Дифференциальная диагностика ИЭ
Настороженность врача в отношении ИЭ:
· у больных с рецидивирующей лихорадкой неясной этиологии
· лихорадка неясной этиологии у больных с сердечными шумами
· лихорадка у больных, имевших вмешательство, предполагающее возможность бактериемии
· появления лихорадки у лиц, имеющих имплантированные клапаны или другие устройства
· абсцедиругощая пневмония, особенно рецидивирующая, как проявление эндокардита трехстворчатого клапана
· инсульт в молодом возрасте неясной этиологии
· обнаружение у лихорадящего больного периферических симптомов ИЭ
Дифференциальная диагностика в основном соответствует алгоритму поиска у больных с лихорадкой неясного генеза, но также требуется проведение дифференциальной диагностики с различными системными заболеваниями, в первую очередь с ревматизмом, для которого также характерно клапанное поражение, кроме того при этом заболевании в процесс нередко вовлекаются другие органы и системы, суставы, серозные оболочки, почки и т. д. Еще одно системное заболевание требует тщательной дифференциации с ИЭ -это системная красная волчанка, в части случаев при этом заболевании также наблюдается поражение клапанов, связанное с вторичным антифосфолипидным синдромом, наиболее часто страдают аортальный и митральный клапаны. Определенный интерес представляет и дифференциальный диагноз между ИЭ и малярией, при которой отмечается высокая лихорадка, увеличение селезенки. С целью более компактного изложения материал по дифференциальной диагностике приведен ниже в форме таблиц в которых отражены основные отличия между проявлениями ИЭ и другими заболеваниями.
ИЭ и ревматизм
| Признак | ИЭ | Ревматизм |
| Поражение клапанов | Чаще АК | Чаще МК |
| Характер изменения клапана | Чаще недостаточность | Чаще стеноз |
| Кровоизлияния под кожу и слизистые | часто | Редко |
| Селезенка | увеличена | Как правило, не увеличена |
| Кольцевидная эритема | нехарактерна | Характерна |
| Изменения пальцев по типу часовых стекол и барабанных палочек | нередко | Нет |
| Анемия | нередко | Редко |
| СОЭ | Часто 50-70 | Часто 20 -40 |
| Гемокультура | положительная | Отрицательная |
| Гематурия | часто | Редко |
| ЭХО-КГ | Вегетации, недостаточность клапана | Нет вегетации, стеноз клапана |
| Эффект терапии | От антибактериальной | От применения НПВС |
ИЭ - тиреотоксикоз
| Признак | ИЭ | Тиреотоксикоз |
| Поражение Клапанов сердца | Есть | Нет |
| Периферические Симптомы ИЭ | Положительная | Отрицательная |
| ЭХО-КГ | Изменение Клапанов | Клапаны интактны |
| Гормоны Т3Т4 | нормальные | Повышенные |
3. ИЭ – злокачественная опухоль
| Признак | ИЭ | Опухоль |
| Поражение клапанов сердца | есть | Нет |
| Периферические симптомы ИЭ | есть | Нет |
| Гемокультура | положительная | Отрицательная |
4. ИЭ -гломерулонефрит
| Признак | ИЭ | Гломерулонефрит |
| Лихорадка | характерна | Не характерна |
| Спленомегалия | есть | Нет |
| Анемия | типична | Только при ХПН |
| Порок сердца | характерен | Не характерен |
| Тромбоэмболии | характерны | Не характерны |
| Периферические симптомы ИЭ | типичны | Не характерны |
ИЭ-СКВ
| Признак | ИЭ | СКВ |
| Изменения кожи | «Кофе с молоком» | «бабочка» |
| Порок сердца | характерен | Редко |
| Периферические симптомы ИЭ | характерны | Нехарактерны |
| АНФ и LED- клетки | редко | характерны |
| Гемокультура | Положительная | отрицательная |
| Терапия антибиотиками | эффективна | Неэффективна |
ИЭ-малярия
| Признак | ИЭ | Малярия |
| Эпид. анамнез | Острые инфекции, манипуляции | Пребывание в странах Африки и Азии, сезонность |
| Лихорадка | Гектическая или нерегулярная | Характерна регулярность (4-х и 3-х дневная л.) |
| Поражения клапанов сердца | есть | Нет |
| Гемокультура | положительная | отрицательная |
| Наличие плазмодиев в «толстой капле крови» | нет | есть |
Течение и прогноз ИЭ
Без лечения ИЭ практически всегда приводит к летальному исходу. При использовании оптимальных режимов терапии возможно достижение уровня излечения в 95 % в случаях эндокардита нативных клапанов стрептококковой этиологии. Однако уровень излечения значительно ниже при наличии прогностически неблагоприятных факторов. Сердечная недостаточность является наиболее важным отрицательным прогностическим фактором. К другим факторам относятся грамотрицательная или грибковая инфекция, инфекция на клапанных протезах, развитие абсцессов клапанного кольца или миокарда, пожилой возраст, почечная недостаточность, ИЭ с отрицательными результатами посевов.
