СЛЕДУЙТЕ ПО СТРЕЛКАМ. Если «ДА» - СМОТРИТЕ СПРАВА. ЕСЛИ «Нет» - ВНИЗ

АНАМНЕЗ.

Подробная история кормления важна для ведения ребёнка с диареей. Также выясните следующие аспекты анамнеза:

■ характер диареи:

─ частота стула;

─ число дней, в течение которых продолжается диарея;

─ кровь в стуле;

■ сообщения о местных вспышках холеры;

■ недавно проведённое лечение антибиотиками или другими препаратами;

Приступы плача с развитием бледности.

ОБСЛЕДОВАНИЕ.

Выясните:

■ нет ли признаков умеренного или тяжёлого обезвоживания:

─ беспокойство или повышенная раздражимость;

─ заторможенность/летаргичность;

─ запавшие глаза;

─ кожная складка расправляется медленно или очень медленно;

─ ребёнок пьёт с жадностью или, напротив, пьёт плохо, или не может пить.

■ кровь в стуле;

■ пальпируемые уплотнения в брюшной полости;

Вздутие живота.

Проводить у всех детей с диареей бактериологические посевы проб стула нет необходимости.

Табл. № 1. Дифференциальный диагноз у ребёнка с диареей

Диагноз.	Симптомы.
Острая (водянистая) диарея	─Жидкий стул 3 и более раз в течение суток ─ Без примеси крови
Холера	─ Диарея с тяжёлым обезвоживанием во время вспышки холеры ─ Положительный посев стула на V. cholera 01 или 0139
Дизентерия	─ Кровь в стуле (наблюдаемая при обследовании или по сообщениям матери)
Затяжная диарея	─ Диарея в течение 14 дней или более
Диарея с тяжёлым нарушением питания	─ Любая диарея с признаками тяжёлого нарушения питания
Диарея, связанная с недавним приёмом антибиотиков	─ Недавно проведённый курс лечения пероральными антибиотиками широкого спектра
Инвагинация кишечника	─ Кровь в стуле ─ Уплотнение в брюшной полости (уточните с помощью ректального исследования) ─ Приступы плача с побледнением кожных покровов младенца

Острая диарея.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ.

У всех обследуемых детей с диареей нужно определить, имеется ли состояние обезвоживания, и при необходимости соответствующее лечение.

Статус гидратации классифицируют как тяжёлое обезвоживание, умеренное обезвоживание или отсутствие обезвоживания

Табл. № 2. Классификация тяжести обезвоживания у детей с диареей.

Классификация	Признаки и симптомы	Лечение
Тяжёлое обезвоживание	2 или более из следующих признаков: ■ летаргичен или без сознания ■ запавшие глаза ■ не может пить или пьёт плохо ■ кожная складка расправляется очень медленно (≥ 2 сек.)	Ø Проводите регидратацию поплану В стационарого лечения диареи
Умеренное обезвоживание	2 или более из следующих признаков: ■ беспокойство, повышенная раздражимость ■ запавшие глаза ■ пьёт с жадностью ■ кожная складка расправляется медленно	Ø Проводите регидратацию по плану Б стационарого лечения диареи Ø После регидратации объясните матери, как проводить лечение дома и в каких случаях немедленно возвращаться Ø При отсутствии улучшения последующее наблюдение через 5 дней
Обезвоживания нет	Имеющиеся признаки недостаточны, чтобы поставить диагноз умеренного или тяжёлого обезвоживания	Ø Проводите лечение в домашних условиях по плану А Ø Объясните матери, в каких случаях следует немедленно вновь обратится в больницу Ø При отсутствии улучшения последующее наблюдение через 5 дней

Если у ребёнка имеется только один признак умеренного обезвоживания и один признак тяжёлого обезвоживания (например, ребёнок беспокойный/раздражительный и плохо пьёт), это также говорит о наличии умеренного обезвоживания

ТЯЖЁЛОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ.

