Сердечно-легочная реанимация

Лекция

Этап С Circulation

По современным рекомендациям непрямой массаж сердца начинают перед искусственной вентиляцией, т.к. при первичной остановке кровообращения артериальная кровь остается насыщенной кислородом в течение нескольких минут (5-10 минут).

Правила проведения непрямого массажа:

§ перед непрямым массажем пациента необходимо перевести в горизонтальное положение;

§ уложить пациента на твердую поверхность (земля, пол, жесткая подстилка, доска, щит и т.п.);

§ в случае если быстро не удается найти твердой поверхности, массаж следует начать не откладывая;

§ Сжатия (компрессии) грудины проводятся в нижней половине грудины, т.е. на стыке средней и нижней трети грудины; 2 поперечных пальца выше основания мечевидного отростка грудины. Упрощенный вариант для всех пострадавших — центр грудной клетки.

§ Сжатие грудины должно быть настолько сильным, чтобы вызвать выраженный искусственный пульс на сонной артерии;

§ Глубина компрессии должна составлять 5-6 см и зависит от резистентности грудной клетки (пол, возраст); Компрессионные сжатия обеспечивают кровоток за счет увеличения внутригрудного давления и непосредственного компрессионного сжатия сердца

§ Компрессии должны быть регулярными, ровными и непрерывными;

§ Частота компрессий должна составлять 100-120 в мин.

§ Компрессии должны проводиться силами всего тела, а не рук. Это даст существенную экономию сил и увеличит эффективность массажа;

§ Руки реаниматора должны находиться в вертикальном положении с фиксированными локтями;

§ Эффективный мозговой и коронарный кровоток обеспечивается также продолжительностью фазы компрессии и расслабления грудной клетки в соотношении 1:1.

Между компрессиями руки от грудины не отрывать, ждать полного расправления грудной клетки. Это создает отрицательное давление в грудной клетке, которое способствует возврату венозной крови и току крови через сердце и легкие;

§ Компрессии проводят проксимальной частью ладони, пальцы при этом должны оставаться приподнятыми;

§ Один цикл СЛР включает в себя 30 компрессий.

Контроль эффективности: появление пульсового толчка на сонной или бедренной артерии, сужение зрачков с появлением реакции на свет, изменение цвета кожи, возможно появление самостоятельного дыхания.

Этап А

Обеспечение проходимости дыхательных путей производят следующими методами:

¨ Тройной прием Сафара, включающий разгибание головы, выдвижение нижней челюсти вниз и вперед и открывание рта. В этом случае голову удерживают в запрокинутом положении с приподнятым подбородком. Этот прием является методом выбора при восстановлении проходимости дыхательных путей у пострадавших без подозрения на травму шейного отдела позвоночника.

Прием Эсмарха-Хейберга: только выдвижение нижней челюсти и открывание рта.Является наиболее безопасным при подозрении на травму шейного отдела(ныряльщики, падение с высоты, повешенные, некоторые виды автотравмы)

¨ Удаление инородных тел (зубных протезов) и жидкости изо рта и глотки (рвота, кровь и т.п.);

¨ Введение различных воздуховодов;

¨ Интубация или коникотомия;

¨ Санация трахеобронхиального дерева (при помощи механических и электрических отсасывателей).

Arthur Guedel Артур Гудал в 1933 году предложил ротовой воздуховод.

Арчи Брейн в 1988г предложил ларингеальную маску. С 1988 введена в клиническую практику. Преимущества ларингеальной маски в сравнении с лицевой 1. Лучшая защита дыхательных путей 2.Освобождение рук анестезиолога 3.Облегчение перехода со спонтанной на принудительную ИВЛ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к ЛМ• Высокий риск регургитации и аспирации(ожирение, беременность в последнем триместре • Потребность в высоком давлении вентиляции(тяжѐлая астма, низкая податливость лѐгких) • После приѐма пищи (относительное)• Обструкция дыхательных путей на уровне гортани или ниже (т.е. травмы надгортанника, ожоги ДП, инородные тела)

Надгортанный воздуховод I-gel Предложен с 2001 годаMD. Mohamed Nasir Назначение i-gel Обеспечение проходимости дыхательных путей во время анестезии при плановых и экстренных операциях и в критических ситуациях Экстренное обеспечение проходимости дыхательных путей у

больных после остановки кровообращения Обеспечение проходимости дыхательных путей на

