценности, поскольку как сгибание, так и разгибание пальцев у них прои­сходит в норме до 2-х летнего возраста.

8) Оральные рефлексы — сосательный, губной, являющиеся у взрос­лого патологическими, в раннем возрасте физиологичны и очень выра­жены.

9) Диагностическое значение брюшные рефлексы могут иметь лишь с 5-6 месяцев.

10) Рефлексы Оппенгейма, Шефера, Гордона, т.е. рефлексы разгибательной группы, как и рефлекс Бабинского являются физиологич­ными до одного года. Некоторые рефлексы сгибательной группы (рефлексы Россолимо, Жуковского, Бехерева-Менделя) такие считаются физиологическими в течении 1-го года жизни.

11) Обследование надо выполнять по возможности в присутствие ро­дителей.

12) Обследование более рационально проводить через 1,5-2 часа по­сле кормления, когда ребенок спокоен.

13) Для исследования нормального и патологического развития нер­вной системы необходимо пользоваться данными объективных методик, таких как ЭЭГ, Эхо-ЭГ, краниография, диафаноскопия и др.

Итак, мы познакомились с особенностями развития нервной системы у человека от момента рождения до 1 года. Этот год наиболее труден для детского невролога, так как приходится по крупицам собирать ин­формацию о состоянии здоровья маленького ребенка. Чтобы научиться правильно распознавать заболевания нужно, как говорил видный фран­цузский клиницист Труссо, "постоянно видеть больных".А для этого еще необходимо, чтобы врачи хорошо владели навыками неврологичес­кого обследования. Крупный русский терапевт С. П. Боткин писал: "Если учащийся овладел клиническим методом, то он готов для самос­тоятельной деятельности".