Сравнительная характеристика растворов фторидов

Применяемых для профессиональных аппликаций (Wilkins Е.М., 1994)

Раствор	Концентрация, %	F- (фтор-ион), %	Ppm фторида	F, мг/л	Эффективность, %	Частота выполнения аппликаций	Вкус	Изменение цвета зубов	Реакция десны
NaF	2% раствор	0,91	9,040	9,04	29%	4 раза в год в возрасте 3, 7, 10, 13 лет	Мягкий	Нет	Нет
APF	Гель или раствор 1,23%	1,23	12,300	12,0	28%	1 или 2 раза в год	Горький	Нет	Нет
SnF2	Раствор 8%	1,95	19,360	19,36	32%	1 или 2 раза в год	Вяжущий	Коричневый	Возможна

В последние годы разработаны маленькие клинышки из безводного геля с фторидом, которые применяются для профилактики аппроксимального кариеса (желатин, фосфат кальция, глицерин и раствор гексафторсиликата). Каждый клинышек весит примерно 15 мг и содержит 0,14 мг ионов фтора. Экспериментальные исследования использования фтористых клинышек показали действие фторида аналогичное действию APF на гладкие поверхности (Rose K. et al., 1998).

Экономическая эффективность

При анализе затрат на профилактические процедуры следует иметь в виду не только затраты на оплату труда персонала, участвующего в реализации программы, а также на обучение его, материалы, планирование и коррекцию программы. Экономическая эффективность определяется экономией пломбировочных материалов, анестетиков, персонала, уменьшением у пациентов дискомфорта, страха, связанного с лечением зубов, особенно у детей.

Школьные профилактические программы уменьшают время, необходимое для лечения зубов с 1 часа 22 минут на 1 ребенка до 16 минут в год, а родители не отвлекаются от работы для посещения стоматолога. Каждый визит к дантисту требует от 30 минут до 3,5 часов, уменьшается риск от аварийности на транспорте (Swensson R. Et al., 1998).

Исходя из экономических затрат и эффективности, полоскания рта рекомендуются в регионах с высокой и средней интенсивностью кариеса зубов. В регионах с низким уровнем и распространенностью кариеса эти программы могут применяться для его групповой профилактики среди детей, имеющих среднюю и высокую интенсивность кариеса зубов. Возможна индивидуальная коррекция программы путем назначения фтористых таблеток совместно с ротовыми полосканиями (Petersson А., 1993).

Фторсодержащие зубные пасты можно комбинировать со всеми местными методами профилактики.

Оценка эффективности применения аппликаций фторидов в районах, где фторируется вода, показывает дополнительный, но скромный эффект (Horowitz H.S. et al., 1984; Shannon I.L., 1982). С экономической точки зрения такая комбинация считается неоправданной. Даже в регионах, где не фторируется вода, профессионально применяемые местные аппликации являются дорогостоящими способами профилактики по сравнению с фторированием воды или самостоятельным полосканием полости рта (ВОЗ, Токио, 1983). Профессиональные аппликации фторидов могут быть применены в специальных группах детей с высоким риском кариеса, а также среди психических больных. В частном стоматологическом кабинете профессиональное применение фторидов является довольно дорогой процедурой, а поэтому недоступной для многих пациентов. Ценность же этих процедур сомнительна во фторируемых регионах, особенно для тех пациентов, которые используют дома фторсодержащую зубную пасту или ежедневно используют для полоскания полости рта зубные эликсиры или ополаскиватели, содержащие фтор.

Фторлак

Впервые коммерческий фторлак под названием «Дурафат» был применен Schmidt в 1964 году (содержание фториона 2,26%) на нейтральной основе канифоли. Arends и Schuthoff в 1975 году предложена фторсодержащая система фторпротектор (фирма «Вивадент», Лихтенштейн) на полиуретановой основе фтористого силана (0,9% массы). Эти лаки широко распространены в Европе и США.

В настоящее время появились другие композиции фтористых лаков «Carex» (1,8% фториона), «Bifluoride-12», «Fluocal» и др.

Кариесстатический механизм действия фторлака связан с тем, что фтор проникает в гидратную оболочку вокруг кристаллов апатитов в течение суток после нанесения лака, уменьшая при этом их растворимость. Фтор входит в состав кристаллической решетки эмали, уменьшает скорость деминерализации эмали (Arends, 1990) при увеличении скорости реминерализации (Horowitz H.S., 1990).

