Дифференциальная диагностика

Обычно диагноз первичной (регматогенной) отслойки сетчатки не представляет сложности при обнаружении типичной картины колеблющихся серовато-белых складок сетчатки с темными ретиложения тела, ретинальные разрывы не обнаруживаются, при диафаноскопии свечение сохраняется во всех меридианах.

В последние годы увеличилось количество сообщений о ди­агностике т.н. семейной экссудативной хориоретинопатии, описан­ной впервые Скепенс и Брокферст в 1963 г. (106,190). Этот кли­нический синдром характеризуется поражением обычно мужчин среднего возраста, клинической картиной кольцевидной хориоидальной отслойки, часто двусторонней, двусторонней нерегматогенной отслойкой сетчатки с легким смещением субретинальнбй жидкости, отсутствием или крайне незначительными симптомами увеита. В некоторых случаях отмечается повышенное давление цереброспинальной жидкости с увеличенным содержанием бел­ков. Заболевание имеет ярко выраженную тенденцию к прогрессированию, с поражением последовательно обоих глаз; хирургическое лечение, как правило, не дает эффекта.

Иногда дифференциальную диагностику первичных отслоек сетчатки следует проводить с глаукомой, т.к. примерно в 6% слу­чаев отслойки ретины сопровождаются повышением ВГД. Мы на­блюдали неоднократно больных ошибочной диагностики глауко­мы, предполагаемой глаукоматозной атрофии и глаукоматозным сужением поля зрения, которым проводилась выработка мисти­ческого режима. После расширения зрачка была обнаружена отслойка сетчатки, занимающая наружную половину глаза с раз­рывами у горизонтального меридиана на крайней периферии. После успешного хирургического лечения ВГД нормализовалось без дополнительной медикаментозной терапии. Казуистичны слу­чаи, когда отслойка сетчатки проходит под диагнозом централь­ный серозный ретинит, иридоциклиты, помутнения стекловидного тела. С другой стороны, ложный диагноз первичной отслойки ставится при злокачественных опухолях в области плоской части цилиарного тела, а также при плоских меланомах в заднем от­резке глаза.

ГЛАВА 3. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОТСЛОЙКОЙ СЕТЧАТКИ

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ

В первую очередь следует учесть большую психологическую значимость беседы хирурга с пациентом о предстоящей операции. При этом следует быть осторожным в прогнозировании восста­новления центрального зрения даже после удачной операции. Особенно это имеет значение в тех случаях, когда перед опе­рацией область желтого пятна отслоена. В таких случаях полез­но поставить в известность пациентов о возможности остаточных искажений центрального зрения даже после полного прилегания отслойки. Здоровый оптимизм должен быть сохранен в отноше­нии периферического зрения при условии прилегания отслойки сетчатки. В особо сложных случаях (множественные и гигантские разрывы,, в особенности с заворотом центрального края раз­рыва, неуспешная операция на другом глазу, сочетание отслойки с катарактой и другими помутнениями оптических сред, сочетание отслойки с врожденными дефектами глаза) следует обсудить и возможность реоперации для того, чтобы пациент не потерял доверия к врачу в случае неудачи первой операции. Нужно пос­тавить в известность пациента также и о возможности профи­лактического лечения другого глаза (лазерная или фото- или криокоагуляция) после тщательного расширения зрачка и обсле­дования глазного дна.

Постельный режим.Исходя из патогенеза накопления СРЖ, постельный режим назначается в течение 24—72 час. с целью уменьшения движения глаз, уменьшения инерционных толчков стекловидного тела и расправления отслоенной сетчатки. Назначе­ние постельного режима противопоказано у лиц пожилого возрас­та с наклонностью к тромбоэмболиям, застойным явлениям в лег­ких, а также, неустойчивых эмоционально. При назначении постель­ного режима более одних суток следует разрешать вставать в туалет и принимать пищу, сидя в постели. Постельный режим настоятельно следует рекомендовать в случаях кровоизлияний в стекловидном теле для рассасывания или оседания крови. При отсутствии рассасывания кровоизлияния и невозможности осмот­ра глазного дна и локализации разрыва сетчатки можно ускорить процесс рассасывания применением рассасывающей терапии, и как крайнюю меру — операцию витрэктомии с целью очистки стек­ловидного тела от крови. Постельный режим необходим больным с

