Способность одеться, раздеться, выбрать одежду,. Ф.И.О. студента ______________ курс ___ группа ____ бригада___

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ

СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Ф.И.О. студента ______________ курс ___ группа ____ бригада___

Методический Отделение___________________

Руководитель: Время прохождения

_____________ практики________

ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Отделение	Дата поступления
№ палаты	Дата выписки

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Ф.И.О. пациента Возраст:

Врачебный диагноз:

Аллергия: Лекарственная ð Пищевая ð Бытовая ð Другая ð

Домашний адрес: Телефон:

Ближайшие родственники (ФИО, адрес, телефон):

Социальные сведения: Страховка: Семейное положение: Профессия: Материальное положение: благоприятное ð удовлетворительное ð неблагоприятное ð

Факторы риска: Профессиональные ð Экологические ð Наследственные ð Вредные привычки ð Другие ð

Условия жизни (тип квартиры, этаж, лифт и т.д.)

Увлечение, хобби:

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Дыхание

Имеются ли проблемы с органами дыхания? Замечания:	Да ð Нет ð
Одышка: Замечания:	Да ð Нет ð
АД Частота пульса в 1 мин ЧДД в 1 мин Замечания:
Цвет, теплота/ чувствительность конечностей Замечания:
Является ли курильщиком Замечания:	Да ð Нет ð
Кашель Замечания:	Да ð Нет ð
Требуется ли кислород? Замечания:	Да ð Нет ð
Требуется ли специальное положение в постели? Замечания:	Да ð Нет ð

Питание и питье

Является ли диабетиком? Если да, то как регулируется заболевание: Диета ð Инсулин ð Сахаропонижающие таблетки ð Замечания:	Да ð Нет ð
Хороший ли аппетит? Замечания:	Да ð Нет ð
Питание и питье. Нужно ли обращение к диетологу? Дата обращения: Замечания:	Да ð Нет ð
Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Замечания:	Да ð Нет ð
Пьет ли достаточно жидкости? Замечания: Ограничение жидкости Замечания: Пьет много жидкости Замечания:	Да ð Нет ð Да ð Нет ð Да ð Нет ð
Водный баланс (оценка) Замечания:	Да ð Нет ð
Употребление алкоголя Замечания:	Да ð Нет ð
Имеются ли зубы? Верх: Низ: Полностью ð Замечания:	Да ð Нет ð
Имеются ли съемные зубные протезы? Верх: Низ: Полностью ð Замечания:	Да ð Нет ð

Физиологические отправления

Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время): Замечания:
Функционирование кишечника (регулярность): Замечания:
Используются ли легкие слабительные средства? Указать какие: Замечания:	Да ð Нет ð
Искусственное отверстие (колостома, цистостома): Указать, какие используются устройства: Замечания:	Да ð Нет ð
Постоянный катетер: Замечания:	Да ð Нет ð
Недержание мочи: Замечания:	Да ð Нет ð
Недержание кала: (Дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий). Замечания:	Да ð Нет ð

Двигательная активность

Зависимость Замечания:	Полностью ð Частично ð Независим ð
Применяются ли приспособления при ходьбе? Замечания:	Да ð Нет ð
Существуют ли сложности при ходьбе? Замечания:	Да ð Нет ð
Как далеко может ходить по отделению? Замечания:
Передвижение: Замечания:	С помощью 2-х человек ð С помощью 1-го человека ð Без посторонней помощи ð
Ходьба пешком Замечания:	С помощью 2-х человек ð С помощью 1-го человека ð Без посторонней помощи ð

Сон. Отдых.

Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь): Потребность спать днем Есть ð Нет ð Замечания: Спит: Замечания:

В кровати ð В кресле ð

Способность одеться, раздеться, выбрать одежду,

осуществлять личную гигиену.

Способен одеваться и раздеваться самостоятельно Замечания:	Да ð Нет ð
Зависимость при одевании и раздевании Замечания:	Да ð Нет ð
Пользуется ли помощью? Замечания (какая помощь необходима):	Да ð Нет ð
Заботится ли о своей внешности? Замечания:	Да ð Нет ð
Способность выполнять самостоятельно: Мытье всего тела Принятие ванны Одевание Ухаживание за полостью рта Замечания:	Да ð Нет ð Да ð Нет ð Да ð Нет ð Да ð Нет ð
Гигиена рта (состояние рта) Замечания:
Состояние кожи (язвы, сухость) Замечания:
Провести оценку риска развития пролежней:   Имеется ли давление на костные выступы: Замечания:	Да ð Нет ð