В лаках действие фторидов высокой концентрации пролонгируется в результате образования вещества, подобного CaF₂, заполняющего поры и микроканалы эмали в местах, подверженных деминерализации, в зубном налете, ротовой жидкости. В этом случае фтор функционирует как pH-контролируемый резервуар (Goldberg H. et al., Ogaard E., 1990).

Фтористые лаки - эффективные средства для местной профилактики кариеса. Они ингибируют деминерализацию, растворение эмали, усиливают процессы реминерализации. Редукция кариеса достигает 50-70% в фиссурах и даже более на аппроксимальных поверхностях в условиях эксперимента на животных (Petersson L.G. et al., 1991, 1992, 1993).

У детей с низким и средним уровнем кариеса зубов получен хороший кариеспрофилактический эффект даже при аппликации, проводимой 1 раз в год (Vaneck F. et al, 1984). Применение фторлака с кратностью 1 раз в 3 месяца более эффективно при высоком риске кариеса, чем у детей с низкой его активностью (Seppa L. et al., 1990). Наибольшая эффективность от применения фторлака отмечается в недавно прорезывающихся «молодых» зубах, особенно в первых молярах: 56% после выполнения трех аппликаций в год лаком «Дурафат» (Holm L. et al., 1984), 58% - отечественным лаком (Хамадеева А.М., 1988). Редукция прироста интенсивности кариеса (на популярном уровне) среди детей 6-летнего возраста г. Самары за 10-летний период двукратного применения в год фторлака достигла 31,3%.

Petersson L.G. et al (1991) предлагают методику интенсивного использования фторлака: 3 аппликации с периодами в 10 дней в течение одного года. Такая методика оказалась эффективнее двукратных аппликаций. В группах пациентов с высоким риском кариеса зубов рекомендуется наносить фторлак на зубы каждые 3 месяца (Seppa L., Pollanen U., 1987). Кариеспрофилактическая активность лаков «Дурафат» и фторпротектора примерно одинакова (Clark D.C., 1985).

Профилактика фторидами, входящими в состав лаков, гелей, оказывает нормализующее воздействие на кариесогенную ситуацию в полости рта, которое продолжается и после отмены. Редукция кариеса зубов в течение года после отмены аппликаций фторлака составила в среднем 60%. Причем наиболее выраженный эффект наблюдался у детей в возрасте 10 лет (Сунцов В.Г. и др., 1991).

Рекомендуются различные методы оптимизации эффективности фтористого лака при помощи физических средств. Предлагается воздействие гелий-неоновым лазером мощностью 80-100 мВт/см² в течение 60 секунд на каждый зуб после нанесения фтористого лака детям в возрасте 3-6 лет. Процедуры проводятся ежедневно, в течение трех дней через каждые полгода. Редукция кариеса зубов через 1 год составила 98% (Кунин А.А., Харин О.В., 1991).

Аппликации фтористыми лаками противопоказаны при кровоточивости десен, так как при этом увеличивается риск контактной аллергии канифоли из лака «Дурафат» и полиуретановой основы из фтор-протектора. Последний бесцветен и более эстетичен (Acuna J. et al., 1990; Nerd G. et al., 1991).

Мы применяли фторлак для аппликаций на молочные зубы (III, IV, V) детям в возрасте от 2,5 до 5 лет. Со времени прорезывания постоянных зубов (с 5-6 до 13 лет) временные не покрывались фтористым лаком. Кратность аппликаций – 2 раза в год. Редукция кариеса по индексу КПУ зубов составляла 31% у детей 6-летнего возраста и 25% - у 12-летних за 10-летний период (с 1986 по 1996 год) реализации программы профилактики у детей г. Самары.

Последние исследования показали, что лак, не содержащий фтор, на основе хлоргексидина обладает антибактериальным воздействием на Str. mutans за счет присутствия и в составе зубного налета. Такой механизм влияния обеспечивает кариеспрофилактический эффект (Petersson L.G., Westerberg O., 1992; Petersson L.G., Maki K., 1991). В эксперименте доказана редукция кариеса при использовании лака, содержащего хлоргексидин в пределах от 57 до 85%, даже при приеме сахара от 4 до 18 раз в день (Vander Hoeven, 1998).

