Структура заболеваемости злокачественными опухолями у детей и взрослых.

Новообразование	% наблюдений
дети	взрослые
Острый лейкоз	29,5	4,0
Злокачественные лимфомы	14,5	6,0
Опухоли ЦНС	18,0	6,0
Опухоли костей	6,5	1,0
Опухоли мягких тканей	7,0	2,0
Опухоли почек	7,0	0,5
Нейрогенные опухоли	6,0	2,0
Ретинобластома	4,0	2,0
Опухоли печени	2,5	1,0
Опухоли яичек	3,0	2,0
Рак (желудка, легких, молочной железы, яичников, матки, пищевода, кишечника и др.).	6,0	73,0
Прочие злокачественные опухоли	2,0	1,0

Для практического врача важны, главным образом, особенно­сти опухолей у детей, связанные с диагностикой и лечением. Они в основном сводятся к следующему

Особенности диагностики опухолей в детском возрасте:

1. Трудности, связанные с получением анамнеза у детей младшего возраста, отсутствием или невнятностью жалоб.

Сведения, получаемые от родителей и родственников или дру­гих людей, ухаживающих за ребенком, далеко не равноценны сведе­ниям, полученным от самого больного. Нередко эта информация «уводит» от диагноза, создает неверную картину заболевания в силу различных качеств рассказчика, его отношения к больному, эмо­циональному состоянию. Близкие ребенка нередко стараются навя­зать свою точку зрения врачу. Это часто происходит из-за страха перед диагнозом рака. Не сознавая всего, они, в ряде случаев, стре­мятся описать заболевание как часто уже случавшееся у ребенка, Другая часть родителей наоборот, старается обнаружить рак на ранней стадии и ищет симптомы, характерные для злокачественной опухоли. В редких случаях, при явлениях канцерофобии, родители ребенка даже придумывают симптомы, которые им кажутся харак­терными для рака.

Поэтому врач вынужден активно «искать» признаки болезни, предполагать возможные жалобы больного. Здесь важно обратить внимание на поведение ребенка. Изменение внешнего вида и пове­дение ребенка особенно хорошо видно врачу, постоянно наблюдаю­щему ребенка. В связи с этим, желательно иметь контакт с лечащим врачом больного, если обследует его другой врач. Необходимо исхо­дить из того, что у детей преобладает определенная локализация наиболее распространенных опухолей: забрюшинное пространство, средостение, подмышечные, паховые, шейные и надключичные лим­фатические узлы, мягкие ткани конечностей. К сожалению, при обследовании маленького ребенка приходится ориентироваться по его поведению, внешнему виду, положению тела, многое строить на предположениях, так как отсутствие конкретных жалоб со стороны ребенка, их неясность, нелокализованность, если они есть, крайне затрудняют диагностику. Особенно затруднительна диагностика опу­холей головного мозга.

У более старших детей приходится учитывать при сборе анам­неза стремление ребенка скрыть некоторые симптомы болезни из-за боязни боли при обследовании, нежелании госпитализации. В более редких случаях следует исключить аггравацию с целью вызвать жалость или с другими мотивами.

Принимая во внимание вышеизложенное, врач должен стре­миться в большей степени к объективному обследованию, что осо­бенно важно в детской онкологии, но никогда не сбрасывать со сче­тов даже крупицы знания, полученного при сборе анамнеза.

2 Относительно малое число визуально наблюдаемых опухолей. В отличие от взрослых, у которых много визуально наблюдае­мых форм опухолей (рак молочной железы, рак пищевода, желудка, прямой кишки, ротоглотки, кожи), которые доступны простому или эндоскопическому осмотру, у детей такие опухоли крайне редки. У девочек, например, крайне редки опухоли шейки матки, позволяю­щие у женщин ставить диагноз при простом осмотре с последую­щим цитологическим исследованием. Однако и ряд опухолей у де­тей (лейкозы, злокачественные лимфомы) может являться объектом визуального наблюдения. Увеличения лимфатических узлов разной локализации при этих новообразованиях должны привлечь внима­ние врача. Обязательно их цитологическое и гистологическое ис­следование, позволяющее во многих случаях своевременно поста­вить диагноз. Визуально можно также наблюдать припухлость в об­ласти конечности при опухолях мягких тканей и костей. Здесь, наряду с рентгеновским исследованием, показана пункционная био­псия с целью получения цитологических данных.

3. Наиболее распространенные опухоли у детей расположены в труднодоступных областях.

