Патологоанатомическая характеристика. Печень часто поражается злокачественными опухолями

Рак печени

Введение

Печень часто поражается злокачественными опухолями. Преобладают ме­тастазы, преимущественно из органов брюшной полости. Первичные злока­чественные опухоли печени встречаются реже метастазов. Ведущее место среди них занимает рак. Другие злокачественные новообразования (гемангиоэндотелиомы, гепатобластомы, карциносаркомы) редки.

Первичный рак печени является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований. Опухоль возникает из печеночных клеток (гепатоцеллюлярный рак) или клеток внутрипеченочных желчных протоков (холангиоцеллюлярный рак). Независимо от гистологического строения, рак печени характеризуется продолжительным бессимптомным течением, слож­ностью распознавания и лечения. Это заставляет уделять особое внимание вопросам этиопатогенеза и разработке мер профилактики опухоли. В этом направлении сделаны перспективные шаги.

Удалось твердо установить зависимость между гепатоцеллюлярным раком печени и носительством вируса гепатита В. Это позволило начать в ряде стран крупномасштабные работы по ликвидации носительства вируса и про­филактике гепатоцеллюлярного рака путем вакцинации.

Достигнуты успехи в диагностике гепатоцеллюлярного рака. Предложен­ная Г.И. Абелевым и Ю.С. Татариновым иммунологическая реакция на альфа-фетопротеин позволяет диагностировать новообразование до появ­ления клинических симптомов. Эта проба совместно с УЗИ используется для скрининга на гепатоцеллюлярный рак печени.

Успехи в изучении холангиоцеллюлярного рака печени скромнее. Доказана связь опухоли с внутрипеченочными гельминтами семейства Opisthorchidae. Излечение гельминтоза уменьшает риск развития опухоли. Однако механизм канцерогенеза окончательно не изучен. В связи с этим меры про­филактики опухоли пока еще разработаны недостаточно.

Лечение рака печени - проблема весьма сложная и далекая от разреше­ния. Радикальным методом остается хирургическое вмешательство. Производят анатомическую резекцию печени, однако большинству больных выполнить ее не удается. В таких случаях в последние годы часто прибегают к эмболизации печеночной артерии рассасывающимися микросферами с по­следующим введением химиопрепаратов, под контролем УЗИ производят криодеструкцию узлов или вводят в опухоль абсолютный спирт.

Новые подходы к диагностике и лечению позволяют у отдельных катего­рий больных добиться 40-50% пятилетних выздоровлений.

Между двумя основными гистологическими формами рака печени суще­ствуют значительные различия. По сути дела, речь идет о двух различных злокачественных опухолях. Учитывая это, освещение темы в настоящей главе начинается с патологоанатомической характеристики новообразования.

Целевыми установками изучения темы является знание трех основных положений и усвоение двух практических навыков.

Целевые установки

Знать

1. Гистологические формы и современные представления об этиопатогенезе гепатоцеллюлярного и холангиоцеллюлярного рака печени.

2. Клиническую картину и варианты течения рака печени.

3. Специальные методы обследования и принципы лечения.

Уметь

1. Собрать анамнез и провести физикальное обследование больного с подозрени­ем на рак печени.

2. Наметить рациональную тактику обследования пациента.

Иметь представление

1. Об анатомических особенностях печени, важных для диагностики и лечения рака.

2. О макроскопических формах первичного рака печени.

Основные положения

• Печень часто поражается метастазами рака, преимуществен­но из органов брюшной полости. Этому способствует широко разветвленная сеть капилляров и замедленный внутрипеченочный кровоток.

• Первичный рак печени встречается в 10-20 раз реже, чем мета­стазы, но в мире среди злокачественных опухолей он занимает 5 место по частоте.

• В России рак печени встречается редко, высокая заболевае­мость обнаружена только в Обь-Иртышском бассейне Тюмен­ской области и в Республике Саха.

• Мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин, уровень заболевае­мости повышается пропорционально возрасту.