Исследовали сравнительную эффективность хлоргексидинового геля и лака «Cervitex» (1% хлоргексидин и 1% тимол). Применялись следующие методики: 1) выполняли аппликации «Cervitex» на все зубы (2 раза с интервалом 3-4 дня); 2) 3 аппликации по 5 минут ХГ геля;
3) две аппликации плацебо-лака в течение 1 недели. После применения лака «Cervitex» количество Str. mutans резко уменьшилось, особенно в маргинальной части зубов и в области пломб, а в слюне бактериостатический эффект сохранялся в течение 4, а после применения хлоргексидинового геля – 12 недель, в том числе и в маргинальной части зубов. Проведенные опыты показали высокий кариесстатический эффект как лака «Cervitex», так и хлоргексидинового геля, особенно в маргинальной области зубов (Walman C. et al., 1998).

Лак с хлоргексидином в комбинации с силантом уменьшает колонизацию Str. mutans на 99,9% (Sandham B. et al., 1991). Гель с хлоргексидином или лак «Cervitex» показаны при пигментированных фиссурах, начальном кариесе гладких поверхностей при декомпенсированной форме кариеса. Лак эффективен при кариесе корня зуба (Mikx C. et al., 1997; Twetman P., Petersson L.G., 1997).

Исследованиями Г.Г. Ивановой и др. (2000) доказано, что фторсодержащий лак замедляет темп созревания в эмали недавно прорезавшихся зубов. Поэтому авторы рекомендуют использование сначала Сф-Р гелей, а затем фторлака в аналогичных ситуациях.

«Дурафат», отечественный фторлак содержат 5% NaF, в пересчете на фторион – 2,9%. Эти концентрации довольно высокие, но токсический эффект не отмечался ни у детей школьного, ни у детей дошкольного возраста, так как в среднем на одну аппликацию используется 0,3-0,5 мл (Ekstrand K. et al, 1980) или 0,8-1,0 мл вещества (Сахарова Э.Б., 1984), что составляет 11-22 мг фторида из «Дурафата» и гораздо меньше из F-протектора, который содержит 0,1% фторида.

Экономически целесообразно назначать две аппликации фторлака ежегодно, начиная с 6-летнего возраста и до 12 лет наряду с рутинной ежедневной чисткой зубов фторсодержащими зубными пастами. Метод дорогостоящий, так как при его выполнении требуется специальный медицинский персонал (стоматологи, зубные врачи, гигиенисты). Для проведения аппликаций, включая профессиональную гигиену полости рта, в зависимости от количества зубов, подвергаемых аппликации, требуется от 5 до 20 минут.

Фторсодержащие зубные пасты

Снижение распространенности и интенсивности кариеса в большинстве развитых стран в последние двадцать лет достигнуто благодаря использованию населением фторсодержащих зубных паст (Marthaller T.M., 1993, Barms D., 1994, Burt B.A., 1998).

Противокариозный эффект от применяемых в течение жизни фторсодержащих зубных паст во всей популяции намного выше, чем тот, который выявлен в ходе кратковременных наблюдений в течение
2-3 лет (обычно около 25%).

С 40-х годов предпринимались попытки ввести в состав зубных паст фторсодержащие компоненты, изучалась их эффективность в эксперименте и клинике. В качестве антикариозного вещества впервые был введен фторид натрия, но эффективность от таких паст была невысокой из-за несовместимости с абразивом (мел), который, соединяясь с фторионом, превращался в слаборастворимую соль, снижая эффективность воздействия NaF.

В середине 50-х годов у фторида олова были выявлены антикариозные свойства, и в 1955 году фирма «Procter and Gamble» разработала формулу зубной пасты с содержанием SnF₂ – флюористаном. В 60-е годы проводились испытания еще одного фтористого соединения - монофторфосфата натрия.

В обзоре специальной литературы, выполненном Стуки в 1985 г., отмечалось, что было произведено более 140 клинических испытаний фторсодержащих паст. Эти исследования выявили несколько фторсодержащих систем, которые демонстрировали свою эффективность и доказали коммерческую доступность многих из них. В США в настоящее время несколько фторсодержащих формул были признаны эффективными после проведения клинических испытаний. Некоторые из этих соединений содержат фторид натрия («Crest», «Crest Tartar Control»), тогда как другие - натрий монофторфосфат («Aim», «Aquafresh», «Colgate», «Macleans»). Эти одобренные Американской стоматологической ассоциацией пасты включают в себя приблизительно 90% всех продаваемых в США и Великобритании зубных паст (M.Donald, 1989).