б

высокими пузыревидными отслойками сетчатки с целью сближения оболочек, облегчения поиска и локализации разрыва. При высоком пузыре отслоения сетчатки из-за явлений параллакса трудно локализовать проекцию, разрыва на склеру, что может привести к ошибочному смещению места экстрасклерального плом­бирования. В отдельных случаях при свежих отслойках может произойти полное прилегание сетчатки в области разрыва, что мо­жет дать возможность для фотолечения (фотокоагуляция, лазеркоагуляция или криопексия). Уменьшение количества субретинальной жидкости полезно в плане профилактики отслойки макулярной области в свежих случаях отслойки, занимающей верхнюю половину глазного дна. Несоблюдение постельного режима в по­добных случаях может привести к быстрому прогрессированию отслойки до макулярной зоны. Механизм уменьшения количества СРЖ после постельного режима объясняется, по-видимому, тремя причинами: во-первых, исключением движений глаз; во-вторых, гравитационным действием витреума, опускающегося и придавливающего ретину к хориоидее; в-третьих, опускающийся под дей­ствием силы тяжести корковый слой стекловидного тела может временно закрывать разрыв сетчатки. При отсутствии совпадения разрыва сетчатки с разрывом в корковом слое стекловидного тела ток жидкости из полости стекловидного тела под сетчатку может уменьшиться или совсем прекратиться ввиду малой прони­цаемости для жидкости гиалоидной мембраны. Принимая во вни­мание этот факт, больной во время постельного режима должен находиться в таком положении, чтобы разрыв находился в зависи­мом положении от оформленного витреума, т.е. при верхней отслойке голова больного должна находиться в строго горизон­тальном положении, при нижних разрывах верхняя часть тулови­ща и голова больного приподняты, при боковых разрывах голова должна быть наклонена в сторону разрыва. Соблюдение предо­перационного постельного режима не имеет смысла при старых ригидных отслойках с наличием мембран и шварт в стекловидном теле. Работы Розенгрина с соавторами (88,106,182) показали, что ведущим моментом в механизме рассасывания СРЖ является иммобилизация глаза. В связи с этим им разработана методика уменьшения количества жидкости без постельного режима путем наложения 2 уздечных швов на мышцы (верхнюю и внутреннюю прямые или нижнюю и внутреннюю прямые мышцы). Однако метод не нашел широкого распространения из-за довольно зна­чительной травмы глаза и относительно сложной методики. Нами неоднократно применялся способ иммобилизации глаза с помощью специального устройства — иммобилизатора глазного яблока (рис.40а,б).

Конструкция иммобилизатора выполнена в 2 модификациях. Один предназначен только для иммобилизации глазного яблока, и рабочая часть выполнена в виде полусфер из резины, плотно облегающих глазное яблоко спереди. Степень иммобилизации может регулироваться с

Рис.40. Иммобилизатор глазного яблока при отслойке сет­чатки: а—схематическое изображение иммобили­затора; б—иммобилизатор на пациенте

помощью специальных винтов. Вторая модель иммобилизатора предусматривает возможность одновре­менно с иммобилизацией и локальное вдавление склеры в месте разрыва сетчатки при локализации разрыва не далее 12 мм от лимба. Для вдавления оболочек используется специальный колен­чатый компрессор, положение которого можно изменить и зафик­сировать с помощью винтов. При ношении таких иммобилизаторов рассасывание СРЖ может произойти в течение 24—48-час. и без соблюдения, специального постельного режима.

Перед назначением постельного режима целесообразно применять

методику офтальмоскопии при различных положениях головы пациента. Смысл подобного исследования заключается в том, чтобы изучить не только способность сетчатки к расправлению после всасывания СРЖ, но и попытаться оценить степень переме­щения ее при различных положениях головы (сидя, лежа на спине, на боку и вниз лицом). Кроме того, при перемене положения па­циента возможно изучить мобильность центрального края разрыва при гигантских разрывах (рис.41а,б,в). В случае сохранения подвижности центрального края прогноз в плане

Рис. 41а.б.Гигантский отрыв сетчатки с заворогом центрального края: а — определение степени мобильности центрального края разрыва (по Кинелл)