догоспитальном этапе парамедиками, спасателями, сотрудниками скорой помощи Обеспечение дыхательных путей при трудной интубации или при неудавшейся интубации трахеи Использование в качестве проводника (conduit) для эндотрахеальной трубки Применение при интубации с фиброскопом

Итак, i-gel (произносится «ай-джел») представляет собой надгортанный воздуховод, изготовленный из медицинского термопластического эластомера, представляющего собой мягкий гелеподобный прозрачный материал. По своей форме этот воздуховод представляет собой точный слепок гортаноглотки, ее как бы зеркальное отражение, что позволяет ему анатомично располагаться в полости рта пациента, не вызывая смещения или сдавливания этих структур. Нераздувная манжета точно соответствует структурам гортаноглотки. Верхушка воздуховода обтурирует вход в пищевод, изолируя его от входа в гортань. Проксимальное отверстие желудочного канала находится на правом фланце 15-мм коннектора, дистальное — на верхушке воздуховода. Так как верхушка I-gel плотно устанавливается во входное отверстие пищевода, то через желудочной канал можно отсасывать содержимое желудка и устанавливать назогастральный зонд. Блокатор надгортанника с защитным гребнем предохраняет надгортанник от складывания, которое может быть причиной обструкции дыхательных путей. Ротовой стабилизатор приспособлен адаптировать свою форму к кривизне ротоглотки больного. Стандартный 15-мм коннектор позволяет присоединить к i-gel дыхательную аппаратуру.

1. Язык

2. Корень языка

3. Надгортанник

4. Черпалонадгортанные складки

5. Грушевидная ямка

6. Задняя группа хрящей гортани

7. Щитовидный хрящ

8. Перстневидный хрящ

9. Вход в пищевод.

Ларингеальная трубка (ЛТ) – современная модификация пищеводных обтураторов, являющаяся альтернативой традиционной интубации трахеи. ЛТ вводится безиспользования ларингоскопа и полноценно поддерживает проходимость дыхательных путей, защиту их от аспирации желудочного содержимого, а также оптимизирует ИВЛ. Данная методика разрешена к применению врачебным и фельдшерским выездным бригадам скорой медицинской помощи.

ЛТ представляет из себя S-образную трубку, снабженную системой манжет для герметизации дыхательных путей и защиты их от аспирационных осложнений

Показания:

1) Состояние клинической смерти;

2) Коматозные состояния;

3) Выраженная дыхательная недостаточность, требующая проведение ИВЛ (у пациентов с сохраненным сознанием требуется предварительная медикаментозная седация);

4) Резервный метод в случаях неудавшейся интубации трахеи.

Противопоказания:

1) Обструкция дыхательных путей, связанная с инородным телом, нарастающим отеком слизистой или ларингоспазмом;

2) Прием внутрь едких или прижигающих веществ.

ЛТ со сдутыми манжетами вводится через рот «вслепую» без изменения положения головы пациента и продвигается до расположения широкого меточного кольца трубки на уровне верхних резцов (рис. 3-1).

Раздувают фарингеальную большую манжету (через синий контрольный баллончик) объемом от 80 до 100 мл воздуха (в зависимости от размера трубки) для предотвращения утечки дыхательного объема через рот и нос при ИВЛ.
Раздувают дистальную малую манжету (через белый контрольный баллончик) объемом от 12 до 15 мл воздуха (в зависимости от размера трубки) для предотвращения попадания воздуха в желудок.

Дистальная манжета обтурирует просвет пищевода, защищая дыхательные пути от желудочного содержимого

Проксимальная манжета обтурирует ротоглотку, герметизируя дыхательные пути и препятствуя западению надгортанника.

Дыхание осуществляется по дыхательному каналу трубки через свободные голосовые связки. К голубому коннектору (канал № 1, пищеводный) присоединяют дыхательный мешок и начинают ИВЛ. Так как этот канал в подавляющем большинстве случаев попадает при интубации в пищевод и имеет закрытый дистальный конец, подаваемый под давлением воздух выходит через боковые отверстия. Его проникновению в желудок препятствует раздутая малая манжета, а в полость рта — большая (рис. 5.3), поэтому практически весь дыхательный объем поступает в дыхательные пути. Если при аускультации в легких прослушиваются дыхательные шумы и видна экскурсия грудной клетки, значит, трубка размещена правильно и ИВЛ следует продолжить.

