Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с бактериальным отитом, аллергическим отитом, экземой, новообразованиями и другим воспалительным процессом как наружного, так и среднего уха.

Окончательный дифференциальный диагноз при отомикозе ставится в результате комплексного микологического исследования.

Показания к консультации других специалистов

Для выявления этиопатогенетических факторов развития рецидивирующего отомикоза показана консультация иммунолога – выявление и коррекция иммунодефицитных состояний, эндокринолога – выявление эндокринной патологии, коррекция эндокринопатии.

Пример формулировки диагноза

Хронический правосторонний наружный грибковый отит.

Микоз послеоперационной полости среднего уха (аспергиллёз). Обострение.

Лечение

Цель лечения - элиминация гриба – возбудителя микоза.

Показания к госпитализации

Осложнённые формы грибкового среднего отита. Лабиринтит.

Немедикаментозное лечение

Непременным условием проведения местной терапии является предвари­тельная тщательная очистка уха от патологического отделяемого. Туалет уха производится только врачом при помощи аттикового зонда и ватника, смо­ченного антимикотическим препаратом или вакуум-экстракора. Тщательному туалету уха придается особое значение, поскольку даже незначительное количество микотических масс заметно удлиняет длительность лечения и, соответственно, растягивает сроки выздоровления.

При наружном микотическом отите большое значение придается очистке передне-нижнего отдела наружного слухового прохода. При среднем мико­тическом отите полностью удаляются микотические массы из области перфо­раций барабанной перепонки. При больших перфорациях, с целью удаления микотических масс, производится промывание барабанной полости антисеп­тическими препаратами противогрибкового действия, в частности, 0,1 % хинозоловым спиртом, 0,01% раствором мирамистина. Аналогично поступаем при лечении микоза послеоперационной полости среднего уха. До начала лече­ния при наличии полипов, грануляций производим их удаление или туширо­вание 5-10% раствором азотнокислого серебра. При послеоперационном ми­козе - тщательно очищается вся неотимпанальная полость, особенно в зад­нем отделе, за шпорой.

Все виды физиотерапевтического воздействия при грибковом отите противопоказаны (уровень доказательности 1A).

Медикаментозное лечение

При терапии наружного отита, вне зависимости от возбудителя, целесообразно назначение местных лекарственных форм разных групп препаратов.

При кандидозном наружном отите показана комбинация 1% раствора клотримазола и 1% раствора нафтифина в виде аппликаций, продолжительностью 5–10 мин каждая 2 раза в сутки в течение 10–14 дней, с продолжением терапии в течение 14 дней после стихания клинических признаков и/или до получения 3-кратного отрицательного лабораторного анализа. (уровень доказательности 1A) При кандидомикозе возможно также применение бифоназола, миконазола, натамицина, эконазола или оксиконазола.

При наружном отите, вызванном плесневыми грибами, препаратами выбора для проведения местного лечения являются хлорнитрофенол и 1% раствор нафтифина, применяемые также в виде аппликаций на кожу наружного слухового прохода 2 раза в день продолжительностью по 5–10 мин каждая в течение 10–14 дней. Необходимо также продолжать лечение в течение 14 дней после стихания клинических признаков и/или до получения 3-кратного отрицательного лабораторного анализа. (уровень доказательности 1A)

Лечение грибкового среднего отита и микоза послеоперационной полости среднего уха помимо местного воздействия в обязательном порядке включает в себя назначение системного противогрибкового препарата. Так, при кандидозном поражении препаратом выбора является флуконазол. (уровень доказательности 1A)При микозе, вызванном плесневыми грибами, назначают итраконазол или тербинафин. (уровень доказательности В III)Местная терапия схожа с таковой при лечении наружного грибкового отита.

Критерием эффективности лечения является полное клиническое излече­ние в течение месяца, подтвержденное как клинической картиной, так и от­рицательными результатами микологического исследования. (уровень доказательности 1A)

Исходя из того, что ОМ склонен к рецидивированию, необходимо ди­намическое наблюдение за больными в течение б месяцев и проведение кур­са профилактического лечения. С целью профилактики необходимо один раз в неделю (в течение 4-6 недель) смазывание кожи наружного слухового про­хода вышеуказанными антимикотическими препаратами. (уровень доказательности 1A)

Таблица 1. Схема лечения отомикоза.

Локализация поражения	Способ применения	Виды грибов
Дрожжеподобные	Плесневые
Наружное ухо	Местно	Нафтифин 1% раствор + клотримазол 1% раствор (A I)	Нафтифин 1% раствор + хлорнитрофенол 1% раствор (A I)
Среднее ухо	Местно	Нафтифин 1% раствор + клотримазол 1% раствор (A I)	Нафтифин 1% раствор + хлорнитрофенол 1% раствор (B III)
Внутрь	Флуконазол, капсулы (A I)	Итраконазол, капсулы (B III)
Послеоперационная полость	Местно	Нафтифин 1% раствор + клотримазол 1% раствор	Нафтифин 1% раствор + хлорнитрофенол 1% раствор (B III)
Внутрь	Флуконазол, капсулы (A I)	Итраконазол(B III) , капсулы или тербинафин(D VI), таблетки

Таблица 2. Дозы и режимы применения системных противогрибковых препаратов при отомикозе

Препараты	Дозы и режимы применения
Флуконазол	Внутрь, 50–100 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней (A I)
Итраконазол	Внутрь, 100 мг 1 раз в сутки в течение 10–14 дней (B III)
Тербинафин	Внутрь, 250 мг в сутки в течение 16 дней (D VI)
Кетоконазол	Внутрь, 200–400 мг 1 раз в сутки в течение 10–14 дней (B III)