• Рак возникает из гепатоцитов (гепатоцеллюлярный рак)или из протокового эпителия (холангиоцеллюлярный рак).

• Основным этиологическим фактором гепатоцеллюлярного рака являются вирусы гепатита.При хроническом носительстве ви­руса гепатита В риск рака повышается в 150-200 раз. Кроме этого играет роль загрязнение пищи афлатоксинами и злоупот­ребление алкоголем.

Предраком холангиоцеллюлярного рака является хронический описторхоз.

Решающим канцерогенным фактором при описторхозе является действие вторичных желчных кислот.Гельминты создают оптимальные условия для реализации канцерогенного эффекта.

В России крупнейший эндемический очаг описторхоза располо­жен в Обь-Иртышском бассейне на севере Тюменской области

К группе повышенного риска по раку печени относятся:

носители антигена вирусов гепатита В и С,

больные с постнекротическим и алкогольным циррозом,

больные хроническим вирусным гепатитом В и С,

больные хроническим описторхозом,

лица, страдающие хроническим алкоголизмом.

Первичная профилактика рака печени заключается в иммуни­зации населения эндемических районов против вирусов гепати­та, предупреждении загрязнения пищи афлатоксинами, борьбе с алкоголизмом, предупреждении и лечении описторхоза и сопут­ствующей ему бактериальной инфекции.

• По внешнему виду различают узловую, массивную и диффузную формы рака печени. Каждая из основных макроскопических форм имеет характерные варианты.

Гепатомегалическая, желтушная, острая абдоминальная, лихо­радочная, асцитическая и метастатическая клинические формы отличаются друг от друга по клинической картине. Названия отражают наиболее яркие проявления заболевания. Клинический минимум обследования при подозрении на рак пече­ни включает иммунохимическую реакцию на альфа-фетопротеин, рентгенологическое обследование грудной клет­ки, УЗИ и компьютерную томографию печени.

УЗИ играет ведущую роль в скрининге рака печени, особенно на ранних этапах развития опухоли:

¹ Повышенное содержание альфа-фетопротеина характерно для гепатоцеллюлярного рака печени и тератобластом яичка, забрюшинного пространства и яичников.

Компьютерная томография обладает высокой разрешающей способностью, позволяет диагностировать очаговые образова­ния небольшого диаметра.

Пункция опухоли является эффективным методом уточняющей диагностики. Производится обычной тонкой иглой или специ­альными иглами под контролем УЗИ. Результаты лечения первичного рака печени неудовлетворительны. Радикальным методом является оперативное вмеша­тельство. Предпочтительна анатомическая резекция, она осу­ществима при массивном раке.

• При небольших опухолевых узлах применяют чрескожную арте­риальную эмболизацию печеночной артерии, внутриопухолевые инъекции спирта и энуклеацию узла ультразвуковым хирургиче­ским аспиратором.

• Лучевая терапия при раке невозможна из-за низкой толерантно­сти печени к ионизирующему излучению.

• Химиотерапия дает временный эффект у 15-20% больных. Ре­миссии непродолжительны.

• Имеются единичные наблюдения успешного применения интер­ферона.

Клиническая анатомия

Доли и сегменты печени.В печени различают правую и левую половины, 4 доли и 8 сегментов по количеству довольно постоянных стволов воротной вены, разветвляющихся в паренхиме органа. Доли и сегменты имеют обособ­ленное крово- и лимфообращение и столь же обособленную систему оттока желчи. Такое строение систем кровообращения и желчеооттока позволяет при лечении очаговых и опухолевых заболеваний производить т.н. анатомиче­ские резекции печени.