В 1982 году компания «Procter and Gamble» выпустила клинически апробированную зубную пасту, содержащую фторид натрия и высокосовместимую кремниевую абразивную систему, которая получила название «Fluoristat». Содержание активного фторида в ней оставалось высоким и постоянным. В пасте с фторидом натрия ионы фтора диссоциируют из NaF при изготовлении зубной пасты. Они остаются активными в процессе чистки зубов и непосредственно входят в эмаль в виде гидроксифторапатита. Эти процессы стимулируют реминерализацию. Высвобождение фтора из NaMFP (монофторфосфата натрия) происходит в две стадии: сначала он из зубной пасты выделяется в слюну во время чистки зубов, а затем ферменты и/или кислоты ротовой жидкости подвергают гидролизу молекулу с высвобождением фторида (Stooky et al., 1993).

Зубные пасты с фторидом натрия в сочетании с совместимыми абразивами превосходят по антикариозным свойствам пасты, содержащие монофторфосфат натрия (Stooky G.J. et al., 1993).

В настоящее время источниками фторидов в зубных пастах являются фторид натрия, монофторфосфат натрия, их комбинации, фтористое олово, а аминофториды применяются редко. В качестве абразивных веществ в основном используются гидратированная двуокись кремния, пирофосфат кальция, бикарбонат натрия, крупинки акрила (De Poala, 1993; Stooky G.L., 1993).

Добавки кальциевых соединений: хлорида кальция, глицерофосфата кальция, дайкала или кальция, как части абразивной системы, существенно не влияют на противокариозную активность фтор-содержа-
щих зубных паст (De Poala, 1993).

Американская ассоциация стоматологов рекомендует применять фторсодержащие зубные пасты каждому человеку как обязательный компонент любой профилактической программы.

Максимальный кариеспрофилактический эффект достигается при двукратной ежедневной чистке зубов фторсодержащей зубной пастой, но при этом не рекомендуется полоскать рот большим количеством воды (Attrill J., 1998). Концентрация фторида в слюне сохраняется в течение 18 часов на уровне, достаточном для проявления кариесстатического действия. Эта концентрация (0,06-0,09 мг/л) достигается даже при одноразовой чистке зубов (Machiulskiene V. et al., 1998). Людям с высоким риском возникновения кариеса нужно чистить зубы чаще, после каждого приема пищи.

Рекомендации по употреблению фторсодержащих зубных паст должны касаться совета по их выбору, частоте употребления, методу выполнения аппликаций на поверхности зубов и эффекта, который может быть достигнут при их использовании:

А. Следует рекомендовать пациентам фторсодержащие зубные пасты.

Б. Использовать небольшое количество зубной пасты.

Детей приучают ухаживать за зубами с 2 лет, причем в этом возрасте родители чистят зубы им сами. В детских садах с 4-5 лет дети чистят зубы под наблюдением воспитателя, который выдавливает из тюбика на щетку пасту величиной с маленькую горошину. Детям школьного возраста, подросткам и взрослым рекомендуется фтористую зубную пасту выдавливать наполовину длины головки зубной щетки. Чистка зубов должна быть правильной, обеспечивающей удаление зубного налета и остатков пищи со всех поверхностей, включая десневую бороздку. При чистке зубов следует щадить десневой край. Фторсодержащую зубную пасту необходимо хранить в недоступном для маленьких детей месте.

Детские фторсодержащие зубные пасты обычно содержат до 500 ppm фторида. Считается, что более низкие концентрации не употребляются, потому что они не эффективны (Mullane О., 1993), хотя другие исследования свидетельствуют, что при регулярном использовании эффект оказывают даже более низкие концентрации, при этом фтор из зубных паст накапливается в зубном налете и в слюне, таким образом ингибируя продукцию кислот в зубном налете.

Отмечается, что предотвращение кариеса возможно даже при концентрации фторида 100 и 250ppm (Nakao S., 1993, Machiulskiene Т., 1998). Полоскание полости рта после чистки зубов водой с пеной от зубной пасты в течение 10 секунд увеличивает ретекцию фтора в интердентальной жидкости и в слюне (Sjodren K. et al., 1998).

