Комментарий
В ходе данного исследования, в котором участвовало 176 взрослых пациентов, испытавших остановку сердца в догоспитальной обстановке, во время эпизодов реанимации компрессия грудной клетки выполнялась лишь половину возможного времени. Van Alem et al [12] сообщали, что полицейские и пожарные выполняли СЛР в среднем лишь 45% (стандартное отклонение 15%) времени среднего периода в 5 минут до того, как их сменяли сотрудники «скорой помощи». В том исследовании две трети времени без СЛР можно было объяснить паузами, запрограммированными на автоматизированных дефибрилляторах. В данном исследовании СЛР выполнялась медицинскими работниками среднего звена и медсестрами-анестезистками, и лишь 15–20% времени без СЛР можно отнести на счет использования дефибриллятора и необходимой проверки пульса. Периоды без компрессии грудной клетки и недостаточную глубину компрессии не так уж просто объяснить концентрацией на других задачах (например, интубации или введении внутривенного катетера). Эти действия должны происходить в первые минуты интенсивной терапии, однако результаты для первых 5 минут не слишком отличаются от результатов для оставшейся части эпизодов.
В трех исследованиях, посвященных остановке сердца [5–7], только качественная СЛР повышала шансы пациентов на выживаемость. Компрессия грудной клетки оказалась наиболее важным фактором в исследованиях как на людях [6], так и на животных [20,21], и даже короткие четырех-пятисекундные паузы в компрессии приводили к снижению коронарного перфузионного давления [22]. В дополнение к периодам без компрессии грудной клетки более чем в половине случаев в данном исследовании компрессия груди была недостаточно глубокой, что снижало эффективность влияния выполняемой СЛР на кровообращение. Исследование на людях [23] показало, что артериальное давление крови повышается при увеличении силы компрессии, а исследование на крупных свиньях [24] выявило увеличение коронарного кровотока при увеличении глубины компрессии с 38 мм до 64 мм. Глубина большинства компрессий в текущем исследовании была меньше рекомендованной. Это отличается от результатов исследований, в которых профессиональные реаниматологи выполняли СЛР на манекенах – в этих исследованиях компрессия была слишком глубокой в 30–50% случаев [25,26].
Помимо глубины компрессии, кровоток зависит от частоты компрессии, соотношения компрессии и декомпрессии и низкого давления в грудной клетке в фазе декомпрессии – в связи этим реаниматолог не должен «налегать» на грудную клетку. При моделировании на собаках и свиньях максимальный кровоток удавалось создать при частоте компрессии грудной клетки от 90 до 120 раз в минуту [27–29], в результате чего в рекомендациях было принято значение 100/мин [2,3]. Средняя частота компрессии в данном исследовании оказалась слишком высокой, что могло уменьшить сердечный выброс из-за недостатка времени на венозный возврат в сердце во время периодов декомпрессии. «Налегание» на стенку грудной клетки при компрессии не было серьезной проблемой, хотя мы не можем исключать, что давление меньше 4 кг, на основе которого в данном исследовании определялось «налегание», могло создать нежелательный эффект. Соотношение компрессии и декомпрессии было удовлетворительным – время компрессии составляло 41–42%. Основными проблемами были длительные периоды без компрессии грудной клетки и недостаточная глубина компрессии.
Мы не отметили ненормально высокой частоты вентиляции, хотя регистрировали среднее значение частоты за период минимум в 5 минут. В отличие от этого, Aufderheide et al [11] недавно сообщали о средней частоте вентиляции 30/мин (3/мин) с максимальной частотой в любой из 16-секундных периодов [11]. При моделировании на животных вентиляция с частотой 30/мин, в отличие от вентиляции с частотой 12/мин, снижала коронарное перфузионное давление, а также могла отрицательно повлиять на выживаемость, если продолжалась более 4 минут [11].
Уже четыре десятилетия по всему миру проводятся учебные программы по СЛР, основанные на рекомендациях Американской кардиологической ассоциации [2] и Европейского совета реаниматологов [3]. В этих программах приводятся критерии правильного выполнения СЛР, однако ни влияние подобных программ обучения на выполнение СЛР медработниками, ни воздействие определенных критериев или общего качества интенсивной терапии на выживаемость пациентов до сих пор не отражены документально. Данное исследование не предполагает оценки влияния качества СЛР путем множественного анализа с учетом других факторов, влияющих на выживаемость – например, первоначального ритма. При грубом сравнении показателей для выживших и не выживших пациентов с желудочковой фибрилляцией в качестве первоначального ритма можно заметить, что время отсутствия компрессии грудной клетки для выживших пациентов несколько меньше, тогда как в глубине компрессии или частоте вентиляции ощутимых различий нет (табл. 4).