К сожалению, часто встречающиеся опухоли, особенно у самых маленьких детей, располагаются в труднодоступных для прямого ис­следования областях: череп — опухоли ЦНС; средостение — нейробластома, опухоли вилочковой железы, злокачественные лимфомы; забрюшинное пространство — нефробластома, нейробластома, тератоидные опухоли. Опухоли, расположенные в этих областях, могут расти длительное время, не вызывая субъективных ощущений, не приводя к видимым объективным изменениям (разумеется, речь не идет о тех случаях, когда, например, опухоль мозга затрагивает жиз­ненно важные центры). В некоторых случаях опухоли могут вызывать боли или неприятные ощущения, сдавливая нервы или сосуды, но обычно они растут, раздвигая окружающие органы и ткани, тем бо­лее, что анатомо-физиологические данные детского органа позволя­ют это. Постепенно опухоли, расположенные в труднодоступных об­ластях увеличиваются в размерах и нередко обнаруживаются, когда становятся очень большими. Нередко их обнаруживает мать ребенка при одевании или купании. В других случаях, сама первичная опу­холь не обнаруживается, а обращают на себя внимание метастазы. Последнее очень характерно для нейробластомы, которая дает о себе знать появлением визуально наблюдаемых метастазов (глазница, мяг­кие ткани, кости черепа). Очень трудны для диагностики опухоли мозга, так как их проявление (головокружение, головные боли, тош­нота, изменения со стороны зрения и другие) объективно регистри­руются с трудом, а расспросить ребенка, особенно маленького, как мы уже писали, сложно. Здесь необходимо ультразвуковое исследова­ние, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

4. Большинство опухолей у детей скрывается под «масками». Диагностика опухолей в детском возрасте затруднена и тем, что большинство опухолей у детей скрывается под различными «маска­ми». Практически любое заболевание в детском возрасте, особенно раннем, да и некоторые физиологические процессы могут своими проявлениями напоминать опухоль, так же как опухоль может при­ниматься за физиологический процесс или какое-либо неонкологи­ческое заболевание. Положение усугубляется тем, что довольно часто наряду с опухолью одновременно протекают и другие заболевания, происходят физиологические процессы, которые могут прикрывать опухоль (прорезывание зубов, половое созревание и т. д.). Необходи­мо помнить о нередком сочетании опухоли с пороками развития, ко­торые своей манифестацией могут также «прикрывать» ее. К сожале­нию, обычно врач останавливается на диагнозе широко известных в детском возрасте болезней, к которым у него есть достаточный опыт еще со студенческой скамьи. Поэтому столь важна онкологическая настороженность по отношению к ребенку. Во всех случаях врач, ос­матривающий ребенка, в первую очередь должен думать о злокачест­венном новообразовании и исключить или диагностировать его.

5. Преобладание общих симптомов над местными. Клиническая картина большинства опухолей у детей нередко кажется одинаковой, так как на передний план выходят общие сим­птомы. В подавляющем большинстве случаев, для всех злокачест­венных новообразований характерны бледность кожных покровов разной степени выраженности, в той или иной мере похудание (или остановка в прибавке веса), изменения в поведении, быстрая утом­ляемость, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (тош­нота, рвота, запоры, поносы, боли), субфебрильная температура, анемия, повышение СОЭ. В общем, врач часто наблюдает клиниче­скую картину, характерную для любой детской болезни, для любой детской инфекции. Мало присущи опухолям бросающиеся в глаза симптомы, которые символичны для опухоли, появляющиеся обыч­но в разгаре заболевания. Врач должен помнить о типичных злока­чественных новообразованиях у детей и при обнаружении общих симптомов, исследовать наиболее часто встречающиеся локализа­ции опухолей в детском возрасте.

6. Необходимость анестезиологического обеспечения. Почти во всех случаях диагностических исследований у детей необходимо анестезиологическое обеспечение, особенно у малень­ких детей. Только обезболивание диагностической процедуры, ис­ключение неприятных ощущений позволяет получить качественную информацию, не говоря уже о сохранении контакта с обследуемым ребенком. Обезболивание во многих случаях необходимо не только для того, чтобы избавить ребенка от страха, неприятных ощущений и боли, но и для его «обездвиживания». Чтобы максимально ис­пользовать время анестезии, следует сочетать там, где это возмож­но, несколько процедур одновременно (например, пальпацию, рек­тальное пальцевое исследование, пункцию костного мозга, пункционную биопсию и т. д.). Только полное исключение неприятных ощущений, страха, тревоги и боли у ребенка позволит провести пол­ноценное исследование, а в дальнейшем — лечение.