Дифференциальная диагностика.
| Сибирская язва, кожная форма | Чума, кожно-бубонная форма |
| Сходство | |
| Острое начало заболевания, выраженный интоксикационный синдром, наличие синдрома кожных поражений | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Особенности эпиданамнеза – источником сибирской язвы являются домашние животные. Заражение может произойти при уходе за больными животными, убое скота, обработке мяса, а также при контакте с продуктами животноводства (шкуры, кожи, меховые изделия, шерсть, щетина). | Особенности эпиданамнеза – нахождение в природных очагах чумы, заражение через укус блох, при контакте с больными грызунами. |
| Характеристика кожного процесса – в области ворот инфекции локализуется язва. Вначале при относительно хорошем самочувствии больного появляется красное пятно, которое быстро превращается в папулу, затем везикулу, пустулу и язву. От момента появления пятна до развития пустулы проходит всего несколько часов. Отмечается сильный зуд в области поражения кожи. Обычно пустула разрешается при расчесах, и образуется язва, которая затем покрывается темной коркой. Характерно снижение или полное отсутствие чувствительности в области язвы. Периферический рост за счет образования дочерних пустул. | Характеристика кожного процесса – в месте внедрения возбудителя развивается медленно заживающая трофическая язва кожи, поражение регионарного к ней лимфатического узла (бубон). На 1-2 день болезни на месте будущего бубона появляется выраженная локальная болезненность при пальпации, при движении конечностью. В последующие дни л/у значительно увеличивается в размерах ,отмечаются явления периаденита, гиперемия, воспалительная инфильтрация кожи, окружающей п/ж/к, спаянность л/у между собой и с кожей. Уже к концу 1-й недели может наступить нагноение бубона. |
| Течение относительно более легкое | Характерно более тяжелое течение, синдром интоксикации выраженный |
| Не характерно | Язык белый, «меловый». |
| § обнаружение возбудителя сибирской язвы в материале, взятом из язвы или из пузыря путем РИФ § аллергическая проба с антраксином –аллерген вводят в/к 0,1мл ,результат через 24 часа (+ -если 3 см и более в диаметре) | бактериоскопическое исследование – исследование пунктата бубонов, окраска по Романовскому-Гимзе бактериологическое исследование – посев на питательную среду пунктата бубонов серологические методы: РТГА, РЭМА в парных сыворотках обнаружение возбудителя чумы |
| Сибирская язва, кожная форма | Туляремия, кожно-бубонная форма |
| Сходство | |
| Острое начало заболевания, умеренно выраженный интоксикационный синдром, заболевание легкой или средней тяжести, наличие синдрома кожных поражений, схожесть локализации кожного процесса | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Особенности эпиданамнеза – источником сибирской язвы являются домашние животные. Заражение может произойти при уходе за больными животными ,убое скота, обработке мяса, а также при контакте с продуктами животноводства (шкуры, кожи, меховые изделия, шерсть, щетина). | Особенности эпиданамнеза – заражение при контакте с водяными крысами, ондатрами, зайцами, грызунами. Переносчики – клещи, слепни. Возбудитель проникает через микротравмы кожи, при употреблении загрязненной воды и пищевых продуктов. |
| Характеристика кожного процесса – в области ворот инфекции локализуется язва. Вначале при относительно хорошем самочувствии больного появляется красное пятно, которое быстро превращается в папулу, затем везикулу, пустулу и язву. От момента появления пятна до развития пустулы проходит всего несколько часов. Отмечается сильный зуд в области поражения кожи. Обычно пустула разрешается при расчесах, и образуется язва, которая затем покрывается темной коркой. Характерно снижение или полное отсутствие чувствительности в области язвы. Периферический рост за счет образования дочерних пустул. | Характеристика кожного процесса – Язва при туляремии обычно небольших размеров с умеренно выраженными воспалительными изменениями по краям. В области бубона есть болезненность. Явлений периаденита нет, поэтому контуры увеличенного л/у четкие, обычно в процесс захвачен один узел, нет спаек с кожей и с соседними л/у. Бубон развивается медленно, нагноение не во всех случаях. |
| § обнаружение возбудителя сибирской язвы в материале, взятом из язвы или из пузыря путем РИФ аллергическая проба с антраксином –аллерген вводят в/к 0,1мл ,результат через 24 часа (+ -если 3 см и более в диаметре) | Лабораторная диагностика: серологические методы (РА, РПГА, ИФА) –нарастание титра антител, внутрикожная аллергическая проба становится положительной уже в конце 1 недели болезни |
| Сибирская язва, кожная форма | Туберкулезная язва |
| Сходство | |
| умеренно выраженный интоксикационный синдром, заболевание легкой или средней тяжести, наличие синдрома кожных поражений | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Особенности эпиданамнеза – источником сибирской язвы являются домашние животные. Заражение может произойти при уходе за больными животными ,убое скота, обработке мяса, а также при контакте с продуктами животноводства (шкуры, кожи, меховые изделия, шерсть, щетина). | Особенности анамнеза – указание на туберкулез |
| Характеристика кожного процесса – в области ворот инфекции локализуется язва. Вначале при относительно хорошем самочувствии больного появляется красное пятно, которое быстро превращается в папулу, затем везикулу, пустулу и язву. От момента появления пятна до развития пустулы проходит всего несколько часов. Отмечается сильный зуд в области поражения кожи. Обычно пустула разрешается при расчесах, и образуется язва, которая затем покрывается темной коркой. Характерно снижение или полное отсутствие чувствительности в области язвы. Периферический рост за счет образования дочерних пустул. | Характеристика кожного процесса – Туберкулезные язвы имеют истонченные подрытые края, нависающие над дном язвы, под краями располагаются фистулезные ходы, дно язвы покрыто кровоточащими грануляциями |
| Не характерны | Другие характерные признаки туберкулеза: например кашель с непродуктивной мокротой, астеновегетативный синдром, потливость и т.д. |
| обнаружение возбудителя сибирской язвы в материале, взятом из язвы или из пузыря путем РИФ аллергическая проба с антраксином –аллерген вводят в/к 0,1мл ,результат через 24 часа (+ если 3 см и более в диаметре) | Рентгенологические данные (рентгенография ОГК), проба Пирке, Манту, эффект от противотуберкулезного лечения |
Профилактика
Профилактические мероприятия проводят в тесном контакте с ветеринарной службой. Основное значение имеют мероприятия по предупреждению и ликвидации заболеваемости сельскохозяйственных животных. Выявленных больных животных следует изолировать, а их трупы сжигать, зараженные объекты (стойла, кормушки и др.) необходимо обеззараживать.
Для дезинфекции шерсти, меховых изделий применяют пароформалиновый способ камерной дезинфекции.
Лица, находившиеся в контакте с больными животными или заразным материалом, подлежат активному врачебному наблюдению в течение 2 недель. При подозрении на развитие заболевания проводится антибактериальная терапия.
Важное значение имеет вакцинация людей и животных, для которой используют сухую живую вакцину.
48(38)
Решение
1. Острый вирусный микст-гепатит (В+С или В+D) тяжелой степени (фульминантное течение), желтушная форма, острая печеночная энцефалопатия, кома I:
· Жалобы + объективный статус:
o Холестатический синдром: выраженная желтуха.
o Синдром печеночной недостаточности: печеночный запах изо рта, печень перкуторно выше реберной дуги.
o Синдром ОПЭП: без сознания, на болевые раздражители не реагирует, корнеальные рефлексы сохранены.
· Анамнез болезни: на 5 день болезни ОПЭП кома I, симптом «пустого подреберья» и выраженная желтуха указывают на фульминантное течение ОВГ.
· Эпидемиологический анамнез: 3 месяца назад больной произвели медицинский аборт.
2. План обследования:
· Специфическая диагностика
o Вирусологическое исследование. ИФА для выявления анти-HAV класса IgM; HBsAg, HBeAg, анти-HBe, анти-HBcore класса IgM, анти-HBcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS3Ag, NS4Ag, NS5Ag, анти-HDV класса IgM. ПЦР для выявления HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA.
· Неспецифическая диагностика:
o Электролитный баланс: Na+, K+, Cl–; кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ. Газы крови: pO2, pCO2.
o Биохимическое исследование крови для определения остаточного азота.
o Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин). Для определения качества терапии и степени ответа организма на проводимое лечение следует проводить исследование в динамике.
o УЗИ органов брюшной полости. Ультразвуковое исследование печени – определение степени поражения органа, внутрипеченочных желчных путей и сосудов печени. УЗИ желчного пузыря для исключения обострения хронического холецистита. Ультразвуковое исследование селезенки для определения степени поражения органа.
o Полный анализ крови. Возможно выявление симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов и лимфоцитов, снижение СОЭ.
o Общий анализ мочи. Возможно нахождение билирубина и уробилина.
o Анализ кала на скрытую кровь и яйца глист.
3. План лечения – минимальная лекарственная нагрузка:
· Лечебно-охранительный режим: постельный режим.
· Диета: стол №5 по Певзнеру. Общая характеристика: в диете ограничены жиры (в основном тугоплавкие), белки и углеводы в пределах физиологической нормы. Исключены продукты и блюда, богатые экстрактивными веществами, пуринами, щавелевой кислотой, холестерином, грубой клетчаткой, жареные блюда. Повышено содержание липотропных веществ, витаминов, жидкости. Блюда готовят вареными, протертыми; некоторые – запеченными без грубой корки. Пищу дают теплой, холодные блюда исключают. Лечебно-охранительный режим + диета = базисная терапия.
· Этиотропная терапия не проводится.
· Патогенетическая терапия:
o Сифонная клизма
o Дезинтоксикация + купирование ОПЭП:
Rp.: sirupi Lactulosae (Duphalac) 50,0
D.t.d. N. 10
S. По 50 мл ежечасно до первого жидкого стула, затем по 30 мл 3 раза в сутки.
o L-орнитин-L-аспартат в/в по 20-30 г/сут 1-2 нед, затем per os по 3-6 г 3 раза в день за 20 мин до еды – длительно.
o Антибиотик широкого спектра действия для подавление микрофлоры кишечника, синтезирующей аммиак и меркаптаны:
Rp.: Ceftriaxoni 1,0
D.t.d. N. 20
S. По 1 г каждые 12 ч в вену.
· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):
o В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды
o Прием поливитаминов:
Rp.: Tab. «Complivit»
D.t.d. N. 60
S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней
4. Дифференциальная диагностика
| ОПЭП, кома | Кето-ацидотическая кома |
| Общие признаки | |
| Больная без сознания, на болевые раздражители не реагирует. Корнеальные рефлексы сохранены. | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Выраженная желтуха | Желтухи нет |
| Печеночный запах изо рта | Запах ацетона изо рта |
| Печень перкуторно выше реберной дуги | Печень в норме |
| Эпид. анамнез: 3 месяца назад больной произвели медицинский аборт. | Эпид. анамнеза нет |
49(49)