Все медработники среднего звена и медсестры-анестезиологи, участвовавшие в данном исследовании, ранее обучались интенсивной терапии по поддержанию сердечной деятельности (ACLS) и регулярно проходили повторные курсы; кроме того, все эти сотрудники прошли курс для восстановления навыков непосредственно перед началом периода исследования. Некоторые отклонения от международных рекомендаций 2000 г. [2,3] могли быть связаны с недостаточным запоминанием – во многих исследованиях отмечалось ухудшение выполнения СЛР через несколько месяцев после курса обучения [8,10,30]. В подобных исследованиях не было замечено невыполнения компрессии грудной клетки в течение половины возможного времени, однако все эти исследования проводились на манекенах [8,10,30], а не на реальных пациентах. Возможно, что физическое и моральное напряжение при оказании помощи пациенту с остановкой сердца делает ситуацию совершенно не похожей на работу с манекенами, в результате чего СЛР выполняется совсем по-другому и, возможно, с меньшей эффективностью. Это ставит под вопрос достоверность выводов, сделанных при исследовании на манекенах; помимо этого, как утверждается в недавно согласованных документах международного уровня, существует острая необходимость в повышении качества выполнения СЛР и усовершенствовании учебных курсов по этой дисциплине [31].
Какой бы ни была причина, зарегистрированные нами параметры выполнения реанимации разительно отличались от приведенных в рекомендациях по ACLS. Поскольку даже наиболее важные моменты процедуры настолько отличаются от рекомендованных, возникает сомнение в том, нужно ли при разработке рекомендаций уделять столько внимания таким деталям, как выбор соотношения вентиляции и компрессии 1:5 или 2:15 или выбор двухфазных или однофазных дефибрилляторов.
Следует подумать о том, нельзя ли решить некоторые из этих проблем путем концентрации на определенных факторах во время обучения. Осознав ошибки, которые совершаются при реанимации в реальных ситуациях, можно соответствующим образом скорректировать учебные курсы. Еще одним вариантом могло бы стать создание интерактивных средств, помогающих реаниматологу повысить эффективность процедуры. Как сообщалось, аудиозаписи с инструкциями по частоте компрессии грудной клетки помогали точнее соблюдать частоту компрессии при работе с пациентами с остановкой сердца [16]. При исследованиях на манекенах звуковые сигналы, подаваемые системой постоянной автоматической оценки действий реаниматолога, ощутимо повышали качество выполнения СЛР в течение первых трех минут [32,33]. При международном обсуждении был сделан вывод, что идеальным вариантом была бы одинаковая конфигурация вспомогательных средств как при обучении, так и при реальной реанимации [31].
Если наше исследование отражает реальную ситуацию с выполнением СЛР при попытках реанимации в случае остановки сердца в догоспитальных условиях, существуют широкие возможности для повышения качества СЛР и, хочется надеяться, уровня выживаемости пациентов путем концентрации на выполнении компрессии грудной клетки с нужной частотой и глубиной и минимальными паузами.
Участие авторов: Д-ра Wik, Kramer-Johansen и Steen имели полный доступ ко всем данным исследования и отвечали за целостность данных и точность их анализа.
Концепция и методы исследования: Wik, Kramer-Johansen, Myklebust, Steen.
Сбор данных: Kramer-Johansen, Myklebust, Sorebo, Svensson, Fellows.
Анализ и интерпретация данных: Wik, Kramer-Johansen, Myklebust, Svensson, Steen.
Первоначальный текст статьи: Wik, Kramer-Johansen, Myklebust, Steen.
Критическая оценка статьи на предмет включения необходимой интеллектуальной информации: Wik, Kramer-Johansen, Myklebust, Sorebo, Svensson, Fellows, Steen.
Статистическая экспертиза: Kramer-Johansen.
Получение финансирования: Myklebust, Svensson, Steen.
Административная, техническая или материальная поддержка: Wik, Myklebust, Svensson, Fellows, Steen.
Руководство исследованием: Wik, Myklebust, Sorebo, Svensson, Fellows, Steen.
Финансирование, поддержка и участие спонсоров: Корпорация Laerdal Medical (Ставангер, Норвегия) предоставила дефибрилляторы, специально созданную компьютерную программу для просмотра и аннотирования данных, а также сервер. Корпорация Laerdal платила оклад г-ну Myklebust и другим своим сотрудникам, участвовавшим в предварительной обработке данных (фильтрация и снижение частоты выборки до 50 Гц). Фирма Laerdal оплатила 40 часов работы инструкторов на курсах восстановления навыков ACLS, проводившихся в Стокгольме (Швеция), за сверхурочную работу по обработке данных на местах выполнения исследований, а также за проезд к местам выполнения исследований и встречи с исследователями. Все остальные средства были получены от следующих независимых фондов: Norwegian Air Ambulance Foundation, Laerdal Foundation for Acute Medicine и Jahre Foundation. Как было указано в протоколе, корпорация Laerdal Medical не могла повлиять на отправку статьи (сотрудник этой корпорации г-н Myklebust мог отозвать статью, поскольку входил в число ее авторов). За исключением перечисленных выше фактов, спонсоры не принимали никакого участия в разработке и выполнении исследования, в сборе, анализе и интерпретации данных и в подготовке, редактировании и утверждении этой статьи.
Благодарности: Мы благодарим всех медицинских работников, выполнявших СЛР, за их участие в данном исследовании. Кроме того, неоценимую помощь оказали следующие инструкторы по СЛР: Jan Ottem, Lars Didrik Flingtorp, Helena Borovszky, RN, Lars Safsten, RN, Andrew Nord и Allan Bromley. Кроме того, мы благодарим Stale Freyer, Mette Stavland, Linn Somme и Geir Inge Tellnes за помощь в технической части. Наконец, мы благодарим помогавших нам коллег из США, Lance Becker, MD и Ben Abella, MD, MPhil, за советы во время планирования и выполнения данного исследования.