Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ

«Воспалительные заболевания сетчатки. Болезнь Илза. Центральный серозный хориоретинит. Юкстапапилярный хориоретинит Йенсена. Пролиферативный ретинит».

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
для врачей-интернов по специальности «Офтальмология»

и «Общая практика семейная медицина».

Утверждено на заседании кафедры

«_________» _______________2014 г., протокол №

Пересмотрено на заседании кафедры

«_________» _______________2015г., протокол №

Запорожье

Тема: «Воспалительные заболевания сетчатки. Болезнь Илза. Центральный серозный хориоретинит. Юкстапапилярный хориоретинит Йенсена. Пролиферативный ретинит».

Количество учебных часов:

Актуальность темы.

Воспалительные заболевания сетчатки остается одной из найболее актуальних проблем офтальмологии, так как могут приводить к слепоте. Сложные экологические условия проживания, снижение социального уровня жизни населения значительно увеличивают количество больных с воспалительными заболеваниями сетчатки. Неполноценное лечение нередко приводит таких больных к инвалидности, что поднимает данную проблему до социальной значимости.

2. Учебные цели занятия

- интерн должен знать:

· анатомо-физиологические особенности строения сетчатки

· этио-патогенез заболеваний сетчатки

· классификацию заболеваний сетчатки

· клинические особенности их течения

- интерн должен уметь:

· определить наличие патологии сетчатки

· оценить клинические симптомы, тяжесть состояния пациента

· составить план обследования больных с воспалительными заболеваниями сетчатки.

· трактовать результаты лабораторных и инструментальних методов обследования у больных с воспалительными заболеваниями сетчатки.

· проводить диф.диагноз воспалительных заболеваний сетчатки.

· составлять план лечения больных с воспалительными заболеваниями сетчатки.

· спланировать диспансерное наблюдение и профилактические мероприятия для пациентов с воспалительными заболеваниями сетчатки.

· овладеть практическими навыкамиспроведением клинического, лабораторного, инструментального исследования, анализа и интерпретации полученных результатов, назначения медикаментозного лечения, назначения немедикаментозного лечения больным с воспалительными заболеваниями сетчатки.

· повысить мастерство проведения диф.диагноза воспалительных заболеваний сетчатки с другими заболеваниями.

3. Воспитательные цели занятия

· интерн должен знать достижения украинских научных деятелей в вопросах диагностики, лечения и профилактики вопалительных заболеваний сетчатки.

· психологические особенности больного, который имеет воспалительные заболевания сетчатки.

· деонтологические аспекты в отношении пациентов с данной патологией

4. План и организационная структура занятия

№	Этапы	Учебные цели в уровнях усвоения	Методы обучения и контроля	Материалы методического обеспечения
1.	Организационные мероприятия
2.	Определение актуальности
3.	Постановка учебных целей
4.	Контроль исходного уровня знаний, навыков, умений: · Этиология · Клиника · Диагностика · Лечение	I II - III II – III II – III	Соответственно уровня, но разноообразные, могут соединяться	Вопрос I и II уровня , тесты II уровня, задачи – III уровня
5.	Формирование профессиональных навыков и учений. Овладеть методологией и умениями согласно целям занятия	III	Практический тренинг, ситуационные задачи у постели больного	Профессиональный алгоритм Обеспечения
6.	Контроль уровня профессиональных навыков и учений	III	Индивидуальный контроль практическихнавыков Решение нетипичных задач Анализ лабораторных и клинических обследований	тесты III уровня, задачи III уровня
7.	Подведение итогов организационных вопросов, клинических, практических заданий
8.	Домашнее задание		Ориентировочная карта пп. 5.4.

5. Материалы для аудиторной самостоятельной работы

Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы.

