Способность одеться, раздеться, выбрать одежду, личная гигиена

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования Московской области

«Орехово-Зуевский медицинский колледж»

УЧЕБНАЯ

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Студентки (студента) группы ________________________

Специальность___________________________

ФИО____________________________________

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1.Паспортная часть ________________

2.Жалобы основные и дополнительные (следует описывать (подробно) жалобы, имеющиеся в на­стоящее время) ________________________________________________________________________

3. История настоящего заболевания ( начало болезни, развитие болезни, мнение больного о причине возникновения, результаты обследования и лечения). ____________________________________________________________

4.История жизни (краткие биографические данные, семейно-половой анамнез, трудовой, бытовой анамнезы, характер питания, вредные привычки, перенесенные заболевания, аллергологический и страховой анамнезы, наследственность.)________________________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Общее состояние______________________________________________________

2. Сознание_____________________________________________________________

3. Положение в постели____________________________________________________

4.Телосложение________________________________________________________________

5.Тип конституции_____________________________________________________________

6.Осанка_______________________________________________________________

7. Походка______________________________________________________________

8.Выражение лица_______________________________________________________

Осмотр носа__________________________________________________________

Исследование запахов тела больного____________________________________

11. Осмотр глаз________________________________________________________________

Осмотр головы и шеи__________________________________________________

13. Осмотр кистей и стоп__________________________________________________

14.Осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек: (окраска, влажность, наличие патологических элементов, тургор (степень напряжения, эластичность кожи, ногти, волосы).____________________________________________________

____________________________

15. Окраска слизистых (коньюктивы губ, десен, неба)__________________________

_______

16.Исследование подкожно-жировой клетчатки_______________________________

_______

17.Отеки_______________________________________________________________

18. Лимфатические узлы_________________________________________________

_______

19. Мышечная система (мышечная сила.)___________________________________

20. Костно-суставная система_____________________________________________

______________

 
 
 
 

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

 
 
 
 
 
 
 
 

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

 
 
 
 

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

 
 
 
 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

 
 
 
 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

 
 
 
 
 
 
 
 

ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Отделение:    
№ палаты:    
Врачебный диагноз:      
ФИО пациента:  
Домашний адрес:  
Дата и время приема пациента:    
МАССА ТЕЛА _____ кг. РОСТ _____ см. ВОЗРАСТ ____ лет  
Аллергия  ДА  НЕТ на лекарства: на пищу: другие аллергены: Замечания:  

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Примечание: при наличии или отсутствии у пациента той или иной проблемы отметить ее () «ДА» или «НЕТ»

ДЫХАНИЕ

Имеются ли проблемы с органами дыхания  ДА  НЕТ Замечания:  
Одышка  ДА  НЕТ Замечания:
Число дыханий ____ в минуту. Частота пульса _____ в минуту. Пульс:  регулярный,  нерегулярный. А/Д _______ мм рт.ст.  
Цвет/Теплота/Чувствительность конечностей: _________________________________________________________ Замечания:  
Является ли курильщиком  ДА  НЕТ Замечания:
Кашель  ДА  НЕТ Замечания:
Требуется ли кислород  ДА  НЕТ Замечания:
Требуется специальное положение в постели  ДА  НЕТ Замечания:

ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ

Хороший ли аппетит  ДА  НЕТ Замечания:
Нужно ли обращаться к диетологу  ДА  НЕТ Дата обращения: ______________ Замечания
Требуется ли специальный совет по поводу диеты  ДА  НЕТ Замечания:
Является ли диабетиком  ДА  НЕТ Если да, то как регулируется заболевание:  диета,  инсулин,  сахороснижающие таблетки Замечания:
Пьет жидкости достаточно  ДА  НЕТ Замечания: Ограничение жидкости  ДА  НЕТ Замечания: Пьет много жидкости  ДА  НЕТ Замечания:
Водный баланс  ДА  НЕТ Замечания:
Употребление алкоголя  ДА  НЕТ Замечания:
Имеются ли зубы  ДА  НЕТ верх ____, низ ____,  полностью Замечания:
Имеются ли съемные зубные протезы  ДА  НЕТ  верх,  низ,  полностью Замечания:

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ

Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время):  
Функционирование кишечника (регулярность):  
Используются легкие слабительные средства  ДА  НЕТ Указать какие: Замечания:
Искусственное отверстие (колостома, цистома)  ДА  НЕТ Замечания: (указать какие используются устройства)
Постоянный катетер  ДА  НЕТ Замечания:
Недержание мочи  ДА  НЕТ Замечания:
Недержание кала  ДА  НЕТ Замечания: (просим Вас дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий)

ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ

Зависимость  полностью,  частично,  независим Замечания:
Применяются приспособления при ходьбе  ДА  НЕТ Замечания:
Существует ли сложность при ходьбе  ДА  НЕТ Замечания:
Как далеко может ходить по отделению Замечания:
Передвижение  с помощью 2-х человек,  с помощью одного чел.,  без посторонней помощи Замечания:
Ходьба пешком  с помощью 2-х человек,  с помощью одного чел.,  без посторонней помощи Замечания:

СОН, ОТДЫХ

Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь)  
Спит  в кровати,  в кресле Замечания:
Число подушек ___ Замечания:
Нуждается в отдыхе в кровати  ДА  НЕТ Как долго:
Трудности: Замечания:

СПОСОБНОСТЬ ОДЕТЬСЯ, РАЗДЕТЬСЯ, ВЫБРАТЬ ОДЕЖДУ, ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА

Наши рекомендации