У ряда больных, находящихся в глубокой коме, пищеводный канал трубки может попасть в трахею, при этом дыхательные шумы в легких не выслушиваются. В этом случае следует немедленно присоединить дыхательный мешок к короткому прозрачному каналу (№ 2), имеющему открытый дистальный конец и продолжить ИВЛ через него. Воздух из большой манжеты следует выпустить, герметизм системы будет обеспечен малой манжетой, находящейся в трахее. К коннектору ЛТ присоединяется дыхательный аппарат (мешок типа Амбу или автоматический респиратор) для проведения ИВЛ. ЛТ закрепляется пластырем или бинтом вокруг головы.

Через дыхательный канал возможно проведение санации трахеи и бронхов с помощью катетеров для отсасывания и аспиратора.

У ЛТ модификации LTS возможно проведение тонкого зонда через сквозной пищеводный канал для дренирования желудка (удаления воздуха и жидкости). Диаметр пищеводного канала не позволяет полноценно промыть желудок с удалением пищевых масс. Преимущества методики (по сравнению с традиционной интубацией трахеи):

1) Скорость выполнения (10-15 секунд);

2) Техническая простота, не требующая использования ларингоскопа;

3) Меньшая травматичность;

4) Метод выбора при переломе челюстей и нестабильности шейного отдела позвоночника;

Этап В

Искусственную вентиляцию легких можно проводить различными способами:

1. Непосредственно ртом реаниматора следующими методами:

- рот в рот;

- рот в нос;

- рот в нос и рот.

2. Ртом реаниматора с использованием специальных устройств:

- лицевой маски с клапаном,

- ларингеальной маски;

- маски «ключ жизни», «поцелуй жизни» и т.д.

3. Дыхательным мешком (типа Амбу):

- через лицевую маску,

- через ларингеальную трубку;

- через интубационную трубку.

4. С помощью аппарата ИВЛ.

- через лицевую маску,

- через ларингеальную трубку;

- через интубационную трубку.

Реаниматору может быть целесообразно делать искусственное дыхание с частотой 1 вдох каждые 6 секунд (10 вдохов в минуту) во время непрерывного выполнения компрессионных сжатий грудной клетки (т.е. во время СЛР с интубацией).

Известно, что выдыхаемый воздух, содержащий 16-18 % кислорода, является адекватным для реанимации газом, Поэтому прямая вентиляция выдыхаемым воздухом всегда доступна. При внезапной остановке дыхания выдыхаемый воздух, введенный немедленно, гораздо полезнее, чем воздух или кислород, данный минутами позже.

Правила проведения ИВЛ:

Ø ИВЛ проводится после 30 компрессий грудной клетки в количестве 2-х вдохов;

Ø глубина вдоха должна равняться 500-700 мл;

Ø адекватность ИВЛ проверяют по экскурсии грудной клетки;

При проведении ИВЛ возможно попадание воздуха не в легкие, а в желудок. Клинически это выглядит отсутствием экскурсии грудной клетки и вздутием живота. Раздувание живота говорит о неадекватной проходимости дыхательных путей.

Эффективность непрямого массажа сердца и ИВЛ можно оценить по следующим признакам:

· появление пульсации на сонных артериях;

· сужение зрачков;

· появление фотореакции;

· нормализация окраски кожных покровов (розовая);

· восстановление дыхания;

· восстановление сознания.

Этап F Fibrilation

Дефибрилляция является единственным методом борьбы с фибрилляцией и желудочковой тахикардией без пульса.

Самым оптимальным методом является электрическая дефибрилляция, т.е. проведенная с помощью специального аппарата для электроимпульсной терапии – дефибриллятора. В настоящее время существует 2 типа дефибрилляторов:

· Монофазные – разряд проходит от одного электрода к другому;

· Бифазные (двухфазные) – разряд одновременно проходит от двух электродов, поэтому мощность разряда увеличивается в 2 раза.

Чем раньше проводится дефибрилляция, тем более эффективна СЛР –каждую минуту непроведения дефибрилляции теряется 20 % шансов на успех, поэтому в идеальном случае дефибрилляция должна быть проведена в первые 2-5 мин с момента развития фибрилляции.С целью уменьшения электрического сопротивления грудной клетки следует применить 2 метода:

1. Электроды дефибриллятора следует обработать специальным гелем, либо подложить прокладки, смоченные изотоническим раствором хлорида натрия.

2. Мощность заряда дефибриллятора должна быть максимальной – на монофазном – 360 Дж, на бифазном – 120-200 Дж. Использование бифазного разряда мощностью 200 Дж более эффективно,

чем монофазного, т.к. бифазный разряд обладает большей «пробивной»

способностью.