Исследовали действие следующих детских зубных паст: «Colgate Jr Mild Spartlind Gel», «Colgate Jr Sparkle Gel», «Crest Regular Paste», «Crest Kids Sparkle Fun Gel», «Sesame Street (Oral-B) Bubblegum Gel». Все они вызывали резкое увеличение содержания фторидов в эмали в очаге деминерализации (Dallmann V. et al., 1998).

При использовании зубной пасты с монофторфосфатом натрия на поверхности эмали образуется вещество, подобное фториду кальция. Его количество зависит от концентрации фторида в зубной пасте. Так, при концентрации фторида 1500 ppm образуется 18 мг/мм² вещества, при концентрации 1000 и 500 ppm - соответственно 9,8 и 6,3 мг/мм² (Hsu C., 1998).

Доказано, что дети в возрасте от 2-х до 4-х лет при чистке зубов проглатывают до 35% зубной пасты, 5-7-летние дети – до 15%, старше 11 лет – около 6% пасты. Фторсодержащие зубные пасты содержат до 0,15% фторидов. Учитывая сказанное выше, некоторые специалисты рекомендуют снизить концентрацию фторидов в зубных пастах для детей до минимального значения в 0,05%. Это особенно важно учитывать в тех регионах, где активно проводится один из методов системной фторпрофилактики (WHO, 1992).

У детей, проживающих в нефторируемых регионах, может развиться флюороз, если родители чистят им зубы 2-3 раза в день фторсодержащими пастами, даже детскими, так как самый опасный период для развития флюороза - от 22-х до 36 месяцев жизни ребенка. Он может развиться при условии, если маленьким детям в возрасте 1 год чистить зубы семейной зубной пастой типа Aqua Fresh, выдавливая ее на всю длину головки зубной щетки. До 3 лет дети проглатывают всю порцию зубной пасты, а взрослые до 15% (WHO, 1995).

Исследованиями Stecksen – Blick M. et al. (1993) установлено, что 92% 4-летних детей в Швеции широко используют фторсодержащие зубные пасты. Они считают, что если чистка зубов не воспитывается, как рутинная привычка, то этот факт следует рассматривать как повышенный риск для развития кариеса, так же как если ребенок до
6 лет не чистит зубы регулярно.

Фтористые гели, предназначенные для чистки зубов, выпускаются в основном в виде кислого фосфата фторида (APF) - 0,5%, фторида олова на глицериновой основе - 0,4%, натрия фторида - 1,1%. Рекомендуется использование их 1 раз на ночь, выдавливая гель примерно на 1/3 головки зубной щетки. Необходимо втирать ее во всю поверхность зубов. Продолжительность чистки должна составлять не менее
1 минуты.

В ЮАР проанализирована структура зубных паст, поступающих в продажу. Оказалось, что только 1% из продаваемых паст выпущены в стране, а остальные – импортные, причем 17% содержали предостережение против проглатывания. Было исследовано 46 зубных паст, среднее содержание фторидов в них составляло 882 ppm, и в 21% концентрация F соответствовала написанному (Kroon J., 1998). Аналогичные исследования проводились в Китае: несмотря на различное содержание фторидов в разной форме и из разных стран, зубные пасты обладали кариеспрофилактическим свойством.

В Швейцарии изучена статистика использования средств гигиены полости рта в среднем на 1 ребенка в возрасте 8-14 лет. В 1974 году на 1 ребенка приходилось в среднем 0,9 зубной щетки, в 1985 – 2,4, в 1992 году - 2,8. Употребление зубных паст в 1980 году составляло
400 г в год (90% со фтором), в 1972-73 годах - только 60% с фторидами, но следует учитывать при этом, что 80% населения употребляли в пищу фторированую соль (Marthaller T.M., 1993).

Профилактический эффект зубных паст объясняется не только действием фторидов на процессы реминерализации эмали, но и бактериостатическим действием компонентов на микроорганизмы полости рта и особенно на Str. mutans. (Tovares C., 1998) и Actinomyces Spacies (Schuller J., 1998).

По данным Э.Б. Сахаровой (1998), в торговой сети России структура продаваемых зубных паст с 1994 по 1998 год изменилась в лучшую сторону (табл. 22).

Таблица 22