Детям с тяжёлым обезвоживанием необходимо быстро провести В/В регидратацию при тщательном мониторинге, а после того как состояние ребёнка достаточно улучшится ─ проводить пероральную регидратацию.В регионах, где наблюдается вспышка холеры, дайте антибиотик, эффективный при этом заболевании.

ДИАГНОЗ.

Основанием для постановки диагноза тяжёлого обезвоживанияслужит наличие у ребёнка с диареей любых 2 из следующих признаков:

■ летаргичен/ без соснания

■ запавшие глаза

■ не может пить или пьёт плохо

■ кожная складка расправляется очень медленно (> 2 сек.)

ЛЕЧЕНИЕ.

Детям с тяжёлым обезвоживанием необходимо быстро провести В/В регидратацию при тщательном мониторинге, а затем оральную регидратационную терапию.

Ø Начинайте вводить в/в жидкости немедленно. Пока производится установка капельницы, дайте раствор ОРС, если ребёнок может пить.

Примечание: Наилучшей в/в жидкость является раствор Рингера лактат. Если его нет, можно использовать Ацессоль, просто р-р Рингера, если их нет физ. раствор в соотношении с 5% глюкозой 1:1. Изолированное применение 5% глюкозы неэффективно.

Табл. № 3. Введение в/в жидкости ребёнку с тяжёлым обезвоживанием. «100мл/кг»

Сначала введите 30 мл/кг в течение: Затем введите 70 мл/кг в течение:

< 12 мес.	1 часа	5 часов
≥ 12 мес.	30 мин.	2¹/₂ часа

Повторите снова если пульс на лучевой артерии всёещё очень слабый или не определяется

Ø Вводите 100 мл/кг выбранного раствора по схеме ─ см. план В стационарного лечения. Она включает рекомендации по введению растворов ОРС через назогастральный зонд или перорально в тех ситуациях, когда в/в терапия невозможна.

Табл. № 4. План В лечения диареи: Быстро окажите помощь при тяжелом обезвоживании.

СЛЕДУЙТЕ ПО СТРЕЛКАМ. Если «ДА» - СМОТРИТЕ СПРАВА. ЕСЛИ «Нет» - ВНИЗ

Ø Начните В/В вливание немедленно. Если ребенок может пить, давайте ОРС пока устанавливается система. Дайте 100 мл/кг раствора Рингера лактата,( если его нет, р-ры АЦЕССОЛЬ, просто раствор Рингера, если его нет – физ. р-р в соотношении с 5% глюкозой 1:1) по , следующей схеме:

ВОЗРАСТ	Сначала дайте 30мл/кг за:	Затем дайте 70 мл/кг за:
Грудные дети до года (младше 12 месяцев)	1 час *	5 часов
от 12мес. до 5 ле)	30 минут *	2,5 часа

*повторите ещё раз, если пульс на лучевой артерии всё ещё слабый или не определяется:

■ Проверяйте состояние ребёнка каждые 15-30 минут Если статус гидратации не улучшается, увеличьте скорость капельного введения жидкостей

Ø Также давайте растворы ОРС (около 5 мл/кг/час), как только ребёнок сможет пить, обычно через 3-4 часа (младенцы) или через 1-2 часа (дети более старшего возраста).

■ Повторно оцените состояние младенца через 6 часов, а ребёнка более старшего возраста -через 3 ч. Определите степень обезвоживания. За

НАЧИНАЙТЕ ЗДЕСЬ

Можете ли вы немедленно прступить к в/в введению жидкости?

да

нет

Возможно ли В/В вливание поблизости (в пределах 30 минут)

Ø Направьте СРОЧНО в больницу для В/В введения жидкостей. Ø Если ребенок может пить, дайте матери раствор ОРС раствор и покажите, как поить ребёнка по дороге.