Последовательность проведения дефибрилляции:

1. Тактика зависит от времени появления возможности дефибрилляции:

· в течение 1-2 мин - сразу нанести электрический разряд, не проводить никаких других диагностических или лечебных мероприятий

· в течение 2-10 мин - ТОЛЬКО закрытый массаж сердца 100 в мин и ИВЛ 30:2; При этом до дефибрилляции необходимо провести 5 циклов непрямого массажа и ИВЛ, т.е. 150 компрессий и 10 вдохов. Если фибрилляция желудочков сохраняется после 2-х разрядов - наладить доступ к вене и вводить адреналин

· позже 10 мин – необходимо сразу задействовать весь арсенал расширенной СЛР: ЗМС, ИВЛ 100% кислородом, адреналин 1 мг через 3-5 мин в/в, а при появлении дефибриллятора перейти к дефибрилляции.

2. Включить дефибриллятор.

3. Оценить с помощью электродов ритм сердца: асистолия – продолжить непрямой массаж, ИВЛ Ии адреналин; фибрилляция – перейти к 4 действию.

4. Установить на дефибрилляторе максимальную мощность разряда – для монофазного 360 Дж, для двухфазного – 200 Дж.

5. Осуществить набор заряда нажатием соответствующей клавиши на правом электроде дефибриллятора, дождаться сигнала аппарата о том, что разряд набран.

6. С помощью одновременного нажатия клавиш на обеих электродах дефибриллятора произвести разряд. При этом сила прижатия электродов к грудной клетке должна составлять 10 кг. Электроды следует разместить в следующем порядке: один (грудина, sternum) в подключичной области справа от грудины, второй (верхушка, apex) – под левым соском по передней подмышечной линии. При нанесении разряда следует предупредить окружающих о том, чтобы все отошли от больного.

7. Без оценки ритма ещё раз комплекс в течение 2х минут. Если после проведения дефибрилляции сохраняется фибрилляция, следует продолжить непрямой массаж сердца и ИВЛ и через 1 цикл повторить дефибрилляции. Если же после нанесения разряда появился синусовый ритм, то следует оценить механическую состоятельность ритма при помощи пальпации пульса на сонной артерии.

Этап Е

Мониторинг сердечной деятельности следует начать как можно скорее, следующими способами:

· С помощью электродов дефибриллятора, наложенных на грудь (см.выше);

· С помощью специальных электродов дефибриллятора;

· С помощью электрокардиографа.

Этап D drugs

Пути введения лекарственных средств при СЛР:

· В периферические вены после их катетеризации;

· Интратрахеально Рекомендации 2015 года по проведению СЛР не рекомендуют эндотрахеальное введение лекарственных средств ввиду недостаточной предсказуемости получаемых эффектов. Но иногда – это единственно доступный способ ввести препарат. И поэтому мы включили его в рекомендации.

· В центральные вены.

Внутрикостно

Главными достоинствами метода внутрикостных инфузий являются его доступность, возможность проведения длительных вливаний без опасности тромбообразования. При недоступности внутривенного пути, внутрикостный вообще оказывается незаменимым. Наряду с перечисленными достоинствами, внутрикостному пути инфузий присущи и серьезные недостатки, из которых главным является значительная болезненность метода, особенно выраженная при инфузии под повышенным давлением. Последнее и побуждает нас рассматривать внутрикостный путь инфузий в качестве «резервного», используемого, главным образом, при недоступности внутривенного пути.

выполнения обычно используются костные выступы, наиболее близко лежащие к поверхности кожи — передняя верхняя ость подвздошной кости, пяточная кость, бугристость большеберцовой кости, мыщелки плеча и бедра, лодыжки и дистальный метафиз лучевой кости.

Первым лекарственным средством, применяемым при проведении СЛР является адреналина

гидрохлорид (эпинефрин) (ампулы 0,1 % раствора по1 мл). неселективный агонист альфа и бета адренорецепторов, известный с начала ХХ века, остается по сути единственным эффективным лекарственным средством (I класс) в сердечно-легочной реанимации. Преимущество адреналина в этой ситуации обусловлено именно его неспецифичностью. Так воздействие на бета₁- адренорецепторы вызывает кардиотонический эффект, и в то же время влияние на бета₂-адренорецепторы вызывает дилатацию коронарных артерий, увеличивая тем самым перфузию миокарда. Влияние адреналина на a-адренорецепторы вызывает вазоконстрикцию периферического сосудистого русла и повышение АД.