Дисциплины	Знать	Уметь
1. Анатомия, гистология, физиология	Строение сетчатки, структурно-функциональные единицы сетчатки.	Определение признака нарушения функций при иммуно-воспалительном процессе.
3. Патологическая физиология   Патологическая анатомия     Лабораторная диагностика   Клиническая фармакология	Патофизиология иммуно-воспалительного процесса при воспалительных заболеваниях сетчатки.   Пат анатомические особенности изменений сетчатки.   Алгоритмы клинических методов обследования сетчатки.     Принципы лечения воспалительных заболеваний сетчатки.	Определить патогенез клинических синдромов.     Обследовать и трактовать данные лабораторных и инструментальных методов исследования.   Определить показания для назначения терапии, рассчитать дозы вишеуказанных лекарственных препаратов, выписать рецепты.
	Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации.	Составить план профилактических мероприятий касательно формирования осложнений.

Содержание темы занятия (теоретическое литературное описание).

Сетчаткаявляется внутренней чувствительной оболочкой глаза (tunica interna sensoria bulbi, или retina), которая выстилает полость глазного яблока изнутри и выполняет функции восприятия световых и цветовых сигналов, их первичной обработки и трансформации в нервное возбуждение. В сетчатке выделяют две функционально различные части – зрительную (оптическую) и слепую (ресничную). Зрительная часть сетчатой оболочки глаза – это большая часть сетчатки, которая свободно прилегает к сосудистой оболочке и прикрепляется к подлежащим тканям только в области диска зрительного нерва и у зубчатой линии. Свободнолежащая часть сетчатки, непосредственно соприкасающаяся с сосудистой оболочкой, удерживается за счет давления, создаваемого стекловидным телом, а также за счет тонких связей пигментного эпителия. Ресничная часть сетчатки покрывает заднюю поверхность ресничного тела и радужки, доходя до зрачкового края. Наружная часть сетчатки называется пигментной, внутренняя – светочувствительной частью. Сетчатка состоит из 10 слоев, в состав которых входят разные типы клеток. Сетчатка на срезе представлена в виде трех радиально расположенных нейронов наружного – фоторецепторного, среднего – ассоциативного и внутреннего – ганглионарного. Между этими нейронами располагаются т.н. плексиформные слои сетчатой оболочки, представленные отростками нервных клеток (фоторецепторов, биполярных и ганглиозных нейронов), аксонами и дендритами. Аксоны проводят нервный импульс от тела данной нервной клетки к другим нейронам или иннервируемым органам и тканям, дендриты же проводят нервные импульсы в обратном направлении - к телу нервной клетки. Помимо этого в сетчатке расположены интернейроны, представленные амакриновыми и горизонтальными клетками.

Сетчатка имеет 10 слоев:

1.Первый слой сетчатки – это пигментный эпителий, который прилежит непосредственно к мембране Бруха сосудистой оболочки глаза. Его клетки окружают фоторецепторы (колбочки и палочки), частично заходя между ними в виде пальцевидных выпячиваний, благодаря чему площадь контакта между слоями увеличивается. Под действием света включения пигмента перемещаются из тела пигментных клеток к их отросткам, что предотвращает рассеивание света между соседними фоторецепторными клетками (колбочками или палочками). Клетки этого слоя фагоцитируют отторгающиеся сегменты фоторецепторов, а также обеспечивают доставку кислорода, солей, метаболитов от хориоидеи к фоторецепторам и в обратном направлении, тем самым регулируя баланс электролитов в сетчатке и определяя ее биоэлектрическую активность и степень антиоксидантной защиты. Клетки пигментного эпителия удаляют жидкость из субретинального пространства, способствуют максимально плотному прилеганию зрительной сетчатки к сосудистой оболочке глаза, принимают участия в процессах рубцевания при заживлении очага воспаления.

