Пробы на сжатие и скрип зубов

При осмотре могут быть выявлены пришлифованные площадки в участках контакта зубов, образующие­ся при боковой и передней окклюзиях, задней контактной позиции (эксцентрические стертые площад­ки). Они характеризуются перпен­дикулярным расположением к оси зубов. Если больной смыкает зубы на этих площадках, видно, что они подходят друг к другу, как ключ к замку, являются результатом гипер­активности мышц, бруксизма.

Для установления связи между наличием этих площадок и возникновением боли применяют прово­кационную пробу. Больного просят сжать зубы при смыкании их на пришлифованных площадках в те­чение 10—50 с. Если появляется боль, пробу считают положитель­ной.

В норме при любых окклюзионных движениях нижней челюсти не должно быть скрипа (отрицатель­ная проба на скрип). Скрип свиде­тельствует о гиперфункции жевате­льных мышц, что может быть обу­словлено как суперконтактами зу­бов, так и наличием психоэмоцио­нальных факторов. Большинство больных с положительным тестом на скрип сами его замечают (скрип происходит днем) или скрип обна­руживают окружающие (скрип ночью). При исследовании скрип мо­жет быть выявлен при передних, боковых движениях нижней челю­сти, а также при смещении ее из положения центральной окклюзии в заднюю контактную позицию. При этом обнаруживают соответст­вующие стертые площадки на зу­бах.

В комплексе с другими метода­ми окклюзионной диагностики в ряде случаев эти тесты позволяют установить локализацию суперкон­тактов и причину их возникнове­ния.

Функциональные пробы

Для определения локализации и ха­рактера повреждения ВНЧС применяют функциональные пробы. Про­ба на эластичность [Gerber A., 1971] помогает выявить компрессию и дистракцию суставных тканей. При нормальном положении головок эластичность тканей сустава во всех направлениях 1 мм. Если попро­сить пациента прикусить боковыми зубами противоположной к испы­туемому суставу стороне полоску фольги толщиной 0,3—0,4 мм, на испытуемой стороне более тонкая фольга толщиной 0,1 мм при ее вы­тягивании удерживается. Это обу­словлено эластичностью тканей су­става.

Если при патологии суставная щель уменьшена, возможна комп­рессия, а если увеличена — дистракция суставных тканей. В первом случае — при компрессии, напри­мер при слишком низких коронках жевательных зубов одной стороны, тонкая фольга вытягивается из-за уменьшенной эластичности сустав­ных тканей. Bo-втором случае (при дистракции), например из-за завышенных коронок, тонкая фольга на испытуемой стороне (там, где эти коронки) удерживается, даже если увеличить толщину фольги (сло­жить вдвое) до 0,8 мм на противо­положной стороне.

Для определения локализации микротравм суставных тканей, ха­рактера внутрисуставных поврежде­ний используют следующие функ­циональные пробы.

Если при небольшом открывании рта произвести рукой давление на нижнюю челюсть в направлении кзади, возникновение боли укажет на микротравму задних отделов ВНЧС;появление боли при надав­ливании на челюсть в направлении слева направо свидетельствует о по­вреждениях в наружных отделах ВНЧС справа или во внутренних его отделах слева (в зависимости от того, с какой стороны возникла боль).

При снижении окклюзионной высоты, дистальном смещении суставных головок обнаруживают сле­дующие симптомы: боль при паль­пации сустава через переднюю стенку наружного слухового прохо­да, реципрокные щелчки в конце закрывания и в начале открывания рта (суставная головка проскакива­ет через задний полюс диск1. При выдвижении нижней челюсти впе­ред вертикальные движения не сопровождаются суставным шумом, так как в этом положении головки диск репонируется.

Если при изучении характера от­крывания рта обнаруживают, что эти движения начинаются не с шарнирного движения головок, а с их перемещения вперед, можно предположить, что суставной шум и боль связаны с травмой задних от­делов сустава, перенесением функ­ции жевания на передние зубы (ка­риес и его осложнения в области боковых зубов), гипермобильно­стью суставных головок, растяже­нием капсулы и связок сустава в результате чрезмерного открывания рта (интубационный наркоз, стома­тологические манипуляции, тонзиллэктомия). В этом случае открывание рта (амплитуда до 20 мм) без выдвижения нижней челюсти не сопровождается суставным шумом и болью.