Будучи биогенным амином, адреналин быстро и полностью разрушается в ЖКТ, поэтому применяется только парентерально. Однако, при остановке кровообращения, внутримышечное и подкожное введение совершенно неприемлемы, поскольку наступление эффекта в условиях сердечно-легочной реанимации должно быть незамедлительным и в первую, очередь стимулировать рецепторы сердца. Адреналин биотрансформируется во всех органах и тканях путем метилирования и дезаминирования, неактивные метаболиты выводятся почками.

До настоящего времени нет данных об оптимальной дозе адреналина при сердечно-легочной реанимации. Высокие дозы адреналина (10-15 мг) можно использовать в случае длительной остановки кровообращения, отсутствии эффекта от стандартной дозы (1-5 мг в/в) и тогда, когда “нечего терять”.

Доза 1 мг в разведении 10 мл физраствора каждые 3-5 мин, т.к. адреналин быстро разрушается. при фибрилляции или трепетании желудочков без пульса вводят только после третьего неэффективного разряда электрической дефибрилляции в дозе 1 мг и дальше что 3-5 мин все время реанимации

Раньше ещё был вазопрессин, но в исследованиях не доказано, поэтому для упрощения алгоритма его исключили.

При асистолии или электрической активности сердца без пульса раньше было показано введение атропинасульфата (ампулы 0,1 % раствора по1 мл) в дозе 3 мг в/в или 6 мг интратрахеально Атропин понижает тонус блуждающего нерва, повышает атриовентрикулярную проводимость и уменьшает вероятность развития фибрилляции желудочков.Сейчас его исключили, чтобы облегчить алгоритм. Рефлекторные остановки из-за гиперстимуляции блужд нерва очень редки.

При наличии выраженного ацидоза, а также через 1-15 мин после начала СЛР показано введение гидрокарбоната натрияв дозе 1 мл/кг 8,4 % раствора.

Амиодарон 300 мг в/в болюсом, если ЖФ/ЖТ сохраняется после 3-го разряда. При отсутствии эффекта дополнительно вводят еще 150 мг амиодарона. Магния сульфат эффективен при полиморфной ЖТ («torsades de pointes») . Вводят в/в или внутрикостно 1-2 г за 5 минут. Лидокаин назначают в случае отсутствия или непереносимости амиодарона. Начальная доза лидокаина составляет 1-1,5 мг/кг (внутривенно или внутрикостно). При необходимости каждые 5-10 мин добавляют повторную дозу 0,5-0,75 мг/кг, максимально – до 3 мг/кг.На сегодняшний день нет достаточного объема данных, показывающих пользу стандартного применения лидокаина после остановки сердца. Более ранние исследования показали связь между применением лидокаина и повышением уровня смертности после инфаркта миокарда, но недавно проведенное исследование у пациентов, выживших после остановки сердца, показало снижение частоты рецидивов ФЖ и ЖТ без пульса, но не показало ни долгосрочной пользы, ни вреда.

Стандартное применение бэта-блокаторов после остановки сердца представляет потенциальную опасность, поскольку они могут вызывать или усиливать гемодинамическую нестабильность, усугублять сердечную недостаточность и приводить к брадиаритмии.

Лекция

Сердечно-легочная реанимация

Реаниматология – это наука, изучающая механизмы смерти, методы оживления организма, а также методы восстановления остро нарушенных жизненно важных функций организма.

ТЕРМИНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ есть критический уровень расстройства жизнедеятельности организма, сопровождающийся резким снижением артериального давления, глубокими нарушениями газообмена и метаболизма.

Процесс умирания проходит в несколько стадий:

I. Предагония – характеризуется отсутствием пульса на периферических артериях, выраженным нарушением дыхания, цианозом или бледностью кожных покровов. Стадия не имеет определенной продолжительности и может быть короткой, отсутствовать, продолжаться несколько часов.

II. Терминальная пауза бывает не всегда. Клинически проявляется остановкой дыхания и преходящими периодами асистолии от 1-2 до 10-15 сек, сменяется агонией. Агония является предшественником смерти и характеризуется последними проявлениями жизнедеятельности организма. Прекращается регуляторная функция высших отделов ГМ и управление процессами жизнедеятельности начинает осуществляться на примитивном уровне под контролем бульбарных центров. Это может вызвать кратковременную активацию жизнедеятельности: некоторый подъем АД, кратковременное появление синусового ритма, иногда отмечаются проблески сознания, однако обеспечить полноценность работы сердца и дыхания эти процессы не могут, и очень быстро наступает следующий этап.

