Проблема оживления организма
Проблема оживления организма издавна волновала людей. В 1902 году русскому врачу Кулябко впервые удалось оживить изолированное сердце ребенка через 20 часов после его гибели. В 1928 году на 2 Всесоюзном съезде физиологов Чечулин и Брюхоненко демонстрировали опыт с оживлением изолированной головы собаки. Основоположником научной разработки проблемы считается патофизиолог Ф.А.Андреев. Разработанные им методы в дальнейшем были усовершенствованы и внедрены в медицинскую практику благодаря исследованиям академика В.А.Неговского, создавшего академическую лабораторию по оживлению организма. В дальнейшем эта лаборатория переросла в научно-исследовательский институт, а новая наука, по предложению В.А.Неговского с 1961 года стала называться реаниматологией. Исследования преодолели таинственность и мистицизм представлений о смерти. Смерть стала объектом научного познания.
Оказалось, что смерть – это не только момент прекращения жизни. Это процесс. Наступлению смерти предшествует предагональное состояние, терминальная пауза и агония. В предагональном сотоянии жизненные функции организма поддерживаются на минимальном уровне. В период терминальной паузы рефлекторная деятельность угасает, артериальное давление снижается почти до нуля и временно (на 0,5-1,5 мин.) прекращается дыхание. За терминальной паузой следует агония – последняя вспышка жизни. Во время агонии вновь появляется дыхание и нередко происходит небольшое повышение АД. Вслед за этим наступает смерть.
Опыты с оживлением организма показали, что существует два вида смерти – смерть клиническая и смерть биологическая.
Клиническая смерть – это такое состояние, которое наступает после полного прекращения кровообращения и дыхания и длится до развития необратимых изменений в высших отделах ЦНС. Именно в высших отделах, ибо устойчивость разных отделов мозга весьма различна. Бульбарные центры, например, способны перенести 40-минутную полную анемизацию. Клетки коры головного мозга погибают не позже чем через 5-6 минут после прекращения сердечной деятельности. Человек, у которого погиб мозг, не может считаться живым. Это в буквальном смысле «живой труп». Продолжать его лечение бессмысленно. Поэтому важная задача состоит в том, чтобы определить смерть мозга как можно раньше. Считается, что клиническая смерть длится 5-6 минут, хотя, откровенно говоря, истинные пределы совместимой с восстановлением жизни клинической смерти нам сейчас неизвестны. Признаки изменений при ишемии головного мозга (конденсация хроматина в ядрах клеток, набухание митохондрий и разрушение их крист, набухание отростков астроглии) появляются уже через 1,5-5 минут, но даже через 30 минут они еще оказываются обратимыми. Задача оживления человека после нормотермической остановки крообращения длительностью 10-20 минут утратила фантастический характер и представляется реальной. Отдельные случаи оживления через 12-20 минут описаны. Благодаря совершенствованию реанимационных мероприятий в эксперименте удалось увеличить длительность клинической смерти в 2,5-5 раз. Собак оживляли без последствий после клинической смерти длительностью 26-28 минут.
Однако пока все это лишь результаты экспериментальных исследований. Практический врач должен считать, что через 5-6 минут после полной остановки кровообращения и дыхания развивается биологическая смерть – необратимый этап умирания. Следовательно, в распоряжении тех, кто способен оживить умершего, имеются считанные минуты. Ясно, что за 5-6 минут дежурная медицинская бригада не может приехать к месту происшествия. Значит, приемам оживления организма необходимо обучать население.
