Аневризмы сосудов головного мозга

Аневризмы сосудов головного мозга составляют значительную часть церебраль­ных сосудистых поражений. Клинически они чаще всего проявля­ются внезапно и остро в виде внутричерепных кровоиз­лияний. Люди молодого и среднего возрастов в расцвете сил и, казалось бы, совершенно здоровые не­ожиданно оказываются на грани жизни и смерти. Свыше половины этих боль­ных погибают после первого же кровоизлияния. Над оставшимися в живых ви­сит дамоклов меч по­вторных кровоизлияний еще более опас­ных, чем пер­вое.

Как часто встречаются аневризмы сосудов головного мозга? С точки зрения па­то­логоанатома, часто, в среднем у 0,5-1,0% всех умерших. По данным же клиницистов ве­рифицированная разорвав­шаяся аневризма встречается одна на 10-11-13 тысяч жите­лей в год. Несколько чаще они бывают у женщин. Разнообразен возраст пациен­тов, ко­торый ко­леблется от юного до преклонного. В подавляющем большинстве случаев анев­ризмы про­являются на 4-5 десятилетии жизни.

Артериаль­ной аневризмой называют ограниченное, почкообразное или вере­тено­образ­ное расши­рение просвета сосуда. В первом случае изменение стенки сосуда вы­зы­вает её выпячивание, напоминающее мешочек, за что эти аневризмы получили на­звание мешот­чатых. Известно, что мышечный слой арте­рий имеет сегментарное строе­ние, и де­фект этого слоя чаще бывает именно на стыке сегментов. Чаще всего «слабые» места можно встре­тить в точках деления артерии. И, действительно, «излюбленным» ме­стом мешотча­тых аневризм являются анастомозы и места деления артерий вилизиева круга, на осно­ва­нии мозга.

Верете­нооб­разные аневризмы обусловлены циркулярной пато­логией мы­шечного слоя артерии на большем или меньшем протяже­нии. В од­них случаях этот дефект бывает врождён­ным, в других он возникает в ре­зультате дегенеративного изменения стенки со­суда, на­пример, при атеросклерозе. С «гемодинамическим ударом» связывал повреждение сосудистой стенки при травме головы М.Б. Копы­лов. В большинстве мешотчатых анев­ризм без труда опре­деляются шейка, тело и дно. Если в шейке и большей части тела анев­ризмы хорошо вы­ражен мышечный слой, то его нет в дне. Поэтому оно менее прочное и именно здесь возникают раз­рывы аневризмы. Некоторые из мешотчатых аневризм имеют большие размеры. Они, не разрываясь, достигают таких размеров лишь благодаря тому, что мышечный слой у них полноценен во всех отделах. Называются такие аневризмы ги­гантскими. Диаметр от 2,5 см. и больше.

В 15-20% наблюдений аневризмы бывают множественными, или в сочетанием другой патологией сосудов мозга, например, с артерио-венозной мальформацией (смотри ниже).

Название аневризм связывают с артериями, на которых они выявляются. Чаще всего они встречаются в зоне передней мозговой – передней соединительной арте­рий – 37%, чуть реже – в конечном от­деле внутренней сонной артерии, в месте отхожде­ния от неё задней со­едини­тельной артерии – 36%. Аневризмы средней мозговой артерии состав­ляют 21% всех наблюдений, 5% их приходится на вертеброба­зилярную систему. В еди­ничных случаях они встречаются на перед­ней мозговой артерии выше места анастомоза с проти­воположной артерией через переднюю соединитель­ную.

Размеры мешотчатых аневризм колеблются от величины прося­ного зерна до 25мм. Диаметр шейки 1-6мм, но иногда она отсутствует.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТЕЧЕНИЯ МЕШОТЧАТЫХ АНЕВРИЗМ

Она легко может быть разделена на три периода: догеморраги­ческий, гемор­ра­гический и постгеморрагический. Для небольших ме­шотчатых аневризм первый пе­риод протекает незаметно, но для ги­гантских в большинстве наблюдений он напоми­нает кли­ническую картину опухоли мозга. Поражая артерии вилизиева круга и распола­га­ясь на ос­новании мозга, гигантская аневризма сдавливает близлежащие черепные нервы и вызы­вает их паралич. Ну, например, зрительный нерв и обонятельный тракт в передней череп­ной ямке или группу каудальных нервов – в задней. В первом случае у больного возник­нет односто­ронние сле­пота и аносмия, во втором – расстройство глотания, фонации и дру­гие при­знаки плеяды бульбарного паралича.

Геморрагический период начинается внезапно и, как правило, без видимых причин и предвестников. Вдруг возникает сильная головная боль. Боль­ные её восприни­мают как «удар» по голове или распространение по ней горячей жидкости. Иногда боль возника­ет в каком то отделе головы и вскоре превращается в общую. Половина больных в этот момент теряет сознание и у них развивается сопор или кома. У ос­тальных оглуше­ние, спу­танность сознания, порою психомоторное воз­буждение. В лёгких случаях рас­строй­ство сознания непродолжи­тельно и длится десятки минут, в тяжёлых бессозна­тель­ное со­стояние, вызванное мозговой комой продолжается много часов и суток. В подобных слу­чаях больные, как пра­вило, погибают. Такая участь половины больных с разрывом анев­ризмы сосудов мозга.

Почти одновременно с головной болью возникают тошнота и рвота. Характерным признаком кровоизлияния из разорвавшейся анев­ризмы является менингиальный син­дром. Он связан с раздражением мозговых оболочек сначала кровью, а в последующем продук­тами её распада. Кровь в субарахноидальном пространстве раздражает гипотала­миче­скую об­ласть и вызывает повышение температуры тела в остром периоде в пределах субфеб­риль­ных цифр.