да

Нет

Ø Начните регидратацию раствором ОРС через зонд (или через рот): давайте 20мл/кг/ч в течение 6 часов (всего 120мл/кг). ■ Оценивайте состояние ребенка через каждые 1-2 часа: ─ В случае повторной рвоты или прогрессирующего вздутие живота давайте жидкость медленнее. ─ Если статус гидратации не улучшается через 3 часа, направьте ребенка на В/В терапию. ■ Вновь оцените состояние ребенка через 6 часов. Определите степень обезвоживания. Затем выберите подходящий план (А, Б или В) для продолжения лечения.

Умеете ли вы проводить регидратацию с помощью назогастрального зонда?

Нет да

Может ли ребенок пить?

Нет

ПРИМЕЧАНИЕ: По возможности, наблюдайте за ребенком в течение, по крайней мере, 6 часов после проведения регидратации, для того, чтобы убедится, что мать может поддерживать гидратацию путем введения ОРС через рот.

НЕМЕДЛЕННО направьте ребёнка в больницу для В/В или Н/Г регидратации.

Ø Как только прекратится рвота, назначьте внутрь препараты цинка:

До 6 мес. 1/2 таблетки (10 мг) в день.

6 мес. и старше 1 таблетку (20 мг) в день.

в течение 10-14 дней.

НАБЛЮДЕНИЕ.

Проверяйте состояние ребёнка каждые 15-30 минут до восстановления пульса хорошего наполнения на лучевой артерии. Если водный баланс не восстанавливается , вводите в/в раствор быстрее. После этого повторно оцените состояние ребёнка, проверяяскорость расправления кожной складки, уровень сознания и способность пить не реже, чем каждый час. Западение глазных яблок восстанавливается медленнее, чем другие признаки, и этот симптом менее полезен для мониторинга состояния ребёнка.

После того, как введён весь объём в/в жидкости, вновь оцените полный статус гидратации ребёнка, основываясь на данных, приведённых выше.

● Если признаки тяжёлого обезвоживанияпо-прежнему присутствуют, повторите вливание в/в жидкости, как было описано ранее. Персистирующее тяжёлое обезвоживание после в/в регидратациине типично; оно наблюдается только у тех детей, у которых сохраняется частый и обильный жидкий стул во время регидратации.

● Если состояние ребёнка улучшается, но остаются признаки умеренного обезвоживания, прекращайте в/в лечение и давайте раствор ОРС в течение 4 часов (см. выше). Если ребёнок находится на грудном вскармливании, рекомендуйте матери продолжать частое кормление грудью.

● Если признаков обезвоживания нет, следуйте рекомендациям плана лечения АТам, где это приемлемо, рекомендуйте матери частое кормление грудью. Наблюдайте за ребёнком, по меньшей мере, в течение 6 часов до выписки, чтобы убедится в том, что мать может поддерживать гидратацию ребёнка, давая ему

раствор ОРС.

Необходимо начинать давать ОРС всем детям (около 5мл/кг/час) из чашки, когда они могут пить без труда (обычно через 3-4часа для младенцев или1-2 часа для детей старше возрастом). Это создаёт дополнительную основу для восстановления водного баланса и обеспечивает поступление в организм калия, которого может быть недостаточно во в/в жидкости.

После купирования сильного обезвоживания назначьте препараты цинка:

До 6 мес. 1/2 таблетки (10 мг) в день.

6 мес. и старше 1 таблетку (20 мг) в день.

в течение 10-14 дней.

Умеренное обезвоживание.

Дети с умеренным обезвоживанием должны получать раствор ОРС в первые 4 часа в условиях медицинского учреждения, с одновременным наблюдением за состоянием ребёнка и обучении матери тому, как готовить и давать этот раствор.

ДИАГНОЗ.

Если у ребёнка имеются два или более из следующих признаков, то это свидетельствует об умеренном обезвоживании:

■ беспокойство/повышенная раздражимость;

■ у ребёнка жажда, и он с жадностью пьёт;

■ запавшие глаза;