Дифференциальная диагностика связанных с беременностью микроангиопатий

Клинические проявления	Преэкламп-сия	HELLP	ГУС	ТТП	СКВ	АФС	ОЖГБ
Микроангиопат. гемолитическая анемия	+	++	++	+++	От ± до +++	- ±	+
Тромбоцито-пения	+	+++	++	+++	+	+	±
Коагулопатия	±	+	±	±	±	±	+++
Артериальная гипертензия	+++	±	±	±	±	±	±
Почечная недостаточность	+	+	+++	+	++	±	±
Церебральная недостаточность	+	±	±	+++	±	+	+
Время развития	III трим.	III трим.	После родов	II трим.	любое	любое	III трим.

ГУС -гемолитико-уремический синдром; ТТП – тромботическая тромбоцитопеническая пурпура; СКВ –системная красная волчанка; АФС –антифосфолипидный синдром;

ОЖГБ – острый жировой гепатоз беременных.

Патоморфология

При знакомстве с многочисленной литературой по данной проблеме обращает на себя внимание противоречивость сведений о характере поражения печени при HELLP-синдроме. Одни авторы [25,26] считают классическим морфологическим признаком поражения печени при этой патологии перипортальный или очаговый паренхиматозный некроз с депозитами фибрина в просвете синусоидных капилляров, другие [27] говорят о схожести морфологических изменений печени при HELLP-синдроме и ОЖГБ и невозможности морфологической дифференциальной диагностики этих заболеваний. По нашему мнению, различия морфологических изменений в печени при HELLP-синдроме определяются его формой – полный или парциальный.

Для полного HELLP-синдрома характерен распространенный гепатоцеллюлярный некроз. Макроскопически такая печень увеличена в размерах, светло-коричневого цвета, с поверхности и на разрезах пестрая за счет множественных разнокалиберных, неправильной формы, сливающихся субкапсульных и паренхиматозных очагов темно-красного цвета (рис.1).

Рис. 1. Макроскопическая картина печени при HELLP-синдроме: пестрый вид поверхности печени за счет множественных сливающихся субкапсульных некрозов.

При гистологическом исследовании в печеночной паренхиме обнаруживают субкапсульные, центролобулярные, перипортальные и мультилобулярные очаги некроза, кровоизлияния, массивные отложения фибрина в синусоидных капиллярах, плазматическое пропитывание стенок артериол (рис.2).

Рис. 2. Микроскопическая картина печени при HELLP-синдроме: перипортальный очаг некроза паренхимы с депозитами фибрина. Окр. гематоксилином-эозином. х100.

Характер морфологических изменений печени при полном HELLP- синдроме имеет выраженное сходство с изменениями в эклампсической печени. Данный факт очевиден, поскольку как эклампсия, так и HELLP-синдром считаются в настоящее время критическими формами одной патологии – преэклампсии [11,18]. Кроме поражения печени, для полного HELLP-синдрома характерно также поражение почек в виде гемоглобинурийного нефроза вследствие внутрисосудистого гемолиза и наличие мегакариоцитоза микроциркуляторного русла легких, выступающего в качестве морфологического маркера тромбоцитопении.

При парциальном HELLP-синдроме, манифестирующем без гемолиза (ELLP-синдром), морфологическая картина печени отличается от описанной выше и характеризуется наличием в цитоплазме гепатоцитов множественных мелко-, средне- и крупнокапельных жировых вакуолей (рис.3). Некроз гепатоцитов и отложение фибрина в синусоидных капиллярах печени, а также гемоглобинурийный нефроз при данном варианте HELLP-синдрома отсутствуют. В то же время характер морфологических изменений печени при ELLP-синдроме принципиально отличается от морфологических проявлений ОЖГБ. По этой причине мы разделяем мнение авторов, рассматривающих HELLP-синдром и ОЖГБ как самостоятельные критические синдромы [18,20,28].

Рис. 3. Микроскопическая картина печени при ELLP-синдроме: жировая дистрофия гепатоцитов. Окр. гематоксилином-эозином. х28.

Лечебная тактика

При развитии и прогрессировании тромбоцитопении во время беременности необходимо тщательное наблюдение за минимальными проявлениями преэклампсии (протеинурия, артериальная гипертензия) и печеночной дисфункции (билирубин, уровень ЛДГ, АСТ, АЛТ, гаптоглобин). Следует помнить, что только своевременный диагноз и родоразрешение могут предотвратить развитие фатальных осложнений.

