Схема сбора фармакологического анамнеза

По клинической фармакологии

Инициалы больного (фамилию больного не указывать) ______В.И.К._________

Пол ____М_____ возраст___________46 лет____________

дата поступления _____3.10.16______/ дата выписки_________________

профессия____слесарь_________

Диагноз из истории болезни (из обхода заведующего отделением или этапного эпикриза):

основной: Цирроз печени, смешанного генеза, в стадии декомпенсации. Хроническая экзогенная интоксикация с поражением внутренних органов. Хроническая анемия алиментарно-токсического генеза 1 ст.

сопутствующий: Артериальная гипертензия IIст, 2ст, риск ССО 3.

осложнения ДН IIст. Портальная гипертензия. Асцит. Печеночно-клеточная недостаточность. Печеночная энцефалопатия.

  1. Краткое описание жалоб больного при поступлении и на момент осмотра.

Слабость, одышка, увеличение живота в объеме, отеки нижних конечностей, желтушность кожных покровов, учащенное сердцебиение.

  1. Анамнез заболевания. Фармакологический анамнез (в т.ч. аллергологический) оформляется путем заполнения таблицы 1, при заполнении которой сформулируйте вопросы к больному и изложите соответствующую информацию, полученную от больного.

Таблица 1

Схема сбора фармакологического анамнеза

Необходимая для фармакологического анамнеза информация Сформулированный вопрос Полученная от больного информация
Применяемые в настоящее время лекарственные средства Какие лекарственные препараты принимаете на данный момент? отрицает
Длительность применения данных лекарственных средств Как долго принимаете? отрицает
Доза и кратность приема данных лекарственных средств Дозировка данных препаратов? нет
Эффективность применяемых в настоящее время лекарственных средств Эффективность применяемых в настоящее время лекарственных средств? нет
Переносимость (безопасность), применяемых в настоящее время лекарственных средств Переносимость (безопасность) применяемых в настоящее время лекарственных средств? Без особенностей
Лекарственные средства, применяемые ранее в аналогичных ситуациях Лекарственные средства, применяемые ранее в аналогичных ситуациях? нет
Причины прекращения приема, ранее применяемых лекарственных средств Почему изменилась терапия? нет
Другие лекарственные средства, применяемые при сопутствующих заболеваниях или с другими целями (оральные котрацептивы) Другие лекарственные средства, применяемые при сопутствующих заболеваниях или с другими целями? нет
Сопутствующая терапия «альтернативными» средствами: фитопрепараты, гомеопатические препараты Сопутствующая терапия «альтернативными» средствами: фитопрепараты, гомеопатические препараты? отрицает
Нежелательные лекарственные реакции при приеме ранее применяемых лекарственных средств Нежелательные лекарственные реакции при приеме ранее применяемых лекарственных средств? отрицает
Отношение к алкоголю, курению наркотикам Отношение к алкоголю, курению. наркотикам? Злоупотребляет алкоголем 16 лет

3. Данные физикального осмотра, результаты основных исследований (из истории болезни): указывать только отклонения от нормы.

Состояние средней тяжести. Положение ограниченно активное. Кожные покровы желтушные. Склеры желтушные. Отеки нижних конечностей. Одышка. АД 160/90 мм рт.ст., учащенное сердцебиение. Язык обложен белым налетом. Живот напряжен, увеличен в размере за счет асцита. Печень увеличена. Варикозное расширение вен пищевода 1-2ст.

4. Описание фармакотерапии больного. Для каждого назначенного больному лекарственного средства (информация из листа назначений) указать:

o Название препарата (торговое и международное непатентованное название), его фармакологическую группу.

o Обоснование выбора данного лекарственного средства (в т.ч. с оценкой уровня доказательности) и его режима дозирования;

o Если Вы не согласны с выбором лекарственного средства и / или режимом дозирования, которые были осуществлены лечащим врачом, предложите свой вариант фармакотерапии с его обоснованием.

Описание фармакотерапии больного.

Международное непатентованное название Торговое название Фармакологическая группа Обоснование выбора ЛС
Эналаприл тартрат энап Ингибитор АПФ —артериальная гипертензия; — хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии); — профилактика развития клинически выраженной сердечной недостаточности у пациентов с бессимптомным нарушением функции левого желудочка (в составе комбинированной терапии).
       
       
       
       
       
       
  1. Оценка динамики состояния больного за период курации больного: в дневниках необходимо отражать динамику жалоб и состояния больного, анализировать новые результаты лабораторных и инструментальных методов исследования (только отклонения от нормы), параметры эффективности лечения, проявления нежелательных лекарственных реакций, давать комментарии по осуществляемой лечащим врачом коррекции фармакотерапии (по информации из листа назначений: изменение режима дозирования, отмена лекарственных средств, присоединение других лекарственных средств), оценивать адекватность коррекции фармакотерапии.
  2. Разработка программы оценки эффективности у больного назначенных лекарственных средств (таблица 2). При этом, необходимо учитывать, что одно и то же лекарственное средство может быть назначено больному по нескольким показаниям.

Таблица 2

Наши рекомендации