Для выведения организма из состояния клинической смерти используется комплексный метод оживления. Важнейшими составными частями этого метода являются искусственное дыхание, массаж сердца, внутриартериальное нагнетание крови и дефибрилляция сердца. Искусственное дыхание рекомендуется проводить по методу рот в рот или рот в нос с частотой 20 раз в минуту. Массаж сердца может быть непрямым и прямым. Непрямой массаж производят путем наложения ладоней на область сердца и сильного сдавливания грудной клетки с частотой 60-70 раз в минуту. С помощью непрямого массажа, начатого через 2-3 минуты после остановки сердца, можно поддерживать жизнь в течении 1,5-2 часов с последующим оживлением организма без каких-либо нарушений функций ЦНС. Прямой массаж производят после вскрытия грудной клетки. Сердце при этом берут в ладонь и сдавливают с частотой 1 раз в секунду. Искусственное дыхание и массаж сердца должен уметь делать каждый взрослый человек. По данным американских авторов, внезапная сердечная смерть составляет 25% смертности в США, причем 65% таких смертей случаются вне стен больниц. Искусственное дыхание и массаж сердца могут сохранить жизнеспособность 70% таких людей до приезда скорой медицинской помощи. Внутриартериальное нагнетание крови производится под высоким давлением по направлению к сердцу, т.е. против тока крови. При этом захлопываются полулунные клапаны аорты и кровь достигает коронарных артерий и велизиева круга, а следовательно, обеспечиваются дыхание и питание сердца и мозга. В случае возникновения фибрилляции желудочков сердца, которая может быть связана с заболеванием (например, с инфарктом миокарда) или с развитием гипоксии и ацидоза, ее необходимо немедленно устранить с помощью импульсного фибриллятора.
Трудным является вопрос о том, как долго следует проводить реанимационные мероприятия, если восстановление функций не происходит. По мнению проф. Р.Шваба (США), прогноз является абсолютно неблагоприятным при сохранении в течение 8 часов (а совершенно надежно – в течении 24 часов «тройки» симптомов:
-полном отсутствии всех клинически определяемых реакций нервной системы;
-отсутствии спонтанного дыхания;
-наличии плоской «изоэлектрической» электроэнцефалограммы.
По миновании этого срока реаниматолог имеет моральное право прекратить реанимацию и разрешить использовать органы трупа для трансплантации.
Важнейшей задачей реаниматологии является поиск путей продления сроков клинической смерти. Известно, что при охлаждении организма интенсивность обменных процессов снижается. Это уменьшает потребность клеток в кислороде. В таких условиях состояние клинической смерти у экспериментальных животных (кошек и собак) удалось продлить до 2 часов. Интересные опыты провели югославские исследователи Анджус и Хозич. Они «тренировали» сусликов к смерти. Это достигалось путем снижения температуры их тела до 0 градусов. При такой глубокой гипотермии дыхание и кровообращение выключались. Клиническая смерть длилась 1 час, после чего животных оживляли. Периодически такой опыт повторялся, причем длительность клинической смерти постепенно увеличивали. Так экспериментаторам удалось довести срок клинической смерти до 7 часов! Конечно суслики – это необычные, зимоспящие животные. Может быть, дело в этом? Но опыты проводятся и на людях!
В американском городе Формингдейл уже более 22 лет существует необычная клиника. Ее пациенты находятся в герметичекси закрытых и глубокозамороженных хранилищах. Они согласились на этот эксперимент с надеждой, что когда-нибудь снова вернуться к жизни. В клинике работают по методу доктора Этингера – профессора Венского университета, который считается теоретиком криогенизации. В шестидесятые годы он опубликовал книгу «Открытие бессмертия», после чего сформировалось движение «Поклонники Урана». Сторонники этого движения убеждены, что через 1,5 века не останется ни одной болезни, которую нельзя было бы излечить. Поэтому они рекомендуют неизлечимым сейчас больным «замораживаться» с тем, что бы «воскреснуть» тогда, когда будут найдены средства для победы над их недугом. Да и вообще, разве не заманчиво оказаться в обществе будущего?
Метод Этингера состоит в следующем. В период клинической смерти у пациента удаляют из сосудов кровь, а затем вводят в сосуды специальный раствор глицерина. Тело заворачивают в станиоль и обкладывают сухим льдом. Затем его помещают в герметически закрытое сооружение, заполненное жидким азотом, имеющим температуру - 196 гр.0С. при такой температуре замерзают даже газы. Так что обмен веществ полностью прекращается. Азот периодически заменяют. Стоит это недешево (более 900000 долларов).
Первым пациентом был профессор Джеймс Бедфорд из Лос – Анжелеса. Умирая в возрасте 73 лет от неоперабельного рака, он завещал, чтобы его тело перевели в состояние анабиоза. В тот момент, когда была констатирована смерть, группа врачей приступила к его замораживанию, чтобы «воскресить» тогда, когда медицина станет всесильной. Этот прецедент послужил толчком к шумной компании «За бессмертие». Были созданы общества, взявшие на себя «обязательство» обеспечить «вечную жизнь». Многие миллионеры записались в эти организации и заплатили вступительный взнос. Одним из тех, кто пожелал воспользоваться подобными услугами, стал известный греческий миллиардер Аристотель Онассис. Он распорядился подвергнуться криоконсервации тело своего 24-летнего сына Александра, разбившегося при авиакатастрофе. Всего же сегодня в США «ждут» своего «воскресения» десятки скончавшихся миллионеров.