Расположение и размеры.В горизонтальном положении у здорового че­ловека среднего роста нижний край печени по правой срединно-ключичной линии определяется на уровне реберной дуги. Верхняя граница по этой же линии проецируется на уровне 5-го реберного хряща. Расстояние между эти­ми точками характеризует размер правой доли печени. Его определяют перкуторно, оно равно в среднем 10 см. По средней линии нижний край левой доли печени проецируется на середине расстояния между пупком и основа­нием мечевидного отростка. Отрезок между горизонтальной линией, прове­денной на уровне верхней границы печени, и нижним краем последней по средней линии, характеризует величину левой доли. В норме он составляет 9 см. Отрезок между той же верхней точкой и местом пересечения нижнего края печени с левой реберной дугой служит дополнительным критерием для суждения о размере левой доли. Он равен 8 см. Три описанные величины на­зывают размерами печени по Курлову.

Размеры печени по Курлову в норме = 10 х 9 х 8 см.

При злокачественных опухолях и других очаговых поражениях размеры печени увеличиваются неравномерно.

Кровоснабжение и лимфоотток.Печень кровоснабжается преимущест­венно из воротной вены и лишь на 20-30% из системы печеночной артерии, отходящей от чревного ствола.

В воротную вену поступает кровь из всех непарных органов брюшной по­лости. Стволы воротной вены постепенно делятся на все более мелкие сосу­ды и в конце концов разветвляются на широкие капилляры (гемосинусоиды), находящиеся в толще печеночных долек.

Площадь поперечного сечения капилляров достигает 400 м². Вследствие большой площади, а также из-за наличия мышечных клапанов в венах, кро­воток в печеночных дольках осуществляется медленно, что создает условия для прикрепления попавших в сосуды раковых клеток.

• Запомните обязательно!

Широко разветвленная капиллярная сеть и замедленный кровоток создают условия для возникновения в печени ме­тастазов злокачественных опухолей.

Первичные злокачественные опухоли и метастазы на 95% кровоснабжаются из системы печеночной артерии.

Различия в источниках кровоснабжения нормальных и опухолевых клеток позволили разработать метод лечения рака печени путем чрескожной арте­риальной эмболизации (ЧАЭ) печеночных сосудов.

Пупочная вена. Во внутриутробном периоде в портальную систему кровь поступает через пупочную вену. В дальнейшем дистальная часть пупочной вены на протяжении 3-5 см от пупочного кольца облитерируется, тогда как в проксимальной части стенки спадаются, но просвет вены не зарастает и со­общение с воротной веной может быть легко восстановлено бужированием.

Бужирование пупочной вены используется для введения в воротную вену контрастных и лекарственных препаратов.

Лимфоотток от печени осуществляется через печеночные лимфатиче­ские узлы, расположенные в непосредственной близости к воротной вене, печеночной артерии и общему желчному протоку. Кроме того, лимфа вместе с раковыми клетками поступает в лимфатические узлы над диафрагмой и в средостении.

Широкий лимфоотток отрицательно сказывается на ре­зультатах радикальных операций при раке печени.

Гистологическое строение.Печень состоит из множества долек, образо­ванных печеночными балками и гемокапиллярами. Кровь в гемокапилляры поступает из воротной вены, а оттекает из них в систему печеночных вен. Между клетками эндотелия в капиллярах рассеяны многочисленные звездча­тые клетки (купферовские), способные выполнять фагоцитарные функции.

Печеночные балки состоят из гепатоцитов, в которых синтезируется желчь, гликоген, белки крови и ряд других веществ. Продуцируемая желчь выделяется из печени в кишечник по системе внутрипеченочных желчных протоков.

• Запомните обязательно!

Рак печени может возникнуть из гепатоцитов (гепатоцеллюлярный рак) или из протокового эпителия (холангиоцеллюлярный рак).

Физиология.Продуцируемая гепатоцитами желчь содержит холестерин, билирубин, первичные желчные кислоты, фосфолипиды, электролиты и дру­гие компоненты. За сутки выделяется около 600 мл желчи. Количество жел­чи и концентрация желчных кислот возрастают при приеме жирной пищи.

Первичные желчные кислоты (холевая и хенодезоксихолевая) поступают в кишечник, где под влиянием ферментов бактериальной флоры преобразу­ются во вторичные (литохолевую и дезоксихолевую) желчные кислоты.

