Факторы, влияющие на уровень доказательства.
Клинические рекомендации
Рабочая группа: Потиевская В.И. (Москва), Гридчик И.Е.(Москва), Грицан А.И.(Красноярск), Еременко А.А. (Москва), Заболотских И.Б.(Краснодар), Козлов И.А. (Москва), Левит А.Л. (Екатеринбург), Мазурок В.А. (Санкт-Петербург), Молчанов И.В. (Москва), Овечкин А.М. (Москва), Николаенко Э.М. (Москва)
Оглавление
1. Введение 4
2. Методология 4
3. Определение, терминология 6
4. Цели и показания к седации в ОРИТ 6
5. Основные принципы седации в ОРИТ 7
6. Седативные препараты 9
7. Алгоритмы седации 15
8. Седация при лечении постгипоксической энцефалопатии 16
9. Ключевые рекомендации 17
10. Список литературы 19
Приложение 1 21
Приложение 2 22
Список сокращений
ААС – алкогольный абстинентный синдром
ВЧГ – внутричерепная гипертензия
ВЧД – внутричерепное давление
ГАМК – гамма-аминомасляная кислота
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
НИ – наблюдательные исследования
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
РКИ – рандомизированные контролируемые исследования
ЦНС – центральная нервная система
ЭЭГ - электроэнцефалография
- Введение.
Практически все пациенты в ОРИТ нуждаются в проведении адекватной седации в силу различных причин, среди которых необходимость выполнения инвазивных процедур, нарушение циркадных ритмов сна и бодрствования, тяжесть общего состояния, необходимость респираторной поддержки [1].Адекватная седация препятствует развитию стрессовой реакции, беспокойства, обеспечивает комфорт и повышает переносимость интубации трахеи и искусственной вентиляции легких, а также облегчает уход за больным [2].
Недостаточная седация приводит к посттравматическим стрессовым расстройствам, наблюдаемым у 15-27% пациентов палат реанимации [3, 4], существенно ухудшающим качество их жизни.
Ажитация (возбуждение) способствует асинхронии с аппаратом ИВЛ, повышенному потреблению кислорода, повышению продукции углекислоты и лактата, что ведет к угрожающему жизни респираторному и метаболическому ацидозу[5].
Избыточная седация, с другой стороны, может привести к неоправданно пролонгированной ИВЛ и связанным с ней осложнениям, в том числе пневмонии. Длительная ИВЛ, в свою очередь, обусловливает увеличение времени пребывания в ОРИТ, ухудшение прогноза, повышение риска летального исхода и возрастание затрат на лечение пациентов.
В настоящих клинических рекомендациях изложены вопросы седации в ОРИТ для взрослых пациентов. Диагностика и лечение делирия в данных рекомендациях не рассматриваются. Кроме того, данные клинические рекомендации не распространяются на пациентов с судорожным синдромом и внутричерепной гипертензией, так как седация в этих случаях имеет существенные особенности.
Область применения:
Настоящие рекомендации распространяются на осуществление медицинской помощи пациентам в процессе интенсивной терапии в условиях ОРИТ за исключением пациентов с органическими повреждениями головного мозга.
Цель разработки и внедрения:
Улучшение качества оказания медицинской помощи в условиях отделений анестезиологии-реанимации.
Задачи разработки и внедрения:
- Оптимизация и унификация технологии седации пациентов, находящихся в отделениях анестезиологии-реанимации.
-Обеспечение доступности оказания медицинской помощи населению в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам.
- Методология
Нами использована методология, предложенная в клинических рекомендациях по лечению боли, возбуждения и делирия Американской коллегией критической медицины [6]. Рекомендации классифицируются по своей силе и качеству доказательной базы. Уровень доказательства каждого утверждения и рекомендации оценивался как высокий (А), умеренный (В) или низкий/очень низкий (С). Различают « сильные» рекомендации (обозначены цифрой 1) и «слабые» (обозначены цифрой 2). Знаком «+» или «-» отмечено, направлена ли данная рекомендация за или против данного воздействия. Если это «сильная» рекомендация, то +1 или -1 означают, что большинство экспертов считают, что преимущества данного вмешательства значительно превышают риски или наоборот, риски значительно превышают преимущества. В этом случае у большинства пациентов они будут выполнены. В случае «слабых» рекомендаций +2 или -2 означают, что преимущества данного воздействия вероятно превышают риски, но эксперты не имеют согласованного мнения в связи с низким качеством доказательной базы или отсутствием баланса между преимуществами и рисками. В этой ситуации большинству пациентов будет назначено альтернативное лечение.
Таблица 1.
Факторы, влияющие на уровень доказательства.
| Уровень | Качество | Тип доказательства | Определение | Сила рекомендаций |
| A | Высокое | Высококачественные РКИ | Маловероятно, что дальнейшие исследования изменят уровень доверия к оценке результатов. | 1 – сильная рекомендация 2 – слабая рекомендация +1 - большинство экспертов считают, что преимущества превышают риски 1 - большинство экспертов считают, что риски превышают преимущества +2 или -2 – нет согласованного мнения экспертов из-за низкого качества доказательной базы или противоречивости данных |
| B | Умеренное | РКИ со значительными ограничениями (снижение качества) или высоко- качественные НИ (повышение качества) | Вероятно, что дальнейшие исследования значительно повлияют на уровень доверия к оценке и смогут изменить ее. | |
| C | Низкое | НИ | Вероятно, что дальнейшие исследования сильно повлияют на уровень доверия к оценке и, возможно, изменят оценку. |
РКИ = рандомизированные контролируемые исследования; НИ = наблюдательные (обсервационные) исследования
РКИ со значительными ограничениями: 1) ограничения дизайна исследования (искажение, вызванное планированием, осуществлением); 2) непостоянство результатов; 3) косвенность доказательств; 4)неточность результатов; 5)высокая вероятность предвзятости сообщаемых результатов.
Высококачественные НИ: 1) значительная величина эффекта лечения; 2) доказательства зависимости между дозой и ответом; 3) вероятная погрешность не должна снизить выраженность наблюдаемого эффекта лечения.
Таблица 2