III. Клиническая смерть – это переходное состояние между жизнью и смертью, которое начинается с момента остановки дыхания и кровообращения и продолжается в среднем 3-5 мин до полной гибели клеток головного мозга. Максимум 5-7 мин при исходной гипотермии.

IV. Биологическая смерть

Основные причины смерти можно разделить на 2 группы:

I. Первичные, которые подразделяются на:

o Кардиальные: патология сердечной мышцы, патология проводящей системы, патология клапанного аппарата.

o Экстракардиальные: поражение электрическим током, извращенная реакция на медикаменты (анафилаксия), вагусные рефлексы (ларингокардиальный, ректокардиальный и т.д.) При раздражении периферического конца перерезанного блуждающего нерва были выявлены следующие изменения:

1. Отрицательный хронотропныйэффект (замедление ритма сокращений).

2. Отрицательный инотропныйэффект — уменьшение амплитуды сокращений.

3. Отрицательный батмотропныйэффект — понижение возбудимости миокарда.

4. Отрицательный дромотропный эффект — снижение скорости проведения возбуждения в кардиомиоцитах.

Раздражение блуждающего нерва может вызвать полную остановку сердечной деятельности, наступает полная блокада проведения возбуждения в АВ-узле.

В ряде таких случаев смерть наступает после удара (ударов) тупым твердым предметом в так называемые рефлексогенные зоны, к которым относятся зоны солнечного сплетения, промежности, синокаротидная зона и др.

II. Вторичные, которые в свою очередь можно подразделить на:

o Приводящие к быстрой остановке кровообращения: альвеолярная аноксия (отек легких или ингаляция токсических газов без О2), асфиксия (утопление, странгуляция, массивная аспирация и т.д.), массивная кровопотеря и т.д.

o Приводящие к медленной остановке кровообращения: тяжелая гипоксемия (пневмонии), шок, ОНМК и т.д.

К наиболее частым причинам внезапной смерти относятся:

¨ Фибрилляция желудочков;

¨ Кома, приводящая к обструкции дыхательных путей, гиповентиляции и остановке дыхания;

¨ Массивные кровотечения;

¨ Несчастные случаи, не сопровождающиеся травмой (отравление, утопление);

¨ Травмы с профузным кровотечением или тяжелыми повреждениями

мозга.

Продолжительность клинической смерти зависит от ряда факторов:

§ Температура окружающей среды (при низкой температуре продолжительность клинической смерти удлиняется до 30 мин; при высокой температуре – сокращается до 2-4 минут);

§ Возраст пациента;

§ Исходное состояние организмам в момент смерти (степень внезапности).

Основными признаками клинической смерти являются:

1. Отсутствие сознания – появляется через 10 сек после остановки кровообращения.

2. Отсутствие дыхания – появляется через 20-30 секунд после остановки кровообращения.Гаспинг - дыхание (от англ. gasp — ловить воздух, задыхаться) — это единичные, редкие, убывающие по силе "вздохи", которые наблюдаются при агонии, например, в заключительной стадии асфиксии. Такое дыхание называется также терминальным или агональным.

3. Отсутствие пульса на сонных артериях – появляется одновременно с остановкой кровообращения.

Дополнительные признаки клинической смерти:

4. Расширение зрачков и отсутствие фотореакции – появляется через 30-60 сек после остановки кровообращения.

5. Отсутствие аускультативных тонов сердца – появляется одновременно с остановкой кровообращения.

6. Судороги – появляется одновременно с потерей сознания или несколько позже.

7. Отсутствие АД.

9. Бледный или цианотичный цвет кожных покровов.

Биологическая смерть – есть конечный необратимый этап существования организма.

Признаки биологической смерти:

1. Все признаки клинической смерти.

2. Ранние признаки биологической смерти:

o помутнение роговицы;

o симптом кошачьего зрачка.

3. Поздние признаки биологической смерти:

o Трупные пятна;

o Остывание тела;

o Трупное окоченение.