Около 85-90% желчных кислот всасываются в кровь из тонкой кишки, преимущественно из подвздошной. Остальные 10-15% выводятся с каловыми массами. Доказано токсическое, мутагенное и промоторное действие вторич­ных желчных кислот на эпителий слизистой оболочки толстой кишки, что способствует возникновению рака этого органа.

Проведенные нами (А.А. Шайн и А.Г. Рыбка с сотр.) исследования показали, что у больных хрониче­ским описторхозом, осложненным сопутствующей бак­териальной инфекцией, процесс образования вторичных желчных кислот происходит уже во внутрипеченочных желчных протоках.

Патологоанатомическая характеристика

Локализация.Опухоль чаще располагается в правой половине печени или поражает обе половины. В левой половине основной массив опухоли ло­кализуется примерно у 10% больных.

Формы роста.Внешне рак печени имеет вид узла больших размеров (массивная форма), либо небольших узлов в разных участках печени (узловая форма), либо множества мелких узелков в паренхиме органа (диффузная форма). Массивная форма подразделяется на массивную в виде одиночного узла, массивную с сателлитами и полостную.

Разновидностью диффузной формы является цирроз-рак печени.

О Массивная форма в виде одиночного узла представляет собой бугри­стую опухоль значительных размеров, занимающую сегмент, долю или даже половину печени (рис. 16.1). На разрезе массивный рак имеет вид серо-желтого плотного образования с четкими границами. Нередко в окружности массивного узла располагаются множественные небольшие опухоли. Такая форма получила название массивной с сателлитами (рис. 16.2).

Третья разновидность массивного рака полостная форма представляет собой большую опухоль с обширной полостью и толстыми стенками, напол­ненную распадающимися опухолевыми массами и жидкостью грязно-коричневого цвета (рис. 16.3). Она часто протекает с высокой температурой.

Рис. 16.1. Макропрепарат печени. Левая доля печени полностью замещена опу­холью. Массивная форма рака печени

Рис. 16.2. Макропрепарат печени. В правой половине большой опухолевый узел и много мелких узлов. Рак печени. Массивная форма с сателлитами.

Рис. 16.3. Макропрепарат печени. Вся правая половина печени за­мещена огромной распадающейся опухолью. Полостная форма рака печени.

Рис. 16.4. Макропрепарат печени на разрезе. Множество узлов средних и малых размеров. Узловая форма рака печени.

Узловая формаимеет вид белесовато-желтых плотных опухолевых узлов небольших размеров, разбросанных по всей паренхиме печени (рис, 16.4). Такая форма встречается часто.

Диффузной формойназывают поражения, при которых большая часть па­ренхимы печени замещена сливающимися друг с другом опухолевыми узла­ми различных размеров (рис. 16.5). Разновидностью диффузной формы явля­ется цирроз-рак печени (рис. 16.6), при котором печень внешне не отличает­ся от цирротической. Единственным различием является несколько большая плотность по сравнению с циррозом без рака. Однако это настолько трудно улавливается, что диагноз иногда устанавливают только после гистологиче­ского исследования.

Рис. 16.5. Макропрепарат печени. Множество сливающихся узлов опу­холи различных размеров. Диффуз­ный рак печени.

В отдельную форму иногда выделяют внутрипротоковый рак (рис. 16.7). Под этим термином понимают опухоли, возникшие в месте слияния магист­ральных внутрипеченочных желчных протоков. Они встречаются редко, ха­рактеризуются стелющимся ростом, распространяются по стенке желчных протоков и прорастают в паренхиму печени.

Внутрипротоковый рак рано приводит к интенсивной желтухе.

Рис. 16.6. Макропрепарат печени. Множество мелких белесоватых узелков с островками сохранившей­ся печеночной ткани. Рак-цирроз печени.

Рис. 16.7. Макропрепарат печени. Опухоль белого цвета (1) циркулярно охватывает общий желчный про­ток, придавая ему щелевидную форму. Распространяется по круп­ным протокам (2). Внутрипротоковый рак.