Есть ли научно обоснованная надежда на их «воскресение»? Когда об этом спросили академика Неговского, он ответил, что знает лишь один подобный случай со счастливым концом – это случай … со спящей красавицей. Почему? Да потому, что при температуре тела ниже нуля градусов замерзает вода, и образовавшиеся кристаллики льда просто-напросто разрывают клетки. Кроме того, при замерзании воды внеклеточная концентрация солей, углеводов и белков возрастает, и клетки испытывают «осмотический шок». Почему же не погибают при замораживании некоторые беспозвоночные животные и даже лягушки? Оказалось, что у них при замораживании образуются белки-антифризы, препятствующие образованию крупных кристалликов льда, и криопротэкторы, предохраняющие от осмотического шока. Но главное, наверное, состоит в том, что низкоорганизованные животные отличаются значительно большей пассивной устойчивостью.
Реаниматологию еще недавно рассматривали как науку о механизмах умирания и оживления организма. Теперь это представление значительно расширено. Ее составной частью является также лечение и коррекция патологических состояний, развивающихся в восстановительном периоде оживления.
В терминальном периоде всегда развивается кислородное голодание. Это ведет к возбуждению симпатоадреналовой системы (рефлекс Гейманса) и выделению из мозгового слоя надпочечников больших количеств адреналина. Это, наряду с низким АД и закупоркой сосудов тромбами способствует нарушению микроциркуляции и развитию ацидоза. Из погибающих клеток выделяется много биологически активных веществ и ферментов. Когда в результате реанимационных мероприятий кровоток возобновляется (это называется реперфузией), эти недоокисленные и токсические продукты попадают в кровь, и отравляют весь организм. Развитие отека мозга усугубляет нарушение регуляции всех функций. Очень опасен отек легких с развитием респираторного дистресс-синдрома. Нарушение функций почек («шоковая почка») может привести к острой почечной недостаточности. Нарушение функций печени способствует аутоинтоксикации. Нарушение синтеза антител благоприятствует инфекционным осложнениям. Так развивается постреанимационная болезнь.
Больные должны находиться под постоянным наблюдением. Необходим длительный (не менее 5-7 суток) контроль за состоянием основных функций организма и гомеостаза. Больше того: каждый выписанный из реанимационного отделения должен находиться под наблюдением терапевта и невропатолога не менее двух лет. Даже если функции ЦНС восстановились, все равно нервная система остается очень ранимой. Человек становиться возбудимым, плаксивым, иногда агрессивным и неуживчивым. Ему нужен щадящий режим.
Большая заслуга не только в разработке комплексного метода оживления, но и в создании в нашей стране реаниматологической службы принадлежит академику Владимиру Александровичу Неговскому. Вот почему к его юбилею мы направили ему наше стихотворное поздравление:
Когда-то нас бесчувственный Хирон
Доставит в царство мрачного Аида,
Он безразличен, неподкупен он,
Ему «до лампочки» любые пирамиды.
Но может быть, не так мрачны дела?
Неразрешимых нет для чувств вопросов!
Ведь горьковская девушка смогла
Остановить занесенную косу…
Остановить…но разве можно сметь
Вернуть из бесконечности утрату?
Ведь это мистика, ведь это смерть(!),
Откуда нет и не было возврата…
Такой закон всему живому дан,
Ему природой выправлена виза.
И мыслим ли тот сказочный титан,
Который может смерти бросить вызов?
Да, мыслим, есть он – гордый человек.
Он вечной смерти бросил вызов ратный,
И смерть, о Боги(!), задержала бег,
И в первый раз Хирон поплыл обратно!
Он для себя не сделал ничего.
Он сам не вечен, как не вечны люди,
Но подвиг не забудется его.
Он будет жить в веках, он вечным будет.
Итак, мы рассмотрели механизмы возникновения, развития и исходов болезни. На всех этих этапах, кроме включения приспособительных и патологических реакций, происходит изменения обмена веществ. Это тоже раздел общего патогенеза. Но этот раздел требует отдельного обсуждения.
Лекция третья