Дифференциальная диагностика.
| Чума, бубонная форма | Туляремия, бубонная форма |
| Общие признаки | |
| Наличие бубонов, интоксикационного синдрома, острое начало заболевания, инкубационный период одинаковый, картина крови | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Характерно более тяжелое течение, синдром интоксикации выраженный | Характерно менее тяжелое течение, синдром интоксикации менее выражен |
| Локализация бубонов в паховой области | Локализация бубонов чаще подмышечные, шейные, очень редко бедренные и паховые лимфоузлы. |
| Быстрое развитие бубона, явления периаденита, резкая болезненность | Медленное развитие бубона, отсутствие периаденита, умеренная болезненность |
| Язык белый, «меловый» | Не характерен белый язык |
| бактериоскопическое исследование – исследование пунктата бубонов, окраска по Романовскому-Гимзе бактериологическое исследование – посев на питательную среду пунктата бубонов серологические методы: РТГА, РЭМА в парных сыворотках | Лабораторная диагностика: серологические методы (РА, РПГА, ИФА) –нарастание титра антител, внутрикожная аллергическая проба становится положительной уже в конце 1 недели болезни |
| Чума, бубонная форма | Венерическая лимфогранулема |
| Общие признаки | |
| Наличие бубона (в паховой области увеличенные паховые лимфоузлы, которые спаяны между собой и с окружающими тканями, гиперемия над бубоном), интоксикационного синдрома, инкубационный период (для венерической лимфогранулемы – 3-28 дней, для чумы -2-7 дней). | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Особенности эпид. анамнеза – чабан | Особенности эпид. анамнеза – передача половым путем |
| Острое начало | Постепенное начало |
| Развитие бубонов и интоксикационного синдрома одновременное | Последовательно развивается первичный аффект, регионарный лимфаденит, имеющий характер бубона ,подвергающегося гнойному расплавлению с образованием множественных свищей на фоне лихорадки послабляющего или гектического характера |
| Язык белый, «меловый». | Не характерен белый язык |
| бактериоскопическое исследование – исследование пунктата бубонов, окраска по Романовскому-Гимзе бактериологическое исследование – посев на питательную среду пунктата бубонов серологические методы: РТГА, РЭМА в парных сыворотках | Лабораторная диагностика: РСК, РИФ –нарастание титра хламидийных антител, выделение хламидий из содержимого бубонов. |
| Чума, бубонная форма | Острый гнойный неспецифический лимфаденит |
| Общие признаки | |
| Наличие лимфаденита, интоксикационного синдрома, острое начало, картина крови | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Особенности эпид. анамнеза – чабан | Особенности анамнеза – наличие входных ворот в виде гнойно-воспалительных изменений – фурункул, карбункул, панариций и т.д. |
| Характерно более тяжелое течение, синдром интоксикации выраженный | Характерно менее тяжелое течение, синдром интоксикации менее выражен |
| Развитие бубонов и интоксикационного синдрома одновременное | Характерный вид первичного очага, более выраженное и быстрое развитие воспаления в области лимфатического узла –значительное увеличение и болезненность регионарного лимфоузла, гиперемия кожи над лимфоузлом |
| Язык белый, «меловый». | Не характерен белый язык |
| бактериоскопическое исследование – исследование пунктата бубонов, окраска по Романовскому-Гимзе бактериологическое исследование –посев на питательную среду пунктата бубонов серологические методы: РТГА, РЭМА в парных сыворотках | Лабораторная диагностика: при посеве гноя, полученного при пункции нагноившегося узла, можно выделить стрептококк, стафилококк |
Зад 27
Основной диагноз: «Пищевой ботулизм, фаза разгара заболевания, тяжелое течение, острая дыхательная недостаточность III ст.», сопутствующий: посттравматическая эпилепсия поставлен на основании:
1. Жалоб + объективного статуса:
§ Неврологический синдром: офтальмоплегические симптомы (снижение остроты зрения, диплопия, туман, невозможность читать, птоз, мидриаз), глоссофарингеальные симптомы (затруднение глотания, поперхивание, парез мягкого неба), ларингоплегический (речь невнятная, парез голосовых связок), миоплегический (мышечная слабость)
§ Синдром паралича парасимпатической системы: живот вздут, гипосаливация
§ Синдром поражения ЖКТ:язык сухой, густо обложен серым налетом.
§ Синдром ОДН: цианоз, акроцианоз В легких дыхание везикулярное ослаблено, число дыханий 35 мин
§ Поражение ССС: тахикардия, гипотензия
2. Анамнеза заболевания:
§ Острое начало заболевания
§ Инкубационный период 1 день (для ботулизма характерен ИП до суток, реже до 2-3 дней). Начальная фаза 3 дня.
§ Нарастание неврологических симптомов и ДН, отсутствие синдрома интоксикации.
§ Наличие дыхательной недостаточности указывает на тяжелое течение заболевания
3. Эпид. анамнеза: за день до заболевания ел консервированные грибы домашнего приготовления (чаще всего ботулизм развивается при употреблении консервированных продуктов домашнего приготовления).
План обследования:
· Специфическая диагностика
o Обнаружение и идентификация ботулотоксина в крови, кале, промывных водах желудка и кишечника, пищевых продуктах. Биологическая проба. Смешивают сыворотку пациента с антитоксической противоботулинической сывороткой определенного типа (А, В или Е) и вводят через 40-45 минут молодым белым мышам, вес мышей 16-18 г. Результат читают через 12-72 часа. Мыши гибнут либо выживают. Если мышь оказалась жива, значит тип возбудителя угадан.
o Бактериологический посев фекалий, промывных вод (но не кровь!) на C. botulinum (например среда Китта-Тароцци – на анаэробы).
· Неспецифическая диагностика:
o Спирометрия и газы крови: pO2, pCO2 в артериальной крови. Выявление степени дыхательной недостаточность, и определения показаний к ИВЛ (снижение ЖЕЛ на 70% от нормы).
o Кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ. Возможен дыхательный ацидоз.
o Полный анализ крови. Возможно появления симптомов острого воспаления, что может указывать на начало аспирационной пневмонии.
o Общий анализ мочи (пишем по привычке, хотя смысла нет).
План лечения:
· Госпитализация в отделение реанимации, где возможно проведение ИВЛ в случае необходимости. Назогастральный зонд для предотвращения аспирации желудочного содержимого, постоянная аспирация слюны, очищение бронхиального дерева.
· Диета – зондовое питание энпитами.
· Этиотропная терапия:
o Выведение токсина из организма – промывание желудка на любом сроке госпитализации и высокие сифонные клизмы, даже несмотря на то, что была рвота и диарея, т.к. возможна задержка C. botulinum и ботулотоксина вследствие пареза кишечника.
o Дозы ПБС. 1 лечебная доза = 10’000 МЕ ПБС А + 10’000 МЕ ПБС Е + 5’000 МЕ ПБС В = 25’000 МЕ. При тяжелом течении ввести 3 ЛД. На поздних сроках эффективность низкая. 1 ЛД ввести в/в с 30 мг преднизолона и 40 мг (2 мл 2% раствора) хлоропирамина.
o Предотвращение образования токсина в ЖКТ. Левомицетина сукцинат 1г 3 р/день – 5 дней.
· Патогенетическая терапия:
o Гипербарическая оксигенация.
o Оксигенотерапия и ИВЛ при необходимости.
o Глюкоза 5% – 400 мл + фуросемид 40 мг в/в капельно
o Витамин В1 1% – 5 мл в/м 1 р/день