2.Второй слой сетчатки представлен наружными сегментами светочувствительных клеток, колбочек и палочек – специализированных высокодифференцированных нервных клеток. Колбочки и палочки имеют цилиндрическую форму, в которой различают наружный сегмент, внутренний сегмент, а также пресинаптическое окончание, к которому подходят нервные отростки (дендриты) горизонтальных и биполярных клеток. Строение палочек и колбочек различно: наружный сегмент палочек представлен в виде тонкого палочкоподобного цилиндра, содержащего зрительный пигмент родопсин, в то время как наружный сегмент колбочек конически расширен, он короче и толще, чем у палочек, и содержит зрительный пигмент иодопсин.Наружный сегмент фоторецепторов имеет важное значение: именно здесь происходят сложные фотохимические процессы, в ходе которых происходит первичная трансформация энергии света в физиологическое возбуждение. Функциональное назначение колбочек и палочек также различно: колбочки отвечают за цветоощущение и центральное зрение, обеспечивают периферическое зрение в условиях высокой освещенности; палочки обеспечивают зрение в условиях низкой освещенности (сумеречное зрение). В темноте периферическое зрение обеспечивается совместными усилиями колбочек и палочек.

3. Третий слой сетчатки представлен наружной пограничной мембраной, или окончатой мембраной Верхофа, это так называемая полоса межклеточных сцеплений. Сквозь эту мембрану в субретинальное пространство проходят наружные сегменты колбочек и палочек.

4. Четвертый слой сетчатки называется наружным ядерным слоем, поскольку образован ядрами колбочек и палочек.

5. Пятый слой – наружный плексиформный слой, его также называют сетчатым слоем, он отделяет наружный ядерный слой от внутреннего.

6. Шестой слой сетчатой оболочки – это внутренний ядерный слой, он представлен ядрами нейронов второго порядка (биполярных клеток), а также ядрами горизонтальных, амакриновых и мюллеровских клеток.

7. Седьмой слой сетчатки – внутренний плексиформный слой, он состоит из клубка переплетенных отростков нервных клеток и отделяет внутренний ядерный слой от слоя ганглиозных клеток. Седьмой слой разделяет внутреннюю сосудистую часть сетчатой оболочки и наружную бессосудистую, которая всецело зависит от поступления кислорода и питательных веществ из прилежащей сосудистой оболочки.

8. Восьмой слой сетчатки образован нейронами второго порядка (ганглиозными клетками), по направлению от центральной ямки к периферии его толщина отчетливо уменьшается: непосредственно в области вокруг ямки данный слой представлен как минимум пятью рядами ганглиозных клеток, к периферии число рядов нейронов постепенно уменьшается.

9. Девятый слой сетчатки представлен аксонами ганглиозных клеток (нейронов второго порядка), которые образуют зрительный нерв.

10. Десятый слой сетчатки – последний, он покрывает поверхность сетчатой оболочки изнутри и представляет собой внутреннюю пограничную мембрану. Это основная мембрана сетчатки, образованная основаниями нервных отростков клеток Мюллера (нейроглиальных клеток).

Клетки Мюллера представляют собой гигантские высокоспециализированные, которые проходят чрез все слои сетчатой оболочки, выполняя изолирующую и опорную функции. Клетки Мюллера принимают участие в генерировании биоэлектрических электрических импульсов, активно транспортируя метаболиты. Мюллеровские клетки заполняют узкие щели между нервными клетками сетчатки и разделяют их рецептивные поверхности.

Палочковый путь проведения нервного импульса представлен палочковым фоторецептором, биполярными и ганглиозными клетками, амакриновыми клетками нескольких видов (промежуточными нейронами). Палочковые фоторецепторы контактируют только с биполярными клетками, которые под действием света деполяризуются.

Колбочковый путь проведения нервных импульсов характеризуется тем, что уже в пятом слое (наружный плексиформный слой) синапсы колбочек связывают их с биполярными нейронами различных типов, образуя как световой, так и темновой путь проведения импульса. Благодаря этому колбочки макулярнойобласти формируют каналы контрастной чувствительности. По мере удаления от области макулы количество фоторецепторов, соединенных с множеством биполярных клеток, уменьшается, в то же время число биполярных нейронов, соединенных с одной биполярной клеткой, увеличивается.