хирургического лечения относительно благоприятен, при малой подвижности лос­кута сетчатки хирургическое лечение, как правило, малоперспек­тивно. Предоперационное обследование глазного дна, проводимое в одном положении (лежа или сидя), дает довольно одноплановое впечатление о границах и топографии отслойки сетчатки. Между тем, клиницистам известен факт быстрого изменения топографии отслоения с переменой позиции больного (22,104,132). Какую же дополнительную информацию можно получить, исследуя сетчатку при различных положениях головы? Во-первых, оценить степень подвижности СРЖ и степень физиологического спаяния ретины и хориоидеи, наличие Рубцовых ретинохориоидальных сращений. Во-вторых, представляется возможность оценить (хотя бы ориен­тировочно) дополнительное количество жидкости в полости стек­ловидного тела, предполагая выход ее через отверстие в корковом слое стекловидного тела в одном из положений головы в ретровитреальное пространство и затем под сетчатку. В-третьих, возникает дополнительный шанс получить представление об объеме оформ­ленного витреума, изучая топографию пузырей отслойки при раз­личных позициях тела, имея в виду, что конфигурация отслоения в основном соответствует границам коркового слоя стекловидного тела. В-четвертых, имеется возможность ориентировочной оценки сообщения между интравитреальной полостью и ретровитреальным пространством, имея в виду разрывы или дефекты в корковом слое стекловидного тела. В-пятых, возникает дополнительный шанс прогнозирования высоты вала вдавления в области разрыва с учетом возможного стекания СРЖ в область пломбирования при определенной позиции головы больного. Эту позицию головы можно использовать в послеоперационном периоде для лучшего блокирования дефекта сетчатки валом вдавления. В-шестых, изуг чение топографии отслоенной сетчатки при различных положени­ях головы может помочь в поиске дополнительных разрывов при увеличении пузыря отслоения.

Несколько клинических примеров изменения топографии от­слоенной сетчатки при различных позициях головы и объем ин­формации, получаемый при интерпретации офтальмоскопической картины глазного дна, регистрируемой на специальных схемах глаза. Пример 1: отслойка сетчатки легко подвижна. В положении сидя — высокие пузыри отслоения, занимающие нижнюю полови­ну. Лежа на спине — СРЖ стекает к заднему полюсу и вокруг диска зрительного нерва (ДЗН) образуются большие пузыри отслоенной сетчатки, напоминающие по конфигурации воронко­образную отслойку. В положении на боку — пузырь отслоения сетчатки выше на стороне, находящейся сверху. В положении вниз лицом отмечается быстрое увеличение пузырей отслойки в периферических отделах. В описанном варианте можно предпо­лагать слабое хориоретинальное спаяние, наличие большого ко­личества разжиженного витреума, отсутствие внутривитреальных сращений, мембран и шварт, препятствующих изменению объема стекловидного тела. Кроме того, весьма вероятно наличие дефек­тов в корковом слое стекловидного тела, совпадающими с разры­вами сетчатки, полная задняя отслойка стекловидного тела. Прог­ноз в плане хирургического лечения в этих случаях сравнитель­но благоприятный, т.к. рассасывание жидкости и расправление сетчатки происходит довольно быстро после пломбирования зо­ны разрыва. В несвежих случаях отслойки (более 6 месяцев) по­добные отслойки имеют тенденцию к образованию «воронки» со срастанием пузырей отслоенной сетчатки, причем нарастание глиальной ткани происходит в основном по задней гиалоидной мембране.

Пример 2 — отслоенная сетчатка относительно подвижна. В положении на спине отмечается увеличение пузырей в экватори­альной зоне с сохранением неотслоенного участка в области ДЗН, желтого пятна и в одном из квадрантов. В положении на боку более высоким становится пузырь отслоения в той стороне, где сетчатка расположена ниже. В позиции лицом вниз появляется заметная проминенция пузырей в периферической зоне и частично в предэкваториальной зоне. Отслойка сетчатки в положении больного на стороне разрыва — пузырь отслоения в этом месте становится меньше, а при изменении позиции на противоположную; пузырь проминирует больше на стороне разрыва. При таком сочетании офтальмоскопических данных можно думать о непол­ной задней отслойке стекловидного тела — по крайней мере кор­ковый слой стекловидного тела остается тесно связанным с сет­чаткой в области диска и желтого пятна, количество разжиженного гиалоида велико, имеется прямое сообщение внутривитреальной жидкости с СРЖ через совпадающие разрывы в корковом слое стекловидного тела и сетчатке.