Описанные картины характеризуют опухоли больших размеров. Однако иногда рак печени удается диагностировать в период, когда опухоль имеет величину от нескольких миллиметров до 5 см. Они отличаются медленным темпом роста, а клетки наружных слоев у них как бы сдавлены, напоминая капсулу, четко отграничивающую новообразование от здоровой ткани. Такие опухоли называют малым раком, или инкапсулированными. Они характери­зуются благоприятным прогнозом. При своевременном лечении 2/3 опериро­ванных остаются здоровыми в течение 5 лет, а свыше 50% живут на протя­жении 10 и более лет.

Гистологическое строение.Чаще всего первичный рак печени развивает­ся из печеночных клеток (гепатоцеллюлярный рак). Примерно у 15-25% больных опухоль возникает из эпителия внутрипеченочных желчных прото­ков (холангиоцеллюлярный рак). Изредка в строении опухоли имеются клет­ки, характерные для того и другого вида опухоли (смешанный рак). В отдельных случаях клетки мало дифференцированы, и решить вопрос о генезе опухоли неудается (недифференцированный рак).

Метастазирование.Первичный рак печени характеризуется высоким уровнем метастазирования. Не исключено, что некоторые узлы при узловой форме и мелкие сателлиты при массивных формах являются результатом внутрипеченочного метастазирования.

Вне органа основной путь метастазирования лимфогенный. Наиболее час­то метастазами поражаются лимфатические узлы, расположенные в воротах печени и в печеночно-двенадцатиперстной связке.

Часто обнаруживают метастазы а легкие, нередко находят диссеминацию опухоли по брюшине и плевре. Иногда метастазами поражаются надпочечни­ки, поджелудочная железа, почки, кости и другие органы.

Стадии рака печени.Утвержденного деления первичного рака печени по стадиям в России не существует.

Классификация по системе TNM принята Международным Противорако­вым Союзом в 1987 г., пересмотрена в 1997 и 2002 гг. Построена по стан­дартному принципу. Используется специалистами-онкологами. Для студен­тов медицинских вузов знание ее необязательно.

Заболеваемость

• Запомните обязательно!

Рак печени (уходит впервую пятерку наиболее распро­страненны* злокачественных опухолей человека.

Первичный рак печени среди злокачественных опухолей человека занима­ет 5 место по частоте. В мире им ежегодно заболевают около 450 тыс. чело­век Наиболее высокий уровень заболеваемости зарегистрирован на юге Аф­рики: в Мозамбике, Конго, Мали, где рак печени является самой частой зло­качественной опухолью.

Другой зоной высокой заболеваемости является Юго-Восточная Азия: Гонконг, Япония, Юго-восточный Китай, где эта опухоль занимает 3 место по частоте после рака желудка и легкого.

В Европейских странах и на Американском континенте рак печени встре­чается редко. В России в 2002 г. он занимал 17 место по частоте, на его долю приходилось 1,5% от общего числа злокачественных опухолей. Стандартизо­ванный по мировому стандарту показатель заболеваемости составил у муж­чин 4,6, а у женщин - 2,1 на 100 000 нас. Высокий уровень заболеваемости наблюдается только в Обь-Иртышском бассейне Тюменской области (г. Хан­ты-Мансийск - 22,7 на 100 000 нас.) и в Республике Саха.

Во многих странах заболеваемость и смертность от рака печени повыша­ются. В России уровень заболеваемости в последние годы не меняется.

Возрастно-половые особенности.Первичный рак печени возникает чаще у мужчин. Эта закономерность характерна для гепатоцеллюлярного рака, при котором соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 3:1. Холангиоцеллюлярный рак поражает лиц обоего пола с одинаковой частотой.

Заболеваемость раком печени выше в старших возрастных группах (рис. 16.8), но изредка опухоль возникает у людей молодого и детского воз­раста. У детей до 15 лет на долю рака печени приходится около 1,5% от об­щего числа злокачественных новообразований.