В случае одностороннего жева­ния при просьбе переместить ниж­нюю челюсть из положения макси­мального смыкания в положение боковой окклюзии пациент уста­навливает нижнюю челюсть на привычной стороне жевания и в эту сторону имеется большая амплитуда бокового смещения. Обнаружи­вается болезненная пальпация же­вательной мышцы и заднего брюш­ка двубрюшной мышцы на привыч­ной стороне жевания, наружной крыловидной мышцы на противо­положной стороне.

Индекс дисфункции

Для диагностики дисфункции ВНЧСи установления степени ее выраженности можно использовать перечень симптомов дисфункции и их оценку в баллах — индекс Helkimo (табл. 2.1)

Таблица 2.1. Клинический индекс дис­функции[Helkimo M., 1976]

Симптом

Подвижность нижней челюсти:

—не ограничена (открывание рта
50 мм, боковые и передние
движения 7 мм)

—немного ограничена (открыва­
ние рта 30—39 мм, боковые и
передние движения 4—6 мм)

—сильно ограничена (открыва­
ние рта менее 30 мм, боковые
и передние движения 0—3 мм)

Функция сустава:

—открывание и закрывание рта
по средней линии (допустимо в
конце открывания рта боковое
смещение на 2 мм) без сустав­
ного шума, определяемого па-
льпаторно

—суставной шум, определяемый
пальпаторно и/или боковое
смещение нижней челюсти на
2 мм в конце открывания рта

—дислокация суставной головки
или кратковременное блокиро­
вание движений суставной го­
ловки

Мышечная боль:

—жевательные мышцы при
пальпации безболезненны

—от одной до трех мышц болез­
ненны при пальпации

—четыре и более мышц болез­
ненны при пальпации

Симптом	Баллы
Суставная боль:
— сустав безболезненный при
пальпации
— сустав болезненный при паль-
пации снаружи или сзади (с од-
ной или двух сторон)
— сустав болезненный при паль-
пации снаружи и сзади (паль-
пация через переднюю стенку
наружного слухового проход1
Боль при движении нижней челю-
сти:
— отсутствует
— при одном движении (открыва-
ние рта, смещение челюсти в
сторону или вперед)
— при двух и более движениях

Примечание. О баллов — нет дисфункции; 1—4 балла — легкая дисфункция; 5—9 бал­лов — дисфункция средней тяжести; 10— 25 баллов — тяжелая дисфункция.

Анализ моделей челюстей

Вслучае, если дисфункция сустава установлена, необходимо оценить зубные ряды, прикус и окклюзионные контакты зубов на моделях че­люстей, так как клинически недо­ступны для визуального исследова­ния язычные, дистальные и щечные поверхности зубов, выявляются не все суперконтакты (из-за податли­вости пародонта и изменения фун­кции жевательных мышц). Без ана­лиза диагностических моделей трудно составить план и выбрать метод лечения.

Для изготовления моделей при­меняют альгинатную или силико­новую слепочную массу и супер­гипс. Для отливки гнатостатических моделей следует использовать модельный супергипс № 4, а для гипсовки моделей в артикулятор — артикуляционный или цокольный гипс, соблюдая рекомендованные производителем пропорции порош­ка и воды.

С помощью моделей челюстей определяют: стабильна ли централь­ная окклюзия, имеется ли деформа­ция окклюзионной поверхности и как ее устранить, где имеются су­перконтакты.

При необходимости ортодонтического лечения на моделях изме­ряют ширину и длину зубных рядов и апикального базиса.

Существует два способа анализа моделей:

1) анализ окклюзионных контак­тов в положении центральной, передней, боковых окклюзии и в зад­ней контактной позиции при перемещении в руках верхней и нижней
моделей при одновременном конт­роле таких контактов в полости рта исследуемого больного;

2) анализ окклюзионных контак­тов при установлении моделей в артикулятор с пространственной ори­ентацией этих моделей. Этот метод дает возможность изучать характер окклюзионных контактов в поло­жении динамической окклюзии, повышает информативность изуче­ния моделей.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных;

- заполнение историй болезни;

- разбор курируемых больных.

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия;

- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.

Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Особенности функционального анализа зубочелюстного комплекса тканей.

2. Понятие «суперконтакт» в ортопедической стоматологии.

3. Функциональные пробы, используемые в гнатологии. Индекс дисфункции.

4. Рентгенологические методы исследования, используемые в гнатологии.

5. Назовите и охарактеризуйте графические методы исследования, используемые в гнатологии.

Тестовые задания по теме.