Устранение возбудителя (микробиологическое излечение) может быть достигнуто у большинства пациентов с ИЭ. Тем не менее ближайший и отдаленный уровни смертности остаются значительными, что связано с наличием клинических синдромов, сформировавшихся к моменту ликвидации инфекции. Поэтому, несмотря на микробиологическое излечение, выявляется значительное количество смертей в отдаленном периоде. Сохраняется также высокий риск повторного ИЭ (от 5 до 30% по различным литературным данным).
Лечение ИЭ
Учитывая инфекционную природу заболевания, основу лечения ИЭ составляет антибактериальная терапия.
Основные принципы антибактериальной терапии:
1. применение бактерицидных антибиотиков
2. большие дозы препаратов
3. ориентация на результаты бактериологических исследований чувствительности к антибиотикам в ходе лечения
4. парентеральное введение АБ
5. длительное применение АБ (ср. 4 - 6 нед.)
Принимая во внимание тот факт, что результаты посева крови могут быть получены лишь через несколько дней, а лечение необходимо начинать неотложно, до получения бактериологических данных начинают проводить недифференцированную терапию:
1. у больных, не имеющих искусственных клапанов и не
являющихся наркоманами:
нафциллин или оксациллин 2 г. каждые 4 часа - 4-6 нед.
В сочетании с гентамицином 1мг/кг на кг. веса тела пациента ( но не
менее 80 мг) каждые 8 часов не менее 5 дней.
2. у наркоманов и больных с протезированными клапанами, а также
при наличии аллергии к пенициллинам:
цефалотин 2 г каждые 4 часа
или цефазолин 2 г каждые 8 часов, возможно, в комбинации с гентамицином в вышеуказанной дозе.
3. при подозрении на энтерококковую инфекцию до получения
результатов посева:
бензилпенициллин 20000000 -30000000 ед. в сутки интервал 4 часа Или ампициллин 2 г каждые 4 часа.
В сочетании с гентамицином (доза указана выше).
Вместо гентамицина может быть назначен стрептомицин 7,5 мг/кг веса тела больного 2 раза в сутки.
При аллергии к пенициллинам применяют цефалоспорины.
После идентификации возбудителя:
1. StreptococcusviridansилиStreptococcusbovis, чувствительные к пенициллину.
А) бензилпенициллин 12-18 млн. ед. в сутки, внутривенно в виде длительной инфузии или разделенный на 6 доз (каждые 4 часа) внутримышечно.
или
Б) Цефтриаксон 2г. в/венно или в/мышечно 1 раз в день
или
В) Сочетание пенициллина в вышеуказанной дозе с гентамицином 1/мг/кг веса тела пациента каждые 8 часов в/венно или в/мышечно
или
Г) Ванкомицин 30 мг/кг, разделенный на 2 равные дозы в/венно 2 раза в сутки, но не более 2 г в сутки при отсутствии возможности мониторинга уровня препарата в крови.
2. StreptococcusviridansилиStreptococcusbovis, устойчивые к
пенициллину.
А) бензилпенициллин от 18 млн. ед. в сутки, в/венно в виде длительной инфузии или разделенный на 6 доз (каждые 4 часа) в/мышечно. В сочетании с гентамицином 1/мг/кг веса тела пациента каждые 8 часов в/венно или в/мышечно.
или
Б) Ванкомицин 30 мг/кг, разделенный на 2 равные дозы в/венно 2 р/сутки но не более 2 г в сутки при отсутствии мониторинга уровня препарата в крови.
3. Эндокардит, вызванный энтерококками
A) бензилпенициллин 18-30 млн. ед. в сутки, в/венно в виде
длительной инфузии или разделенный на 6 доз (каждые 4 часа)
в/мышечно. В сочетании с гентамицином 1/мг/кг веса тела
пациента каждые 8 часов в/венно или в/мышечно.
или
Б) Ампициллин 12 г в сутки, в виде длительной инфузии или разделенные на 6 доз (каждые 4 часа) в/мышечно. В сочетании с гентамицином 1/мг/кг каждые 8 часов в/венно или в/мышечно
или
B) Ванкомицин 30 мг/кг, разделенный на 2 равные дозы в/венно 2
р/сутки но не более 2 г в сутки при отсутствии мониторинга
уровня препарата в крови в сочетании с гентамицином 1/мг/кг
каждые 8 часов в/венно или в/мышечно.
4.Эндокардит нативных клапанов, вызванный стафилококковой флорой.