Световой импульс активирует превращение зрительного пигмента, запуская возникновение рецепторного потенциала, который распространяется вдоль аксона к синапсу, где вызывает выделение нейромедиатора. Этот процесс приводит к возбуждению нейронов сетчатки, которые осуществляют первичную обработку зрительной информации. Далее эта информация предается по зрительному нерву в зрительные центры головного мозга.

В процессе передачи нервного возбуждения по нейронам сетчатки важное значение имеют соединения из группы эндогенных трансмиттеров, к которым относятся аспартат (специфичен для палочек), глутамат, ацетилхолин (является трансмиттером амакриновых клеток), допамин, мелатонин (синтезируется в фоторецепторах), глицин, серотонин. Ацетилхолин является трансмиттером возбуждения, а гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) – торможения, оба эти соединения содержатся в амакриновых клетках. Тонкий баланс указанных веществ обеспечивает функционирование сетчатки, а нарушение такового может приводить к развитию различных патологий сетчатки (пигментный ретинит, лекарственная ретинопатия и т.п.)

Ретинит - воспалительное заболевание сетчатки глаза. Многие формы воспалительного заболевания сетчатки глаза не являются строго локализованными, так как в процесс вовлекается и собственно сосудистая оболочка глаза - хориоидея, поэтому данную патологию лучше называть хориоретинитом или ретинохориоидитом.

ЭТИОЛОГИЯ

В большинстве случаев развитие ретинита обусловлено гематогенным заносом в сетчатку микроорганизмов и их токсинов из внеглазных очагов инфекции. Ретинит может возникать на фоне сопутствующего течения пиелонефрита, пневмонии,эндокардита, рожи, туберкулеза, сифилиса, менингита, сепсиса. Возбудителями метастатического (септического) ретинита выступают стафило-, стрепто-, пневмококки, микобактерии туберкулеза, бледная трепонема и др. бактериальные возбудители.

Реже в офтальмологии встречаются ретиниты вирусной этиологии, вызываемые возбудителями простого герпеса,опоясывающего герпеса, аденовирусами, вирусом гриппа, кори и т. д.

Экзогенные ретиниты могут быть обусловлены механическими повреждениями глаз с травмами сетчатки, глубокими ожогами, прободением язвы роговицы, воздействием ионизирующего излучения или прямых солнечных лучей. Наряду с этим, встречаются ретиниты неясной этиологии; кроме того, не исключается их наследственная обусловленность.

ПАТОГЕНЕЗ

В зависимости от причины заболевания различают туберкулезный, сифилитический, токсоплазмозный, метастатический, солнечный, лепрозный.
В активной стадии ретинита возникают дезорганизация и разрушение сетчатки с образованием очага воспаления, по краям которого отмечается скопление лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов и фагоцитов. Наблюдается миграция клеток пигментного эпителия во внутренние слои сетчатки. Одновременно во внутренних слоях собственно сосудистой оболочки появляется лимфоцитарная инфильтрация. В результате организации очага воспаления образуется рубцовая ткань.
Нервные элементы сетчатки при ретините распадаются и замещаются соединительной тканью, нервные волокна варикозно утолщаются, подвергаются жировой дистрофии ганглиозные клетки (ганглиозные нейроциты) и опорные волокна Мюллера (лучевые глиоциты). Вовлекаются в процесс палочки и колбочки, которые на поздних этапах заболевания подвергаются разрушению.

Классификация ретинита

В основу классификации положен этиологический принцип, в связи с чем выделяют эндогенные и экзогенные ретиниты. К эндогенным поражениям сетчатки относят:

* ретиниты, развившиеся на фоне инфекционных заболеваний: туберкулезный, сифилитический, токсоплазменный, бруцеллезный, лепрозный, септический и др.