Необходимо учитывать, что клиническая картина HELLP-синдрома может разворачиваться стремительно и необходимо быть готовым к самым различным вариантам течения – от массивного кровотечения, внутримозгового, внутрипеченочного кровоизлияния до разрыва капсулы печени. Адекватную помощь пациенткам с подозрением или наличием HELLP-синдрома можно оказать только в крупных перинатальных центрах и многопрофильных отделениях анестезиологии и реанимации с возможностью протезирования функции почек и печени.

Принципиально выделяют три варианта лечебной тактики у пациенток с HELLP-синдромом [14,29]:

1. При сроке беременности более 34 недель – срочное родоразрешение. Выбор способа родоразрешения определяется акушерской ситуацией.

2. При сроке беременности 27-34 недели при отсутствии угрожающих жизни признаков (кровотечение, ОПН, внутримозговое кровоизлияние, ДВС-синдром, тяжелая преэклампсия, эклампсия) возможно пролонгирование беременности до 48 ч для стабилизации состояния женщины и подготовки легких плода кортикостеройдами. Способ родоразрешения – операция кесарева сечения.

3. При сроке беременности менее 27 недель и отсутствии угрожающих жизни признаков (см. выше) возможно пролонгирование беременности до 48-72 ч. В этих условиях также применяются кортикостеройды. Способ родоразрешения – операция кесарева сечения.

Варианты консервативного ведения женщин с HELLP-синдромом более 24 ч подвергаются серьезной критике, т.к. это может сопровождаться развитием тяжелых материнских и перинатальных осложнений, да и условия для такой тактики на практике встречаются крайне редко [14,30].

Терапия кортикостероидами

Терапия кортикостероидами у женщин с HELLP-синдромом (бетаметазон 12 мг через 24 ч, дексаметазон – 6 мг через 12 ч, или режим большой дозы дексаметазона -10 мг через 12 ч) используемая как до, так и после родоразрешения не показала своей эффективности для предотвращения материнских и перинатальных осложнений HELLP-синдрома [29,31]. Единственные эффекты применения кортикостеройдов – увеличение количества тромбоцитов у женщины и меньшая частота тяжелого РДС у новорожденных. Кортикостероиды назначаются при количестве тромбоцитов менее 50000⁹/л.

Терапия преэклампсии

При развитии HELLP-синдрома на фоне тяжелой преэклампсии и/или эклампсии в обязательном порядке проводится терапия магния сульфатом в дозе 2 г/ч внутривенно и гипотензивная терапия – при АД выше 160/110 мм рт.ст. Терапия преэклампсии должна продолжаться как минимум 48 ч после родоразрешения [13,14].

Коррекция коагулопатии

Заместительная терапия компонентами крови (СЗП, криопреципитат, эритроцитарная масса, тромбомасса, рекомбинантный VII фактор, концентрат протромбинового комплекса) может потребоваться в 32-93% случаев HELLP-синдрома, осложненного кровотечением и ДВС-синдромом. При развитии коагулопатического кровотечения показана терапия антифибринолитиками (транексамовая кислота 15 мг/кг.) Применение гепарина противопоказано [1,14,29,30]. При количестве тромбоцитов более 50000⁹/л и отсутствии кровотечения профилактически тромбоцитарная масса не переливается. Показания к трансфузии тромбоцитарной массы возникают при количестве тромбоцитов менее 20000⁹/л и предстоящем родоразрешении. [1,14,29,30]. Для восстановления факторов протромбинового комплекса используется витамин К 2-4 мл.

Инфузионная терапия

Единого рецепта проведения инфузионной терапии при острой печеночной недостаточности нет, в подавляющем большинстве случаев ее состав и объем носят симптоматический характер. Необходимо корригировать электролитные нарушения полиэлектролитными сбалансированными растворами (Рингер, Стерофундин, Йностерил), при развитии гипогликемии может потребоваться инфузия растворов глюкозы, при гипоальбуминемии менее 20 г/л – инфузия альбумина 10%-400 мл, 20%- 200 мл, при артериальной гипотонии – синтетические коллоиды (желатин, ГЭК). Необходим контроль за темпом диуреза и оценка тяжести печеночной энцефалопатии для профилактики отека головного мозга и отека легких. В целом на фоне тяжелой преэклампсии инфузионная терапия носит ограничительный характер – кристаллоиды до 40-80 мл/ч [13]. В отдельных случаях: при развитии массивного внутрисосудостого гемолиза инфузионная терапия имеет свои особенности, изложенные ниже.