Дифференциальная диагностика желтухи.

Показатели	Паренхиматозная	Механическая	Гемолитическая
Анамнез	Контакт с токсическими веществами, злоупотребление алкоголем, контакт с больными желтухой, инфекционными заболеваниями (мононуклеоз).	Приступы болей в правом подреберье, нередко сопровождающиеся желтухой, операции на желчных путях, резкое падение веса.	Появление желтухи в детском возрасте, подобные заболевания у родственников, усиление желтухи после пребывания на холоде.
Окраска кожи	Оранжевая, желтая	Зеленый оттенок желтухи, желто-серый	Бледно-желтая с лимонным оттенком
Интенсивность желтухи	Умеренно выраженная	От умеренно выраженной до резкой	Небольшая
Кожный зуд	Неустойчивый	Устойчивый	Отсутствует
Тяжесть в области печени	Часто в ранней стадии болезни	Редко, исключая острый холецистит	Нет
Размер печени	Увеличены, нормальны, уменьшены	Увеличены	Нормальный, могут быть умеренно увеличены
Боли в области печени	Редко	Часто	Нет
Симптом Курвуазье	-	+	-
Размеры селезенки	Часто увеличена	Обычно не увеличена	Увеличена
Цвет мочи	Темный (наличие связанного билирубина)	Темный (наличие связанного билирубина)	Нормальный. Может быть при высокой уробилирубинурии
Содержание уробилина в моче	Может отсутствовать короткий период, в дальнейшем чрезмерно или умеренно повышен	Отсутствует при полной закупорке	Резко повышен
Цвет кала	Бледный (снижен стеркобилин, повышено количество жира)	Бледный (нет стеркобилина, повышено количество жира)	Нормальный или темный (повышено содержание стеркобилина)
Функциональные пробы печени	↑билирубин (прямой и непрямой), ↑ ЩФ, ↑АЛТ,↑ АСТ, ↑ ГГТП	↑ прямой билирубин, ↑ ЩФ , при длительной желтухе - ↑АЛТ и АСТ, ↑ ГГТП	↑ непрямой билирубин, ЩФ не изменена

Диф. диагностика обтурационной желтухи.

Обтурация происходит за счет:

-камня

-опухоли

-рубцовой стриктуры протоков

Опухоль: ахолия, холемия.

Закупорка камнями: присоединяется инфекция (холангит), что отягощает течение обтурационной желтухи.

· Триада Шарко: желтуха, сопровождающаяся увеличением печени+боли+лихорадка.

· В тяжелых случаях может развиться сепсис: пентада Рейнольда: триада Шарко + гипотония и спутанное сознание.

· Чаще всего камни вентильные.

· В крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг формулы влево, анемия.

· В моче - желчные пигменты.

· Кал не окрашен, но при вентильном камне кал то окрашен, то нет.

· В биохимическом анализе крови щелочная фосфатаза не увеличена.

· Паренхиматозных поражений нет.

· гнойная инфекция + синдром холестаза.

Закупокра опухолью: клиника скудная, симптом Курвуазье - увеличенный, безболезненный желчный пузырь (+ при раке головки поджелудочной железы).

· Однако, если опухоль высокой локализации, то симптома Курвуазье не будет. Высокая локализация: рак желчного пузыря, пузырного протока. При высокой локализации опухоли будет синдром блокады доли печени: длительная время обтурационная желтуха, а билирубинемия не более 170 (норма 17-20). Происходит закупорка одного из печеночных протоков (правого или левого).

· Если рак головки поджелудочной железы, то билирубинемия достигает 300-400-500 Ед.

· В клиническом анализе крови при опухоли может быть незначительное увеличение СОЭ.

· Повышен прямой билирубин.

· Щелочная фосфатаза и пировиноградная фосфатаза не изменены.

Особенности операций у пациентов с желтухой, их предоперационная подготовка, послеоперационное лечение.

Лечение.

Комплексная лекарственная терапия механических желтух:

- инфузионная терапия (глюкоза+инсулин, солевые растворы, реополиглюкин)

- кокарбоксилаза, эссенциале

Оперативное лечение - Декомпрессия ЖП:

- Эндоскопическая папиллосфинктеротомия - Чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия - Пункционная или хирургическая холецистостомия - Билиодигестивные анастомозы (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия, холецистогастростомия) - Открытая хирургическая папиллосфинктеротомия

- Т-образный дренаж Кера - Г - образный дренаж Вишневского. Внутренний конец трубки направлен в сторону ворот печени. Дополнительное отверстие (для прохождения желчи в сторону двенадцатиперстной кишки) расположено в месте изгиба трубки. Для предупреждения преждевременного выпадения дренажа его подшивают кетгутов к стенке общего желчного протока. - Трубчатый дренаж Холстеда-Пиковского проводят в культю пузырного протока.

Другие операции:

- интраоперационная холангиография

- холецистэктомия

- холедохотомия (вскрытие общего желчного протока)

- ревизия общего желчного протока, удаление камней, установка временного наружного дренажа общего желчного протока. Для профилактики или лечения инфекционных осложнений назначают антибиотики. Весьма эффективно удаление конкрементов эндоскопическим методом.

Показания к вскрытию и ревизии общего желчного протока.

- пальпация камня в просвете общего желчного протока

- увеличение диаметра общего желчного протока

- эпизоды желтухи, холангит, панкреатит в анамнезе

- мелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке

- холангиографические показания: дефекты наполнения во внутри- и внепеченочных желчных протоках; препятствие поступлению контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

Синдром кишечной непроходимости.

66.Определение понятия, Классификация, этиология, патогенез.

Кишечная непроходимость (лат. — ileus) — нарушение пассажа содержимого по кишечнику, вызванное различными причинами. Термин неоднозначен по своему содержанию, поскольку кишечная непроходимость может выступать в роли синдрома (вторичного процесса, обусловленного рядом заболеванием) и являться нозологической единицей заболевания, имеющей свой код в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1999).

КЛАССИФИКАЦИЯ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

• По фактору врожденности: а) врожденная; б) приобретенная.

• По механизму возникновения:

а) динамическая (функциональная):

1) спастическая;

2) паралитическая;

б) механическая:

1) обтурационная;

2) странгуляционная;

3) смешанная.

• По уровню обструкции:

а) тонкокишечная: