Патогенетическая классификация

Кафедра внутренней медицины №1 с курсом сердечно-сосудистой патологии

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ЛЕКЦИИ

Учебная дисциплина «Внутренняя медицина»

МОДУЛЬ №­­­­­­­­­­­­­­1 «Основы внутренней медицины (эндокринология, кардиология, общие вопросы, гематология)»

Содержательный модуль №4 «Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней крови и кроветворных органов»

Лекция № 1 «АНЕМИИ»

Курс IV. Факультет: медицинский, международный

Специальность: 7.12010001" Лечебное дело "

7.12010002 “Педиатрия”

7.12010003 “ Медико-профилактическое дело ”

Лекция обсуждена

На методическом совещании кафедры

Г. Протокол № 3.

Зав.кафедры

Д.м.н. Ю.И. Карпенко

Одесса –2012 г.

Лекция «Анемии» - 2 часа

І. Актуальность темы. Обоснование темы

Анемия - снижение количества Нb в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении числа эритроцитов (или общего объема эритроци­тов).

Термин «анемия» без детализации не определяет конкретного заболева­ния, а указывает на изменения в анализах крови, т.е. анемию следует считать одним из симптомов различных патологических состояний.

Общие лабораторные признаки анемии. Содержание Нb в крови менее 140 г/л или гематокрит (Нt) менее 42% у взрослых мужчин; содержание Нb менее 120 г/л или Нt менее 37% у взрослых женщин.

ІІ. Цель лекции

Учебные цели:

1. Иметь представление о распространенности эпидемиологии анемии.

2. Знать этиологию и патогенез анемии.

3. Знать клиническую картину анемии.

4. Знать лабораторные методы диагностики анемии.

5. Знать основные методы лечения анемии.

Воспитательные цели:

1. Сформировать деонтологические представления при работе с больными анемией.

2. На материале изучаемой темы развить чувство ответственности за своевременность и правильность профессиональных действий

3. Сформировать представление об основах психотерапевтического подхода к больным

4. Сформировать представление о врачебной этике.

ІІІ. План и организационная структура лекции

№ п	Основные этапы лекции и их содержание	Цели в уровнях абстракции	Тип лекции. Оснащение лекции	Распреде-ление времени
Подготовительный этап
1.	Определение учебных целей			2%
2.	Обозначение позитивной мотивации			3%
	Основной этап
3.	Изложение лекционного материала			85%
План
	1.Распространенность и эпидемиологичность анемий	I
	2. Обмен железа в организме	II
	3.Этиология анемий	II
	4.Патогенез анемий	II
	5.Клинические проявления анемий	II
	6.Комплекс обследования при анемиях	II
	7.Дифференциальная диагностика	II
	8.Лечение анемий	II
Заключительный этап
4.	Резюме лекции, общие выводы
5.	Ответы лектора на возможные вопросы
6.	Задания для самоподготовки студента

Список литературы:

1. В.Г.Передерий, С.М. Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням. – Т.2. – Киев, 1998.

2. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. – Вінниця: Нова книга, 2009. – 784 с.

3. Внутренние болезни / Под ред. Б.И. Шулутко. – Т.2. – С-П, 1994.

Вопросы:

1) Дать определение анемии.

2) Знать клиническую классификацию анемий и критерии, лежащие в его основе.

3) Этиология и патогенез анемий.

4) Клинические проявлений анемий.

5) Дифференциальная диагностика анемий.

6) Принципы и методы лечения анемий. Основные классы препаратов, применяемые для лечения анемий.

7) Профилактические мероприятия

IV. Текст лекции

АНЕМИИ

Анемия - снижение количества Нb в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении числа эритроцитов (или общего объема эритроци­тов).

Термин «анемия» без детализации не определяет конкретного заболева­ния, а указывает на изменения в анализах крови, т.е. анемию следует считать одним из симптомов различных патологических состояний.

Общие лабораторные признаки анемии. Содержание Нb в крови менее 140 г/л или гематокрит (Нt) менее 42% у взрослых мужчин; содержание Нb менее 120 г/л или Нt менее 37% у взрослых женщин.

Классификация. По морфологии эритроцитов - микро-, нормо- и макроцитарные анемии. Объективный критерий - СКО (средний карпускулярный объем - изме­ряют прямым способом с помощью автоматизированного счетчика. Нормальное значе­ние СКО составляет 80-95 фл (нормоцитоз). Снижение СКО менее 80 фл - микроцитоз. Повышение СКО свыше 95 фл - макроцитоз).

По степени насыщения эритроцитов Нb (или по содержанию сывороточного желе­за) различают гипо-, нормо- и гиперхромные анемии. Объективный критерий - ССЭГ (среднее содержание в эритроците гемоглобина в норме - 27-33 пикограмма).

По сочетанию первого и второго критериев выделяют анемии гипохромные микроцитарные (низкие СКО и ССГЭ), макроцитарные (увеличение СКО), нормохромные нормоцитарные (СКО и ССГЭ в пределах нормы). По степени регенерации эритроцитов: анемии гипорегенераторные (арегенераторные) и гипергенераторные. Определяют по количеству ретикулоцитов крови или ретикулоцитарному индексу.

По степени тяжести: анемии легкой степени (Нb 91-119 г/л), средней степени тя­жести (Нb 70-90 г/л), тяжелые (Нb менее 70 г/л).

Патогенетическая классификация

I. Анемия вследствие нарушений синтеза Нb и обмена железа (гипохромные микроцитарные).

Анемия железодефицитная

Талассемии

Анемии сидеробластные

Анемии при хронических заболеваниях (в 60% гипохромные нормоцитарные). II. Анемии вследствие нарушения синтеза ДНК (гиперхромные макроцитарные с

мегалобластическим типом кроветворения).

Анемия пернициозная и другие В₁₂-дефицитные анемии

Анемия фолиеводефицитная.

III. Прочие патогенетические механизмы (как правило, нормохромные нормоцитарные анемии).

1. Анемии, сочетающиеся со снижением реакции костного мозга на эритропоэтин: апластическая; гипопластическая; нарушения, характеризующиеся клеточной инфильтрацией костного мозга (миелофтизные анемии).

2. Гиперрегенераторные анемии: постгеморрагическая острая; гемолитические.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ

ЖДА - заболевание, обусловленное истощением запасов железа в орга­низме, что влечет за собой нарушение синтеза железосодержащих белков. За­болевание проявляется снижением концентрации гемоглобина в крови и тро­фическими расстройствами в тканях.

Эпидемиология. По данным экспертов ВОЗ, на земном шаре 700-800 млн человек страдают ЖДА или скрытым дефицитом железа.

Этиология. Важнейшей причиной развития ЖДА является кровопотеря. Основные причины кровопотерь: гиперполименорея, аборты, роды; хроничес­кие кровотечения из ЖКТ (язвенная болезнь желудка, ДПК; опухоли желудка; опухоли тонкой кишки; опухоли толстой кишки; грыжа пищеводного отвер­стия диафрагмы; эзофагит; эрозивный гастрит; болезнь Крона; дивертикулез; геморрой); связанные с приемом лекарственных препаратов (аспирин, НПВП, антикоагулянты); носовые кровотечения; гематурия; кровохарканье; кровоте­чения в замкнутые полости тела; донорство; острые кровопотери (операции, ранения, травмы).

Алиментарная ЖДА развивается при уменьшении в пище­вом рационе продуктов, содержащих железо.

У женщин причиной ЖДА могут стать частые беременности и кормление грудью.

Патогенез. Истощение запасов железа ведет к уменьшению синтеза гемоглобина в эритрокариоцитах костного мозга, что приводит к снижению его концен­трации, а затем и концентрации эритроцитов в единице объема крови. Адапта­ционными механизмами являются увеличение сердечного выброса и усиленное высвобождение кислорода в тканях, происходящее в результате повышенной концентрации в эритроцитах 2-3-дифосфоглицировой кислоты. При дефиците железа нарушается работоспособность мышц. Причиной функциональной не­достаточности мышц является сниженная активность железосодержащих ферментов, основное значение при этом отводится истощению запаса α-глицерофосфатдегидрогеназы.

При тяжелом дефиците железа могут развиться неврологические наруше­ния, извращение вкусовых ощущений и восприятия запахов, трофические на­рушения (повышенная ломкость и выпадение волос, ломкость ногтей, сухость кожи, ангулярный стоматит и атрофический глоссит).

Клиническая картина.

Общеанемические жалобы: слабость, головокружения, обмороки, сердцебиение, одышка.

Сидеропенический синдром: сухость и атрофичность кожи, ломкость ногтей и волос, выпадение волос. Очень ха­рактерно изменение вкуса, пристрастие к употреблению в пищу мела, зубной пасты, глины, сырой крупы, сырого кофе, неочищенных семян подсолнечника. Изменяется восприятие запахов. Отмечается пристрастие к запаху бензина, керосина, лака для ногтей (ацетон), запаху сырой глины, извести.

Неврологические нарушения: головная боль, парестезии, нарушение глота­ния твердой пищи, недержание мочи.

При объективном осмотре - бледность кожи и слизистых оболочек, кожа сухая, истонченная, ногти уплощаются, а иногда становятся вогнутыми (ложкообразными) - койлонихии, явления ангулярного стоматита в углах губ и покраснение языка, сглаженность его сосочков.

Для ЖДА характерно уменьшение количества гемоглобина и эритроцитов. Анемия носит гипохромный (микроцитарный) характер. Количество ретикулоцитов - в пределах нормы. Количество лейкоцитов, тромбоцитов и харак­тер лейкоцитарной формулы не изменены. При тяжелом дефиците железа на­ряду с выраженной гипохромной (микроцитарной) анемией могут отмечаться легкая нейтропения и, реже, тромбоцитопения.

Диагностика.

Основными критериями ЖДА являются следующие: низкий цветовой показатель (0,6-0,7); гипохромия эритроцитов; анизоцитоз (умень­шенные по величине эритроциты) и пойкилоцитоз (изменение формы эритро­цитов); снижение уровня сывороточного железа (менее 12 мкмоль/л); повыше­ние общей железосвязывающей способности сыворотки (более 85 мкмоль/л); снижение содержания ферритина в сыворотке; клинические проявления гипосидероза (непостояный признак); эффективность препаратов железа.

Наличие гипохромного характера анемии заставляет в первую очередь подозревать у больного ЖДА (все ЖДА являются гипохромными!). Однако факт наличия гипохромной анемии сам по себе не исключает других патогенетичес ких вариантов анемий (не все гипохромные анемии являются железодефицитными!).

Так, например, гипохромная анемия может возникать при дефекте синтеза Нb в результате нарушения включения в его молекулу железа при нормальном или даже повышенном уровне железа в сыворотке крови. Различать эти состояния и тем самым верифицировать ЖДА позволяет исследование со­держания железа в сыворотке, которое следует выполнять обязательно до на­значения больным лекарственных препаратов железа или проведения транс­фузий эритроцитов. Об этом должны быть осведомлены врачи, средний меди­цинский персонал (медицинские сестры, лаборанты), а также сами пациенты.

Наряду с определением содержания железа в сыворотке крови важным лабораторным показателем, определяемым при ЖДА, является общая железосвязывающая способность сыворотки, отражающая степень «голодания» сыворотки и насыщения белка трансферрина железом. Общая железосвязывающая способ­ность сыворотки при ЖДА всегда повышена, в отличие от других гипохромных анемий, связанных не с дефицитом железа, а с нарушением его включения в молекулу гемоглобина или с перераспределением железа из эритроидных кле­ток в клетки макрофагальной системы (например, при активных воспалитель­ных процессах). Десфераловый тест (выделение железа с мочой) при ЖДА - ниже 0,2 мг/сут.

Снижение уровня железосодержащего белка ферритина является существенным диагностическим критерием ЖДА с высокой специфичностью. Ферритин характеризует величину запасов железа в организме. Поскольку истощение запасов железа является обязательным этапом формирования ЖДА, то уровень ферритина является одним из специфических признаков железодефицитного характера гипохромных анемий. Следует, однако, иметь в виду, что наличие сопутствующего активного воспалительного процесса у больных ЖДА может маскировать гипоферритинемию.

Дополнительными методами определения запасов железа в организме могут быть подсчет числа эритроидных клеток костного мозга, содержащих гранулы железа (сидеробластов), и количество железа в моче после введения препаратов, связывающих железо, например, десфериоксиамина. Количество сидеробластов при ЖДА значительно снижено вплоть до полного их отсутствия, а содержание железа в моче после введения десфериоксиамина не увеличивается.

Патоморфология костного мозга. Картина гемопоэза в костном мозге у больных ЖДА мало чем отличается от таковой у здоровых лиц. Может иметь место небольшая гиперплазия эритроидного ростка. Выявляется резкое снижение или полное отсутствие запасов железа в стромальных и макрофагальных элементах костного мозга, а также резкое уменьшение количества сидеро­бластов.

Дифференцировать ЖДА необходимо от других вариантов гипох­ромных анемий: талассемий; анемий при хронических воспалениях.

Лечение. Важно выявить и по возможности устранить причину дефицита железа (оперативное лечение опухоли желудка, кишечника, лечение энтерита, коррекция алиментарной недостаточности и др.). Для успешного лечения ЖДА должны быть использованы только лекарственные формы железа, восполнить необходимое количество железа путем поступления его из пищи даже теоретиче­ски невозможно из-за ограничения всасывания. Из лекарственных источников у больных с ЖДА всасывание железа возрастает как минимум в 10 раз по сравне­нию с всасыванием железа из пищи, т. е. составляет 20-25 мг/сут. При таком уровне всасывания повышение содержания гемоглобина происходит примерно на 1% в день.

В ряде случаев радикальное устранение причины ЖДА не представляется возможным, например, при продолжающихся меноррагиях, наследственных геморрагических диатезах, проявляющихся носовыми кровотечениями, у беременных и при некоторых других ситуациях. В таких случаях основное значение при­обретает патогенетическая терапия железосодержащими лекарственными препаратами.

В клинической практике лекарственные препараты железа применяют внутрь или парентерально. Путь введения препарата у больных ЖДА опреде­ляется конкретной клинической ситуацией.

В большинстве случаев для коррекции дефицита железа при отсутствии специальных показаний препараты железа следует назначать внутрь.

Лечение железодефицитной анемии продолжают до нормализации уровня гемоглобина в крови, затем в течение нескольких месяцев применяют препараты железа в меньших дозах для восстановления его запасов в депо.

Препараты железа выпускают в виде различных солей: железа глюконат (ферронал), железа полиизомальтозат (феррум-лек), железа сульфат (феррокаль, ферроплекс, сорбифер дурулес, конферон, ферро-градумент, фенюльс и др.), железа фумарат (ферретаб комп., хеферол), железа хлорид (гемофер). Перорально принимают только препараты двухвалентного железа, т.к. соединения трехвалентного железа из кишечника практически не всасываются. При железодефицитных состояниях для синтеза Нb требуется 50-100 мг железа ежедневно. Поскольку при пероральном применении препаратов железа аб­сорбироваться может только 25% принятой дозы, то для быстрой коррекции недостатка железа в организме его необходимо применять в дозе 200^00 мг в день. При появлении желудочно-кишечных расстройств возможно снижение дозы железа, однако в этом случае дефицит железа устраняется медленнее.

Железа глюконат назначают внутрь, после еды, по 4-6 таблеток в день; желе­за сульфат - после еды по 0,3-0,5 г 3-4 раза в день.

Железа фумарат - натощак по 1 капсуле в день; при недостаточном эффекте возможен прием по 1 капсуле 2 раза в день. Прием продолжают и после нормализации картины кро­ви. Продолжительность насыщающего курса терапии не менее 1-1,5 мес.

Железа хлорид принимают по 4-6 мг/кг массы тела в сутки, разделенные на 3-4 приема.

Основными принципами лечения препаратами железа для приема внутрь являются следующие:

- назначение препаратов железа с достаточным содержанием двухвалентного железа;

- назначение препаратов железа, содержащих вещества, усиливающие всасывание железа;

- нежелательность одновременного приема пищевых веществ и лекарственных препаратов, уменьшающих всасывание железа;

- нецелесообразность одновременного назначения витаминов группы В, В₁₂, фолиевой кислоты без специальных показаний;

- избегать назначения препаратов железа внутрь при наличии признаков наруше­ния их всасывания в кишечнике;

- достаточная продолжительность насыщающего курса терапии (не менее 1-1,5 мес);

- необходимость проведения поддерживающей терапии препаратами железа пос­ле нормализации показателей гемоглобина в соответствующих ситуациях.

Лечение пероральными препаратами следует проводить до нормализации содержания гемоглобина, а затем еще в течение 2 мес в половинной дозе для пополнения запасов железа в депо. Длительное бесконтрольное применение больших доз может привести к гемосидерозу внутренних органов.

Препараты для парентерального введения необходимо использовать лишь у отдельных больных.

Чаще используют препараты феррум ЛЕК для в/м введения (полиизомальтоза) и для в/в - (натрий-сахаратный комплекс); ектофер (сорбитовый цитрат-ный комплекс) для в/м и венофер (сахарат железа) для в/в введения. В одной ампуле каждого из названных препаратов содержится 100 мг железа.

Показания для парентерального лечения препаратами железа:

- нарушение всасывания в кишечнике при тяжелых энтеритах;

- обширная резекция тонкой кишки;

- невозможность приема пероральных препаратов железа.

Применение парентеральных препаратов железа не позволяет реально сократить сроки лечения и ускорить подъем концентрации гемоглобина до желаемого уровня. Для этого при наличии действительно весомых показаний луч­ше использовать трансфузию эритроцитарной массы. Ограничивают исполь­зование парентеральных препаратов железа высокий риск развития анафилактических реакций, гемосидероза внутренних органов и болезненных, нередко абсцедирующих инфильтратов в местах введения препарата.

Побочные действия при лечении препаратами железа: гиперемия лица, тошнота, головокружение, головная боль, кожные аллергические реакции. Реже - рвота, диарея, боли в животе, в спине, тахикардия, транзиторное снижение АД. При в/м введении возможно развитие абсцессов в месте инъекции.

Противопоказаны препараты железа при гемохроматозе, повышенной чувствительности к железу. Парентерально нельзя назначать препараты железа при АГ, тяжелой коронарной недостаточности, аллергических заболеваниях кожи, выраженных нарушениях функций печени и почек. Препараты железа окрашивают кал в темный цвет и иногда могут маскировать кровотечение; могут вызывать потемнение зубов.

Прогноз. При правильном лечении прогноз при ЖДА благоприятный.

Профилактика. Основным контингентом, нуждающимся в профилактике ЖДА, являются женщины с гиперполименореей. Каждая девушка с момента установления менструального цикла нуждается в профилактическом приеме препаратов железа, если менструальное кровотечение продолжается более 5 дней без образования сгустков крови или более 3 дней с образованием сгустков кро­ви. Используются пероральные препараты железа в дозе 300 мг/сут, в течение 5 дней ежемесячно. При наличии дополнительных показаний для этого могут быть использованы пероральные контрацептивы, имеющие специальную добавку препарата железа. Длительность профилактических мероприятий определяется длительностью существования менструальных кровопотерь в указанном объеме и часто совпадает с длительностью репродуктивного периода.

Профилактический прием препаратов железа необходим беременным и кор­мящим женщинам на протяжении всего срока беременности и лактации. Прини­мать препараты необходимо в половинной дозе (150-250 мг/сут). Если, несмот­ря на профилактический прием, у беременной или кормящей женщины развива­ется ЖДА, то используют полные дозы препарата по правилам лечения ЖДА.