Развернутый клинический диагноз.

Предварительный диагноз (без обоснования).

Данные дополнительных лабораторных и инструмен­тальных ме­тодов исследования. Большое значение имеют лабораторные методы иссле­дования, которые не­редко являются решающими для ранней диагностики, выяв­ления малосимптомных форм и обоснования диагноза профессиональ­ного заболевания. Широко используются исследование функции внешнего дыхания, рентгенография органов грудной клетки, при показаниях – бронхо­скопия при профессиональных заболе­ваниях легких (пневмокониозы, токси­ческие пневмосклерозы); определение болевой (альгезиметрия), вибрацион­ной (паллестезиометрия) и температурной (термоэстезиометрия) чувстви­тельности при вибрационной болезни; электро­миография при поражении нервно-мышечного аппарата и др.

Некоторой спецификой отличаются биохимические исследования при токсикологиче­ских поражениях. Определение в биологических средах самого химического агента, вызвавшего заболевание, или продуктов его метабо­лизма может быть использовано как один из признаков для диагностики профессиональных отравлений. Следует, однако, учиты­вать, что циркуляция яда в организме и выделение его не всегда являются показателями тяжести интоксикации. Нахождение яда в биосубстратах без клинических симп­томов свидетельствует, как правило, лишь о «носительстве» яда.

При диагностике профессионального заболевания важное значение приобретает способность яда к кумулированию, возможность его комбини­рованного воздействия с другими химическими или физическими факторами, способность к депонированию. Это приводит к изменению клинической кар­тины интоксикации, к стертости ее, наличию скрытого периода, возможности развития заболевания через много лет после прекращения контакта с профес­сиональной вредно­стью (например, поздний силикоз, рак мочевого пузыря и др.).

При обследовании больного следует обратить внимание на повышен­ную чувствительность к некоторым химическим и биологическим факторам производственной среды. В таких случаях большую роль играет тестирова­ние, т. е. применение кожных и ингаляционных проб с учетом возможности сенси­билизации организма к этим веществам под влиянием их по­вторного воздействия (например, к хрому, урсолу, продук­там микробиологического синтеза и др.).

В некоторых случаях необходима консультация специа­листов. Учиты­вая, что в клинической картине профессиональных болезней могут наблю­даться поражения системного характе­ра, больные нуждаются в дополнитель­ном обследовании у невропатолога, отоларинголога, офтальмолога, дермато­лога и других специалистов.

Обоснование клинического диагноза. Для установления диагноза профессиональной болезни следует провести тщательный анализ трудовой деятельности больного на про­тяжении всей его жизни. Важно установить длительность ра­боты в условиях возможного воздействия неблагоприятных факторов производственной среды, а также виды этих факто­ров (производст­венная пыль, химические, физические, био­логические факторы).

Необходимо иметь детальное представление о конкрет­ных санитарно-гигие­нических условиях труда на рабочем месте, где больной подвергается воз­действию неблагоприят­ных факторов.

Анализ данных обследования больного проводится на ос­новании ре­зультатов клинического исследования и общей симптоматологии заболева­ния – расспроса больного, физи­ческих, лабораторных и инструмен­тальных методов исследования. При этом выделяют те симптомы и синдромы, кото­рые могут наблюдаться в клинической картине предполагаемого профессио­нального заболевания у данного больного.

Развернутый клинический диагноз.

После формулирования развернутого клинического диагноза указывают возможный характер заболевания: собственно или общее профессиональное заболевание, профессионально-обусловленное или общесоматическое заболевание.

Дифференциальный диагноз проводят с непрофессио­нальными забо­леваниями, имеющими аналогичные симпто­мы и синдромы в клинической картине (не менее двух и у конкретного пациента) (Использовать в качестве примера учебно-методическое пособие Л.П. Ефимовой «Схема обследования больного и написания истории болезни» – Сургут, 2007. – 84 с. – сайт библиотеки СурГУ http://www.lib.surgu.ru).

Врачебно-трудовая экспертиза (оценка трудоспособности больного): а) трудоспособен на своей ос­новной работе с соблюдением определенных условий; б) если тру­доспособ­ность больного ограничена, то необходимо указать, какие виды работ он не может выполнять; в) больной нетрудоспособен; г) больной нетрудоспособен и нуждается в постороннем уходе.

Медико-социальная экспертиза (МСЭ). Социально-клиническое заключение является основой для решения медико-социальной экспертизы (МСЭ) вопроса относительно вида нару­шения трудоспособности, степени ее утраты и характера инвалид­ности у данного больного. Если есть данные по МСЭ – отразить в истории болезни.

Лечение.Дать краткую характеристику препарата с указанием почему он показан данному пациенту.Обязательно указывать разовую дозу, кратность приема, длительность приема. (Использовать в качестве примера учебно-методическое пособие Л.П. Ефимовой «Схема обследования больного и написания истории болезни» – Сургут, 2007. – 84 с. – сайт библиотеки СурГУ http://www.lib.surgu.ru).

Профилактика.Описывать третичную профилактику у данного конкретного пациента – то есть рекомендации, которые Вы, как лечащий врач, даете данному пациенту при выписке, направленные на уменьшение осложнений и прогрессирование заболевания.

Дневники. В дневнике в краткой форме отражается динамика течения болезни, отмечается состояние больного, все изменения происшедшие за сутки и все назначения, сделанные больному. Отмечаются рекомендуемые лабораторные и интрументальные исследования с указанием даты назначения.