Особенности заболеваемости злокачественными новообразованиями детского населения тульской области после катастрофы на чаэс
Ушакова Т.Н., Аксель Е.М., Бугаева А.Р., Майкова С.А., Дурное Л. А., Поляков В.Г., Симонов А.Ф.
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Тульский областной онкологический диспансер.
Детский организм особенно чувствителен к воздействию ионизирующего излучения, и поэтому заболеваемость детей злокачественными новообразованиями в перспективе может рассматриваться как индикатор радиационного неблагополучия. В 1997 г. заболеваемость детей злокачественными новообразованиями значительно превышала среднероссийскую (10,5 на 100 тыс. детского населения) в Брянской (15,2), Орловской (14,5), Липецкой (13,1), Смоленской (17,1); значительно ниже она была в Ленинградской (6,8) и Тамбовской (6,3) областях. Однако данные официальной статистики страдают определенным недоучетом и поэтому не отражают истинные уровни заболеваемости.
С целью устранения погрешностей учета заболеваний злокачественными новообразованиями восстановлена картотека заболевших в послеаврийном периоде по "Извещениям", а в доаварийном -из-за их отсутствия - по историям болезни и амбулаторным картам, журналам госпитализации и ведения приема больных. В учреждениях г. Тулы, куда могли быть госпитализированы онкологические больные, изучались карты выбывших больных, истории болезни, журналы госпитализации, сведения об умерших в стационаре. Аналогичная работа проведена в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Республиканской детской клинической больнице РФ и Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.
С начала 90-х годов в Туле был создан автоматизированный популяционный онкорегистр на персональном компьютере, позволяющий анализировать заболеваемость, смертность. Условием точности данных является полный ежегодный учет всех случаев заболеваний злокачественными новообразованиями. Собранные ретроспективно с 1979 г., а также в порядке текущей регистрации и введенные в компьютер данные об онкологических больных дополняются в процессе динамического контроля необходимыми сведениями в рамках разработанной программы статистического наблюдения. Для анализа отдаленных результатов лечения больных был проведен контроль состояния больных на начало 1999 г.
Злокачественные новообразования у детей неравномерно распространены среди различных групп населения и на отдельных территориях Тульской области. Следует ожидать, что радиация, как и другие факторы, способствующие возникновению злокачественных опухолей, могут вызвать увеличение числа заболеваний в зонах их интенсивного воздействия. В условиях же менее выраженного проявления этих факторов, наоборот, будет отмечаться низкая заболеваемость. В исследовании, посвященном оценке очаговости заболеваний детей злокачественными новообразованиями Тульской и Орловской областей, было показано, что статистически значимых очагов заболеваний детей на уровне районов и отдельных населенных пунктов не выявлено. Вместе с тем, высокая вероятность появления заболеваний в ограниченном пространстве (один или соседние дома) и времени (один-два года) на загрязненных территориях Тульской области позволяет предположить связь этого обстоятельства с соответствующей мозаичностью радиактивного загрязнения. Роль других факторов внешней среды менее вероятна, так как тенденция к близкому пространственно-временному появлению заболеваний злокачественными новообразованиями детей в доаварийном периоде и после 1986 г. на "чистых" территориях не установлена.
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями изучаемого контингента детского населения первое ранговое место, как и в целом по России, занимают гемобластозы. Второе место устойчиво занимают опухоли центральной нервной системы, злокачественные новообразования костей и мягких тканей находятся на третьем месте, почки - на четвертом. Изменений структуры заболеваемости не отмечено.