Клиническая смерть является обратимым состояние, т.е. пациента еще можно вернуть к жизни при помощи сердечно-легочной реанимации. Сердечно-легочную реанимацию (СЛР) проводят в период умирания (клинической смерти), который длится от момента прекращения кровообращения до начала гибели клеток головного мозга – декортикации. Если СЛР начата после декортикации, то восстановить дыхание и кровообращение еще возможно, но обеспечить нормальное функционирование коры головного мозга уже невозможно, т.е. оживить организм как социальную личность нельзя, наступает «социальная или мозговая смерть». Этот диагноз появился в медицине с развитием реаниматологии. Пациент может находиться в отделении интенсивной терапии в течение длительного времени и существовать только на уровне вегетативных функций (стойкое вегетативное состояние).

Противопоказания к проведению СЛР:

1. Терминальные стадии хронических заболеваний:

• рак 4 стадии;

• прогрессирующая миастения;

• тяжелая патология сердца и легких;

2. Наличие признаков повреждений, несовместимых с жизнью:

• ЧМТ с мидриазом без фотореакции, отсутствием спонтанного дыхания при свободно проходимых дыхательных путях

• обширное ОНМК, сопровождающееся первичным апноэ.

3. Добровольный отказ пациента от проведения сердечно-легочной реанимации при жизни.

Показания к прекращению СЛР:

o появление пульса на сонной артерии;

o отсутствие эффекта в течение 30 мин.

Для успешности СЛР необходимо соблюдение ряда условий:

1. Ранняя диагностика клинической смерти (сразу же после остановки кровообращения и дыхания).

2. Немедленное начало СЛР.

3. Своевременная специализированная реаниматологическая помощь.

Виды остановки кровообращения:

Ø Фибрилляция желудочков;

Ø Желудочковая тахикардия без пульса. Вариант - Пируэтная тахикардия Торсад де поинт Torsade de pointes или torsade - это французский термин, который в литературном переводе означает «пляска точек». Впервые он был предложен Дессертеном в 1966 г. для описания полиморфного желудочкового ритма, занимающего промежуточное положение между желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков. Он характеризуется циклическим изменением амплитуды регулярных QRS от максимальной позитивной до максимальной негативной, что создает впечатление о вращении пиковой точки желудочкового комплекса вокруг изоэлектрической линии. Перед возникновением такого ритма у пациентов фиксируется удлинение интервала Q-T и патологический зубец U, что свидетельствует о нарушении процесса реполяризации желудочков.

Являются наиболее частыми видами остановки кровообращения (составляют 75-80 % всех острых остановок сердца). Возникают при ИБС, при поражении электротоком и при других причинах.

Ø Асистолия – чаще развивается при тяжелых нарушениях метаболизма в миокарде (гипоксия, электролитные нарушения, метаболический ацидоз) и при обширном повреждении сердца (обширный инфаркт, ранение и т.п.).

Составляет 10-15 % остановок кровообращения.

Ø Электрическая активность сердца без пульса, которая проявляется в виде:

- Электромеханической диссоциации – электрическая активность сохраняется, но сокращения отсутствуют;

Г ипоксия	T ension (напряженный), пневмоторакс
Г иповолемия	Т ампонада сердца
Г Ипер / гипокалиемия, метаболические расстройства	Т ромбоз (коронарный или легочный)
Г ипотермия	Т оксичные передозировки

- Идиовентрикулярного ритма. характеризуется тем, что импульсы, вызывающие сокращение миокарда, возникают в желудочках в одной из ножек пучка Гиса или в волокнах Пуркинье. Возникают при подавлении функции расположенных выше центров автоматизма (в синоатриальном узле, в атриовентрикулярном соединении) и являются следствием тяжелых поражений проводящей системы сердца различной этиологии: воспалительной, некротической и дегенеративной. Нередко такой ритм возникает при терминальных состояниях у тяжелых больных с поражением сердца. ЧСС менее 50 в мин. Диагностируется идиовентрикулярный ритм сердца по уширенным желудочковым комплексам (0,12 с и более) одного или нескольких видов, следующих с частотой менее 50 в 1 мин. Зубцы Р на ЭКГ либо отсутствуют, либо возникают независимо от желудочкового ритма.

Сердечно-легочная реанимация – это комплекс мер, направленных на оживление организма и состоящий из нескольких стадий и этапов (по Петеру Сафару)

I. стадия - Элементарное поддержание жизни (базовая СЛР Basic Life Support),могут проводить и не профессионалы, включающее 3 этапа:

С – подержание кровообращения при помощи непрямого массажа сердца;

А – восстановление проходимости дыхательных путей;

В – поддержание дыхания с помощью искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

II. Дальнейшее поддержание жизни, включающее еще 3 этапа Advansed Cardiovascular Life Support:

D – медикаментозная терапия.

