Влияние правозащитных движений на

Психиатрию.

Правозащитное движение последней трети XX века стали заключительным этапом почти 500-летней эволюции общественного сознания в Европе, начало которой положила Реформация как борьба за веротерпимость. Новая концепция свободы, автономии человека через персональный характер его отношений с богом спустя 200 лет, (в XVIII в.) приобретает секуляристские черты, а вместе с этим и универсальный характер, что нашло отражение в понятии "естественные неотъемлемые права человека". Это понятие легло в основу первых конституционных хартий - "Декларации независимости" США (1776г.) и "Декларации прав человека и гражданина Франции (1789г.). В последующей 200-летней истории европейской цивилизации содержащийся в них идеал человеческой свободы приобретал конкретное воплощение в институтах современных демократий, в возрастании роли и масштабов социальных программ, в характерных изменениях социального сознания и т.д. С точки зрения рассматриваемой проблемы особенно важна происшедшая в этот период эволюция правосознания. На смену формуле законности "Все, что не разрешено, запрещено" приходит новая формула: все, что не запрещено, разрешено".

Преступления против человечества тоталитарных режимов оказались одновременно своего рода социальным экспериментом, идеологией которого стало "концептуальное презрение" к идее прав человека. Примером подобного преступления является уничтожение в Германии 180 тысяч душевнобольных по тайному приказу Гитлера. Принятая в ООН в 1948г. "Всеобщая декларация прав человека" становится выражением самосознания людей как единого человеческого рода, пережившего реальную угрозу самому своему существованию. Декларация стала важнейшим документом международного права, апеллирующим к юридическим гарантиям прав - свобод человеческой личности.

Правозащитная идеология начинает оказывать значительное воздействие на психиатрию на рубеже 70-х годов. К тому времени уже добились очевидных успехов в борьбе за свои гражданские права представители национальных меньшинств, инвалидов, феминистских движений и т.п. Особенно это характерно для психиатрии США, где уже в начале 70-х годов суды стали своеобразными форумами отстаивания, защиты гражданских прав лиц с психическими расстройствами. Волна правозащитного движения в американской психиатрии слилась с антигоспитальным движением. Эти события развертывались на фоне биоэтических дискуссий, обнаживших родство этических дилемм в психиатрии с современными этико-гуманистическими проблемами медицины в целом.

В 1972г. Американская больничная ассоциация принимает первый в мире "Билль о правах пациента". Он начинается так: "Пациент имеет право на: внимательное и уважительное отношение при получении медицинской помощи...". Аналогичное начало имеет место в международном документе, подготовленном одной из комиссий по правам человека ООН. В нем сформулированы "минимальные этические нормы" в психиатрии: "Ко всем лицам, страдающим психическим заболеванием, следует относиться гуманно и с уважением к достоинству человеческой личности". Российский закон "О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании" также утверждает: "Всем лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируются уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства".

Конечно, приведенные положения с морально-этической стороны выглядят азбучными. Но с точки зрения правозащитной логики они вызвали радикальные изменения в социальной психиатрии в последние годы. Ведь лица с психическими расстройствами - это особо уязвимая социальная группа и уважительное отношение к их личному достоинству, защита их гражданских прав требует социальных гарантий. Другими словами, имея в виду современную формулу правового гуманизма "что не запрещено, то разрешено", следует поставить вопрос: а что запрещено в цивилизованном обществе в отношении душевнобольных людей? Ответ будет нетривиальным уже потому, что он имеет юридическое содержание. Социальное отчуждение, стигматизация, неоправданное ограничение прав, в том числе дискриминация и эксплуатация, презрительное или пренебрежительное отношение, другие формы унижения человеческого достоинства душевнобольных - все это теперь подлежит правовой оценке и регуляции с помощью юридических механизмов.

Тезис об особой уязвимости в обществе лиц с психическими расстройствами в известном смысле может быть распространен на все "проблемные ситуации", которые исследует биомедицинская этика. Социальные, моральные и юридические проблемы душевнобольных, умирающих, добровольцев, на которых испытываются новые лекарства, "детей из пробирки" и т.д. имеют что-то общее, что можно увидеть с помощью следующей аналогии. У здорового человека функция легких или почек осуществляется таким образом, что мы специально не задумываемся, как это происходит. Другое дело - больные. Например, у тех. у кого применяются аппараты "искусственные легкие" или "искусственная почка", ведь они работают эффективно при условии детального изучения функции дыхания или мочеотделения. А их сутью является то, что они есть "как бы легкое" и "как бы почка". Точно так же подавляющая масса живущих в современном обществе людей ежедневно реализует свои "естественные, неотъемлемые человеческие права". Однако никто из них не читал "Всеобщую Декларацию прав человека". Другое дело - "проблемные ситуации", которые требуют как бы "протезирования гарантий прав человека".

5. Стержневая "проблемная ситуация" при оказании психиатрической помощи.

Стержневой "проблемной ситуацией" при оказании психиатрической помощи является недобровольное лечение. Вплоть до середины XX века принудительная госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась незыблемой социальной нормой. Как писал в прошлом столетии английский психиатр Т. Модели: "Помешанные общим голосом общества исключаются из среды человечества". В то же время в различных странах периодически возникали протесты против необоснованных госпитализаций кого-то из пациентов, едва ли не постоянно существовало подозрение к безошибочности врачебных заключений, которые определяли насильственное интернирование человека в психиатрическую больницу. Но особенно осуждалась подчас чрезмерная роль родственников в этих ситуациях. И как следствие, с середины XIX века в Европе постепенно вводятся юридические защитные механизмы, многие из которых в ином социальном и этико-гуманистическом контексте сохраняют значение и в современных условиях: помощь адвокатов, независимая оценка состояния больного врачом, право больных на апелляцию, т.е. опротестование решения о госпитализации и т.д.

Отсюда следует вывод, что на протяжении XIX века в европейской психиатрии наряду, если можно так выразиться, с парадигмой врачебного патернализма сформировалась парадигма юридического контроля психиатрического дела. В то время как врачебный патернализм основывался и основывается на этической традиции медицинской профессии, апеллируя к непосредственности нравственного чувства милосердия, гуманности, понятиям врачебного долга и ответственности, "юридическая парадигма" в психиатрии находит опору в понятиях справедливости и законности.

Взаимодействие врача и юриста при определении судьбы душевнобольного оказалось неизбежным, и с самого начала было несвободно от противоречий. Юридический контроль играл активную роль, прежде всего при госпитализации душевнобольных, после чего они уже попадали "под юрисдикцию" врачебного патернализма. Подобная организация психиатрической помощи предполагала существование больного то в "пространстве врачебного патернализма", то в "юридическом пространстве". Другими словами, в концептуальном отношении организация психиатрического дела была принципиально дуалистической. А в действительности же имело место преобладание одного или другого из этих начал. Например, в Великобритании, согласно законодательству об умалишенных 1845г., дурное обращение служителей с психически больными квалифицировалось как уголовное деяние, а врач, применивший меры изолирования, стеснения или насилия ненадлежащим образом, мог быть оштрафован на 20 фунтов стерлингов.

Противоположная тенденция наблюдалась в России. С.С. Корсаков отмечал: "У нас доверия к врачу гораздо больше". Как очевидно, в психиатрии была осознана опасность фетишизма - и врачебно-патерналистского, и юридического.