Пример 3 — довольно стабильная, малоподвижная, отграни­ченная отслойка, занимающая квадрант или одну из половин глазного яблока, практически не меняющая своей конфигурации при перемене положения головы и тела. При положении — стекло­видное тело над разрывом отмечается уменьшение высоты отслое­ния, а в противоположной позиции — регистрируется офтальмо­скопически увеличение отслойки. В таких случаях вероятнее всего имеет место локальная отслойка гиалоидной мембраны с небольшим дефектом в корковом слое, совпадающим или несов­падающим с разрывом сетчатки, и сравнительно небольшим коли­чеством внутривитреальной жидкости. Корковый слой стекловид­ного тела остается спаянным в области диска зрительного нерва (ДЗН) и макулярной области. В случаях, соответствующих опи­санному в примере 2, прогноз при удачном блокировании разрыва сравнительно благоприятен, при протекании отслойки соответст­венно примеру 3 прогноз наиболее благоприятен и расправление отслойки наблюдается даже при неполном блокировании разрыва, но при полном соответствии вдавления месту проекции разрыва сетчатки.

Пример 4 — в вертикальном положении отслойка тотальная, высокая, пузыревидная, в положении лицом вверх отмечается уменьшение промежутка между пузырями (отслойка становится практически воронкообразной), в других позициях конфигурация отслойки практически не меняется. В таких случаях имеется дина­мическое равновесие между СРЖ и внутривитреальными поло­стями — через разрывы коркового слоя стекловидного тела и сет­чатки. Кроме того, задней отслойки стекловидного тела обычно не бывает, и сетчатка на значительном протяжении связана с кор­ковым слоем стекловидного тела, что является причиной ригидности отслойки с большой склонностью к развитию массивной витреальной ретракции в подобных вариантах. Прогностически такой тип отслоек наименее благоприятен из-за ригидности сет­чатки, склонности к образованию массивной витреоретинальной пролиферации. При такой категории отслоек практическое отсут­ствие изменения конфигурации при изменении позиции головы происходит вследствие полного коллапса стекловидного тела с отсутствием внутривитреальных полостей и образованием попе­речных мембран, соединяющих корковые слои стекловидного тела в противоположных участках.

В предоперационную подготовку входит также лечение ос­ложнений отслойки и сопутствующих заболеваний (например, увеиты, глаукома). Лечение сопутствующего иридоциклита про­водится путем назначения местно мидриатиков, кортикостероидов. При легких и умеренных степенях увеита хирургическое лечение при успешном прилегании отслойки сетчатки ведет к разрешению воспаления. При сочетании отслойки с глаукомой предоперационную компенсацию ВГД можно получить, применяя диамокс по 250 мг Х 3-4 раза в день с дополнительным назна­чением глицерола. Следует помнить, что успешная операция по поводу отслойки служит залогом компенсации ВГД. При рециди­вирующей отслойке в случае отторжения или нагноения предыдущего имплантата следует удалить пломбу до повторной операции по поводу отслойки сетчатки. Удаление обычно проводится под местной анестезией дикаином, а не раствором новокаина. При неинфицированных имплантатах операцию по поводу отслойки сетчатки можно производить или одновременно с удалением пре­дыдущей пломбы или спустя несколько дней. При отторжении инфицированной пломбы после удаления имплантата операцию по поводу отслойки сетчатки следует производить спустя 2-4 не­дели после удаления инфицированной пломбы. Сочетание отслойки сетчатки, с помутнением оптических сред может значительно зат­руднить осмотр глазного дна, нахождение разрыва и его локали­зацию. При возрастных или вторичных пленчатых катарактах максимальное расширение зрачка иногда позволяет найти не­большой просвет по периферии катаракты, через который иногда удается рассмотреть отслоенную сетчатку и даже найти раз­рыв.

В редких случаях операция экстракции катаракты или дисцизии вторичной катаракты может быть проведена как первый этап перед основной операцией по поводу отслойки сетчатки. Наиболее оптимальным вариантом в этих случаях является одно­моментная операция экстракции катаракты и пломбирования склеры. При пленчатых катарактах наилучшие результаты дает лазерная капсулотомия с помощью рубинового или YAJ лазера. У молодых пациентов удаление травматических катаракт и плен­чатых помутнений с наибольшим эффектом производится путем факофагии аппаратом для витрэктомии типа «ОКУТОМ».