В ряде случаев у больных после разрыва интракраниальной аневризмы могут раз­виться общие или парциальные (джексоновские) эпилептические припадки.

Очаговые симптомыв геморрагическом периоде разорвавшейся интракраниальной аневризмы имеют разнообразное происхождение. Прежде всего, самым частым поводом для развития этих симптомов является ангиоспазм. Он развивается у 15-30% больных в описывае­мом периоде и обычно спустя несколько дней после кровоизлияния. Причиной его считается токсическое воздействие на артерию продуктов распада форменных элемен­тов излившейся крови, поражение сосудодвигательного центра. Развивается спазм, как правило, в бассейне со­суда с аневризмой, но может быть в соседних бассейнах и даже в сосудах противопо­лож­ной стороны. Спазм длится несколько недель и трудно поддаётся лечению. Благодаря ему вследст­вие возникшей длительной ишемии мозга наступает инфаркт в этой зоне с перифокаль­ным отёком. От локализации ин­фаркта и зависят очаговые симптомы.

В ряде случаев разрыв аневризмы сопровождается не только подоболочечным суб­арахноидальным кровоизлиянием, но и кровоиз­лиянием в вещество мозга. Чаще всего это наблюдается у больных с аневризмой средней мозговой артерии. В таком случае пораже­ние пре­централ­ьной извилины ведёт к парезу или параличу в противопо­лож­ных конечно­стях, а если это доминантное полушарие, то могут при­соединиться моторная и сенсорная афазии.

И, наконец, разрыв аневризмы конеч­ного отдела внутрен­ней сонной артерии не­редко сопровождается очаговым сим­птомом в виде па­ралича глазодвигательного нерва (птоз, мидриаз, отсутст­вие фотореакции, от­клонение глазного яблока кна­ружи). Причиной этому является непосредственное воздейст­вие продуктов распада излившейся крови на ствол глазодвигательного нерва, проходящего вблизи сон­ной артерии.

Выше уже упоминалось, что больной, перенёсший первое кро­воизлияние из разо­рвавшейся аневризмы, живёт под угрозой второго, которое протекает особенно тяжело. Основная часть рецидивов прихо­дится на 2-4 неделю после первого кровоизлияния. И уже исключи­тельно редко кому удаётся пережить третье кровоизлияние. Это об­стоятельство диктует определённую тактику и требует ускоренного обследования и лечения больного.

Постгеморрагический период мешотчатых аневризм зависит от того, ка­ким был ге­моррагический. В большинстве случаев полностью регрессируют общемозговые сим­птомы и рассеянная микросимптома­тика. Долго держатся очаговые симптомы, хотя и они то же частично уменьшаются. Нормализовав­шееся самочувствие и отсутствие явных оча­говых признаков порою вызывают у больного и его родственников ложное представление о «выздоровлении». Они могут отказаться от продолжения обследования и операции. Это требует от врача настой­чивости в разъяснении характера болезни и опасности, которая угро­жает больному при отказе от лечения.

Артерио-венозные мальформации (АВМ, устаревшее название – артерио-веноз­ные аневризмы) представляют собою клубок беспорядочно переплетённых па­тологических со­судов, соединяющих артерии с ве­нами или синусами. По ним артериальная кровь, минуя капиллярную сеть, попадает в вены. Величина та­кого клубка колеблется от несколь­ких миллиметров до гигантских конгломера­тов, поражающих всё по­лушарие мозга. Эта пато­логия – относительно редкое уродство и со­ставляет 7-8% от всех анев­ризм. Встречаются они преимущест­венно в молодом возрасте, в 20-30 лет. Клиническое течение их имеет не­которые особенности.

Неврологическая симптоматика у больных АВМ в догеморргаческом пе­риоде может проявиться парциальными (ждексоновскими) или общими эпилепти­ческими припадками (27-70%). Они могут стать первым призна­ком описы­ваемой патологии. В других случаях заболевание дебюти­рует внутриче­репным крово­излия­нием (отчего их ранее и называли аневризмами, но с уточняющим добавлением артерио-веноз­ные). До этих проявлений мальформация про­текала скрытно. Крово­излияние чаще бы­вает чисто субарахнои­даль­ным, хотя может сочетаться с внутримозговым. Выше уже упоминалось о молодом воз­расте людей с АВМ. Клиника субарахнои­дального кровоизлияния из АВМ аналогична кровоизлиянию из мешотчатых аневризм, но протекает легче. Если повторное, а тем более третье кровоизлия­ние из мешотча­той аневризмы обычно бывает с фатальным исходом, то боль­ные с АВМ нередко переносят их 5-6. Но внутримоз­говое кровоизлияние любого проис­хождения опасно прорывом крови в желудочковую сис­тему, что резко отягощает состоя­ние больного и делает сомнительным прогноз.Поэтому всем молодым больным и с чисто субарахноидальными, и с внут­римозговыми кровоизлияниями нетравматического происхо­ждения, и особенно больным в молодом возрасте необхо­димо настойчиво искать их причину. И в первую очередь – аневризму. С помощью ангиографии надо обследовать все четыре сосудистые бассейны мозга.

Следует добавить, что в единичных случаях больные с АВМ ощущают шум в го­лове, пульси­рующий в ритме сердца. Его можно услышать и врачу, если приложить стето­скоп к ви­сочной или сосцевидной области, избегая попадания во­лос под трубку.