* ретиниты, обусловленные заболеваниями обмена и системы крови: диабетический, альбуминурический, лейкемический и т. д.

* ретиниты неясной этиологии: экссудативный, опоясывающий и пр.

* наследственные ретиниты: пигментный ретинит и его разновидности. В современной офтальмологии наследственные ретиниты относят к дегенерациям сетчатки (ретинопатиям).

Экзогенные формы заболевания представлены солнечным, травматическим и другими разновидностями ретинита.

По локализации различают распространенный, диссеминированный ретинит и локализованный ретинит, развивающийся в центре сетчатки, вокруг сосудов или ДЗН.

Возникающее воспаление вызывает деструкцию элементов сетчатки в области воспалительного фокуса, лимфоцитарную инфильтрацию слоев сетчатки и хориоидеи. Организация очага воспаления сопровождается образованием рубцовой ткани. При ретините происходит распад нервных элементов сетчатки, жировая дистрофия ганглиозных клеток и опорных волокон Мюллера, разрушение палочек и колбочек, некротизация пигментного эпителия. Сосудистая реакция характеризуется явлениями васкулита, изменением калибра сосудов, их частичной закупоркой и конечной облитерацией. Нередко возникают обшир­ные геморрагии в самой сетчатке и под ней.

Клиническая картина.

Воспаление сетчатки протекает безболезненно, поэтому основным субъективным проявлениям ретинита служит различная степень снижения остроты зрения. В наибольшей степени центральное зрение нарушается при локализации воспалительного очага в макулярной области; в этом случае также страдает цветовосприятие. При повреждении периферии сетчатки возникают дефекты поля зрения с выпадением определенных участков («туннельное зрение»), снижается темновая адаптация.

Нередко при ретините возникает метаморфопсия - искажение зрительного восприятия, расплывчатость предметов и фотопсия - ощущения световых вспышек (искр, молний) в глазах.

Разрешение ретинита сопровождается образованием об­ширных хориоретинальных рубцов и стойким снижением зрения. При ретините могут возникать кровоизлияния в ткани сетчатки и стекловидное тело (гемофтальм), экссудативная или тракционная отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва. При распространении инфекции на другие ткани глаза может развиваться увеит, неврит зрительного нерва, эндофтальмит и панофтальмит с последующей потерей глаза.

Диагностика ретинита

В активной фазе ретинита при помощи офтальмоскопии на глазном дне можно обнаружить белые или желтоватого цвета фокусы, с нечеткими границами, рыхлые, окруженные зоной отека. При поражении сосудистых стенок может определяться их сужение или расширение, неравномерность калибра сосудов, частичная облитерация просвета с образованием муфт и др. Нередко выявляются обширные кровоизлияния в сетчатке, а также под ней. При локализации фокуса рядом с диском зрительного нерва становится видна офтальмоскопическая картина нейроретинита. Образование активного воспалительного процесса на глазном дне провоцирует реакцию стекловидного тела с появлением экссудата. Обнаружение последнего помогает дифференцировать воспалительный процесс сетчатки от дистрофического. Со снижением активности процесса воспаления уплотняется его очаг, границы которого становятся четче. Для застарелых хориоретинальных фокусов являются характерными четкие границы и белый с серым налет отложений пигмента. При излечении ретинита на сетчатке остаются обширные хориоретинальные рубцы.

Диагностику и дифференциальную диагностику различных форм ретинита проводят на основании:

1)офтальмологических тестов:

-визометрии,

-ахроматического и цветового определения полей зрения,

-компьютерной периметрии, цветового тестирования,

2)осмотра структур глаза:

-офтальмоскопии,

-диафаноскопии,

- биомикроскопии глазного дна.

3)оптических и рентгенологических исследований:

-ОСТ,

-флюоресцентной ангиографии (ФАГ).

Этиология ретинита устанавливается на основе эпиданамнеза пациента.

Наибольшее значение в диагностике ретинита имеет оценка глазного дна.