Таблица 2.15
Возрастное распределение заболеваемости злокачественными новообразованиями детей Тульской области
| Число больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования | ||||||
| Мальчики | Девочки | Оба пола | ||||
| Возраст | 1979-85 | 1986-97 | 1979-85 | 1986-97 | 1979-85 | 1986-97 |
| 0 - 4 года | 63 (42,9%) | 98 (37,4%) | 41 (38,7%) | 62 (31,2%) | 104 (41,1%) | 160 (34,7%) |
| 5 - 9 лет | 47 (32,0%) | 91 (34,7%) | 36 (34,0%) | 68 (34,2%) | 83 (32,8%) | 159 (34,5%) |
| 10 - 14 лет | 37 (25,1%) | 73 (27,9%) | 29 (27,3%) | 69 (34,6%) | 66 (26,1%) | 142 (30,8%) |
| 0 - 14 лет | 147 (100,0%) | 262 (100,0%) | 106 (100,0%) | 199 (100,0%) | 253 (100,0%) | 461 (100,0%) |
Для изучения возможного влияния последствий чернобыльской аварии на частоту развития злокачественных новообразований у детей были проанализированы данные регистра за периоды 1979 - 1985 гг. и 1986 - 1997 гг. Интервалы были выбраны с учетом малого числа наблюдений за каждый календарный год, и показатели заболеваемости рассчитывались в среднем за указанные промежутки времени. За период с 1979 по 1997 гг. всего было зарегистрировано 714 случаев злокачественных новообразований, в том числе 42,7% - у девочек и 57,3% - у мальчиков. Возрастная структура заболевших в послеаварийном периоде характеризуется небольшим увеличением доли случаев среди детей в возрасте пяти лет и старше (табл.2.15.).
Несмотря на отсутствие достоверных различий между показателями заболеваемости детского населения Тульской области в до- и послеаварийный периоды (табл. 2.16.), выявлены тенденции к некоторому росту злокачественных новообразований щитовидной железы, костей и мягких тканей, кожи, включая меланому яичка, почки, надпочечника и лейкемий.
Показатели заболеваемости для отдельных локализаций рассчитывались при сравнительно малом (N < 50) абсолютном числе случаев. Для повышения надежности оценки нами сопоставлялись доверительные интервалы этих показателей (интервалы, в границах которых с заданной вероятностью находятся истинные показатели), определяемые на основе параметра распределения Пуассона.
Уровень общей заболеваемости злокачественными новообразованиями значительно превышает среднероссийский. По уточненным данным, доверительный интервал в послеаварийный период составил [10,5 - 12,7], по сравнению с Россией [9,2 - 9,8] за эти же годы (Р < 0,01). Рост показателей наблюдался во всех возрастных группах, различия недостоверны.
В послеаварийном периоде риск заболеть злокачественными новообразованиями для ребенка Тульской области был выше, чем в среднем по России.
Таблица 2.16
Заболеваемость злокачественными новообразованиями детского населения Тульской области за периоды 1979 - 1985 гг. и 1986 - 1997 гг.
| Локализация | Абс. число заболеваний. | Показатель заболеваемости | 95% доверительный интервал |
| 141-149 Полость рта, глотка | 2 7 | 0,08 0,18 | 0,01 - 0,29 0,07 - 0,37 |
| 150-159 Органы пищеварения | 12 15 | 0,49 0,38 | 0,25 - 0,86 0,21 - 0,63 |
| 160-169 Органы дыхания | 7 7 | 0,29 0,18 | 0,12 - 0,60 0,07 - 0,37 |
| 170, 171 Кости и мягкие ткани | 16 37 | 0,61 0,94 | 0,34 - 1,01 0,66 - 1,3 |
| 172, 173 Кожа | 4 12 | 0,16 0,30 | 0,04 - 0,41 0,16 - 0,53 |
| 182-184 Женские половые органы | 4 5 | 0,16 0,13 | 0,04 - 0,41 0,04 - 0,30 |
| 186-187 Мужские половые органы | 2 5 | 0,08 0,13 | 0,01 - 0,29 0,04 - 0,30 |
| 188 Мочевой пузырь | 1 3 | 0,04 0,08 | 0,00 - 0,22 0,04 - 0,30 |
| 189.0 Почка | 11 29 | 0,45 0,74 | 0,22 - 0,81 0,46 - 1,07 |
| 190 Глаз | 5 7 | 0,20 0,16 | 0,06 - 0,47 0,06 - 0,35 |
| 191,192 ЦНС | 55 81 | 2,25 2,06 | 1,69 - 2,93 1,63 - 2,56 |
| 193 Щитовидная железа | 0 9 | 0,00 0,24 | 0,00 - 0,29 0,12 - 0,46 |
| 194 Надпочечник | 2 7 | 0,08 0,18 | 0,01 - 0,29 0,07 - 0,37 |
| 200-203 Лимфомы | 49 75 | 2,00 1,90 | 1,48 - 2,64 1,49 - 2,38 |
| 204-208 Лейкемии | 84 160 | 3,43 4,06 | 2,60 - 4,35 3,35 - 4,86 |
| 140-208 ВСЕГО з.н. | 254 460 | 10,3 11,6 | 9,05 - 11,7 10,5 - 12,7 |
Верхняя строчка - показатели, рассчитанные за период 1979-1985 гг.