E – мониторинг сердечной деятельности;

F – купирование фибрилляции желудочков – дефибрилляция

III. Продолжительное длительное поддержание жизни, заключается в постреанимационной интенсивной терапии, направленной на восстановление функции мозга включает еще 3 этапа:

GGauging гэйджин контроль – оценка состояния (оценка причины остановки кровообращения и ее устранение) и возможности спасения пациента;

Hipotermy – мероприятия по восстановлению функции головного мозга;

Intensive care– интенсивная терапия, направленная на коррекцию нарушенных функций других органов и систем в постреанимационном периоде.

Этап С Circulation

По современным рекомендациям непрямой массаж сердца начинают перед искусственной вентиляцией, т.к. при первичной остановке кровообращения артериальная кровь остается насыщенной кислородом в течение нескольких минут (5-10 минут).

Правила проведения непрямого массажа:

§ перед непрямым массажем пациента необходимо перевести в горизонтальное положение;

§ уложить пациента на твердую поверхность (земля, пол, жесткая подстилка, доска, щит и т.п.);

§ в случае если быстро не удается найти твердой поверхности, массаж следует начать не откладывая;

§ Сжатия (компрессии) грудины проводятся в нижней половине грудины, т.е. на стыке средней и нижней трети грудины; 2 поперечных пальца выше основания мечевидного отростка грудины. Упрощенный вариант для всех пострадавших — центр грудной клетки.

§ Сжатие грудины должно быть настолько сильным, чтобы вызвать выраженный искусственный пульс на сонной артерии;

§ Глубина компрессии должна составлять 5-6 см и зависит от резистентности грудной клетки (пол, возраст); Компрессионные сжатия обеспечивают кровоток за счет увеличения внутригрудного давления и непосредственного компрессионного сжатия сердца

§ Компрессии должны быть регулярными, ровными и непрерывными;

§ Частота компрессий должна составлять 100-120 в мин.

§ Компрессии должны проводиться силами всего тела, а не рук. Это даст существенную экономию сил и увеличит эффективность массажа;

§ Руки реаниматора должны находиться в вертикальном положении с фиксированными локтями;

§ Эффективный мозговой и коронарный кровоток обеспечивается также продолжительностью фазы компрессии и расслабления грудной клетки в соотношении 1:1.

Между компрессиями руки от грудины не отрывать, ждать полного расправления грудной клетки. Это создает отрицательное давление в грудной клетке, которое способствует возврату венозной крови и току крови через сердце и легкие;

§ Компрессии проводят проксимальной частью ладони, пальцы при этом должны оставаться приподнятыми;

§ Один цикл СЛР включает в себя 30 компрессий.

Контроль эффективности: появление пульсового толчка на сонной или бедренной артерии, сужение зрачков с появлением реакции на свет, изменение цвета кожи, возможно появление самостоятельного дыхания.

Этап А

Обеспечение проходимости дыхательных путей производят следующими методами:

¨ Тройной прием Сафара, включающий разгибание головы, выдвижение нижней челюсти вниз и вперед и открывание рта. В этом случае голову удерживают в запрокинутом положении с приподнятым подбородком. Этот прием является методом выбора при восстановлении проходимости дыхательных путей у пострадавших без подозрения на травму шейного отдела позвоночника.

Прием Эсмарха-Хейберга: только выдвижение нижней челюсти и открывание рта.Является наиболее безопасным при подозрении на травму шейного отдела(ныряльщики, падение с высоты, повешенные, некоторые виды автотравмы)

¨ Удаление инородных тел (зубных протезов) и жидкости изо рта и глотки (рвота, кровь и т.п.);

¨ Введение различных воздуховодов;

¨ Интубация или коникотомия;

¨ Санация трахеобронхиального дерева (при помощи механических и электрических отсасывателей).

Arthur Guedel Артур Гудал в 1933 году предложил ротовой воздуховод.

Арчи Брейн в 1988г предложил ларингеальную маску. С 1988 введена в клиническую практику. Преимущества ларингеальной маски в сравнении с лицевой 1. Лучшая защита дыхательных путей 2.Освобождение рук анестезиолога 3.Облегчение перехода со спонтанной на принудительную ИВЛ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к ЛМ• Высокий риск регургитации и аспирации(ожирение, беременность в последнем триместре • Потребность в высоком давлении вентиляции(тяжѐлая астма, низкая податливость лѐгких) • После приѐма пищи (относительное)• Обструкция дыхательных путей на ур