Вопрос 2. Основные принципы сбора анамнеза.
1.Собирать анамнез необходимо в строгой последовательности для того, чтобы выработать стереотип работы с пациентом и не пропустить важную информацию о пациенте. Последовательность сбора анамнеза: активные жалобы - анамнез основного заболевания – опрос по функциональным системам – история жизни.
2. При выяснении активных жалоб необходимо их детализировать, так как эта информация будет нужна в последующем для формирования и обоснования диагноза. Например, при выявлении жалобы на одышку необходимо выяснить условия возникновения и купирования симптома, тип одышки, оценить ее выраженность (по уровню переносимой физической нагрузки)
3. При сборе анамнеза необходимо умело сочетать открытые и закрытые вопросы пациенту. Открытые вопросы (например: «Что Вас беспокоит?») дают возможность пациенту высказать беспокоящие его жалобы, а закрытые вопросы (например: «Вас беспокоит боль в грудной клетке?») позволяют направлять беседу, а также детализировать жалобы.
4.Собирая анамнез развития основного заболевания необходимо:
-определиться, что является основной проблемой пациента;
-выявить фоновые заболевания, влияющие на развитие основного ( например, основное заболевание ИБС, стенокардия напряжения III ФК, а фоновое ГБ);
- выявлять последовательность появления симптомов основного заболевания;
- выявлять наиболее значимые события (развитие ОИМ, ОРМК, кровотечения на фоне язвенной болезни и т.п.);
-умело пользоваться имеющейся у пациента медицинской документацией, из которой можно почерпнуть информацию о развитии заболевания, исследованиях проведенных ранее помогающих верифицировать диагноз, методах лечения;
- информацию излагать обдуманно, не повторяя возможно неверные мнения пациента;
-пользоваться медицинской терминологией;
-выявлять непосредственную причину текущего ухудшения состояния пациента;
- зарисовать анамнез заболевания, пользуясь схемой Е.М. Тареева.
Анамнез заболевания по Е.М. Тарееву
Симптомы
Даты
5. Опрос по функциональным системам нужно начинать с вопросов касающихся общего состояния больного. Требованием к написанию этого раздела является необходимость указания как выявленных, так и не выявленных жалоб. Например, пациент отмечает слабость, повышенную потливость, зуд кожи ит.п., или слабости, повышенной утомляемости, зуда кожи пациент не отмечает. Данное требование основывается на том, что необходимо видеть насколько студент полноценно провел опрос пациента, кроме того это помогает формировать навык обследования пациента, доводя его до автоматизма.
6. Студент должен понимать, что раздел истории жизни пациента помогает выявить факторы риска формирования заболевания. Собирая информацию по данному разделу, студент должен акцентировать свое внимание на этих факторах, привлекая, полученные в ходе изучения дисциплины пропедевтика внутренних болезней знания. Так как у пациента могут быть сопутствующие заболевания, то именно в этом разделе истории болезни о них следует написать