Нижняя строчка - показатели, рассчитанные за период 1986-1997 гг.
Дети стали достоверно чаще заболевать опухолями костей и мягких тканей (в 1,1 раза) и центральной нервной системы (в 2,2 раза) в 1990-1994 гг.
Среди гемобластозов на первое место перешел острый лимфо-лейкоз. Риск заболеть гемобластозами для детей Тульской области выше в 1,5 раза в основном за счет острых лейкозов. Более низкий риск заболевания лимфолейкозом (2,3), по сравнению с прочими острыми лейкозами (7,5), возможно, связан с погрешностями морфологической верификации диагноза. Заболеваемость лейкемиями в области на протяжении всего времени наблюдения превышала среднероссийкую. При оценке их доверительных интервалов отмечаются статистически значимые различия ([3,00 - 3,40] для России и [3,46 - 4.74] в Тульской области). Сравнение уровней заболеваемости в области относительно момента чернобыльской катастрофы не подтверждает связь риска радиационной экспозиции с развитием лейкемий у детей. Иванов и др. (1993) опубликовали результаты исследований заболеваемостью острыми лейкемиями в Белоруссии (Гомельская и Могилевская области) за периоды 1986-91 и 1979-85 гг. Значимых изменений в уровне заболеваемости выявлено не было. Аналогичные данные были получены в ряде исследований, посвященных последствиям радиационного заражения.
По данным шведского департамента статистики, риск развития острых лейкозов в областях с высокими уровнями радиактивного загрязнения был отмечен для возрастных групп до 5 лет. По нашим данным, пик заболеваемости приходится на возраст 0-4 года и составляет 5,4 на 100 тыс. детского населения независимо от инцидента в Чернобыле. Однако у детей старшей возрастной группы (10-14 лет) этот показатель в послеаврийном периоде в 2 раза превышает фоновый уровень (3,2 [ДИ: 2,3 - 4,6] по отношению к 1,5 [ДИ: 0,78 - 2,3] на 100 тыс. детей, Р < 0,05) . Это, возможно, обусловлено тем, что дети, подверженные радиационной экспозиции в младенческом возрасте, имеют впоследствии повышенный риск развития острых лейкозов.
Нами также изучены показатели заболеваемости детей на территориях, где непосредственно после аварии регистрировались наиболее высокие средневзвешенные дозы с плотностью радиактивно-го загрязнения 3,0 и более Ки/км2. В загрязненных районах в 1995 -1997 гг. отмечено повышение заболеваемости в целом всеми злокачественными новообразованиями в 1,7 раза, острым лейкозом в 2,7 раза. Рак щитовидной железы был зарегистрирован в двух случаях лишь на "загрязненных" территориях. Однако статистически достоверных различий получено не было (табл.2.17.). Аналогичные тенденции были выявлены ранее в период с 1990 - 1994 гг. (табл. 2.17.)
Заболеваемость злокачественными новообразованиями детского населения Тульской области за период 1995 - 1997 гг. на "чистых" территориях и с плотностью радиактивного загрязнения 3,0 и более Ки/км2.
Таблица 2.17
| Локализация | Абс. число заболеваний. | Показатель заболеваемости | 95% доверительный интервал |
| Все злокачественные новообразования | 27 24 | 7,2 18,8 | 16,0 - 35,5 26,3 - 61,5 |
| 193 Щитовидная | 0 2 | 0 3,4 | 0,40 - 12,3 |
| 204,0 Острый лимфолейкоз | 7 7 | 0,29 0,18 | 3,1 - 14,2 9,4 - 33,7 |
Верхняя строчка - показатели, рассчитанные для "чистых" территорий
Нижняя строчка - показатели, рассчитанные для территорий с плотностью радиактивного загрязнения 3,0 и более Ки/км2.
В последние годы изучается роль ионизирующей радиации в развитии рака щитовидной железы. Наружное облучение, выброс короткоживущих радиоизотопов йода повышают риск доброкачественного и злокачественного ее перерождения. На основании оценки субъектов, переживших атомную атаку в Хиросиме, было установлено, что частота латентно развивающегося рака щитовидной железы была среди них в 1,4 раза выше, чем в популяции. Развитию патологии также способствует недостаточное поступление йода в организм, и поэтому столь трудно выделить природные и техногенные факторы риска на территориях, пострадавших от чернобыльской катастрофы. Ожидаемый рост патологии щитовидной железы, основанный на данных о дозе облучения детей, проживающих в этих районах, подтвердился в ряде исследований. Рак щитовидной железы в доаварийном периоде в Тульской области не зарегистрирован ни разу. В 1986 - 89 гг. заболеваемость составила 0,07 на 100 тыс. детского населения, и к 1990 - 94 гг. увеличилась в 2,6 раза. Уровень показателя к 1995 - 97 гг. достиг 0,67 (95% доверительный интервал [0,24 - 1,44]) и тенденция к его росту стала еще более выражена. В среднем по России в 90-х годах отмечается также некоторое увеличение заболеваемости: от 0,07 до 0,18 на 100 тыс. детского населения. При расчете доверительного интервала для этого показателя [0,14 - 0,23] было установлено, что уровень заболеваемости (в Тульской области достоверно выше по отношению к России (р < 0,05). Следует отметить, что в 80% случаев диагноз был установлен у детей 10-14 лет.
Заболеваемость раком почки у детей Тульской области в после-аврийный период возросла на 65% и составила 0,74 на 100 тыс. При анализе возрастных показателей в группе 0-9 лет наблюдается наиболее выраженный прирост: с 0,56 до 1,1.
Тенденция к росту злокачественных новообразований костей и мягких тканей наблюдалась у детей 5-14 лет: от 0,62 до 1,1 на 100 тыс. Достоверных статистических различий не получено.
Заболеваемость опухолями центральной нервной системы в Тульской области, несмотря на отсутствие различий в до- и послеа-варийных периодах, статистически достоверно (р < 0,05) превышает среднероссийскую, доверительный интервал которой составил [1,18 - 1,42]. Эта ситуация сохранялась на протяжении всего периода наблюдения, начиная с 1979 года.
Корреляционная связь уровня заболеваемости с долей населения, проживающего на загрязненной территории, не установлена ни для одной формы опухоли.
Анализ взаимосвязи уровней радиоактивного загрязнения и уровней показателей заболеваемости не выявил неких тенденций в сторону ее увеличения в зависимости от повышения плотности загрязнения, коэффициент корреляции - R=0,14. Однако если проследить динамику заболеваемости в каждом отдельно взятом районе, то выявляется достоверная связь между темпом прироста показателей заболеваемости, рассчитанным за периоды 1980-85 и 1986-1998 гг. и плотностью загрязнения, R=0,7. Эта тенденция хорошо иллюстрируется картограммой.
При анализе выживаемости больных на основе данных популя-ционного регистра в качестве исходной точки использовалась дата установления диагноза злокачественного новообразования.
Общая пятилетняя выживаемость больных составила 65,4±1,8%. В США этот показатель составлял в 1986-93 гг. 72%. Выживаемость детей наиболее распространенными формами опухолей в изучаемом регионе (1979-1987 гг.) колебалась от 52% при злокачественных новообразованиях костей и мягких тканей до 73% при лимфомах.
Таким образом, анализ выживаемости детей Тульской области со злокачественными новообразованиями показал тенденции к увеличению такой патологии, как рак щитовидной железы, лейкозов. Несмотря на пристальное внимание медицинской общественности к проблемам Чернобыля, данные о выживаемости свидетельствуют, о крайне низком уровне онкологической помощи детям и чрезвычайно поздней диагностике.
Глава II
НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОСЛЕ ЧЕРНОБЫЛЯ