Оценка состояния пациента. Выявление проблем
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ КЛИЗМА
ЦЕЛЬ: вызвать послабляющее действие без резкой перистальтики кишечника, вызвать обильную транссудацию жидкости в просвет кишечника за счёт введения гипертонических солевых растворов.
ПОКАЗАНИЯ: атонический запор, массивные отёки разного происхождения, послеоперационный период.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: острые воспалительные и язвенные процессы прямой кишки, трещины ануса, злокачественные опухоли прямой кишки в стадии распада, кровотечения из геморроидальных узлов, выпадение прямой кишки.
Оценка состояния пациента. Выявление проблем.
ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА:
- действительные: физиоятрогения, психоэмоциональный дискомфорт и другие выявленные при сестринском обследовании;
- потенциальные: повреждения слизистой прямой кишки, раздражение кожи в перианальной области,
Материальное оснащение: стерильный грушевидный баллон №5-6 или шприц Жанэ, газоотводная трубка, 10 % раствор натрия хлорида 100-150 мл, 20-30% раствор сульфата магния либо сульфата натрия, резиновые перчатки, клеенчатый фартук, клеенка, большая пеленка, вазелиновое масло, емкости с дезраствором, ёмкость для подогрева лекарства, термометр, лоток.
| № п/п | Э Т А П Ы | ОБОСНОВАНИЕ |
| ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП | ||
| 1. | Установить доверительные отношения с пациентом. Объяснить ход и цель процедуры, получить согласие. | Обеспечение права на информацию, устранение физиоятрогении. |
| 2. | Вымыть и просушить руки, надеть халат, фартук и перчатки. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 3. | Выставить необходимое оснащение. | |
| 4. | Сверить название гипертонического раствора с листом назначения (срок годности), отмерить необходимое количество лекарственного раствора. | Исключение ошибочного введения лекарственного средства. |
| 5. | Подогреть гипертонический раствор до 38 о С на водяной бане. | Профилактика термического раздражения кишечника. |
| 6. | Набрать в грушевидный баллон 50-150 мл подогретого раствора. | Обеспечение достаточного количества гипертонического раствора для постановки клизмы. |
| ОСНОВНОЙ ЭТАП | ||
| 1. | Делается в палате. Уложить пациента на левый бок, правая нога должна быть согнута в колене и прижата к животу. При невозможности уложить пациента на левый бок, клизму ставят в положении лёжа на спине. Подложить под пациента клеёнку и большую пелёнку. | Учёт анатомических особенностей расположения прямой и сигмовидной кишки. |
| 2. | Проверить срок годности и герметичность упаковки газоотводной трубки. | Обеспечение эффективности манипуляции. |
| 3. | Взять стерильной салфеткой газоотводную трубку, обработать её конец вазелиновым маслом. | Предупреждение повреждения слизистой оболочки прямой кишки. |
| 4. | Раздвинуть ягодицы 1 и 2 пальцами левой руки и ввести газоотводную трубку вращательным движением в прямую кишку на глубину нахождения каловых масс. | Учёт анатомического расположения прямой кишки. |
| 5. | Выпустить воздух из грушевидного баллона (шприца Жанэ) и присоединить его к газоотводной трубке. Медленно ввести подогретый раствор. | Предупреждение развития неприятных ощущений, введения воздуха в кишечник. |
| 6. | Отсоединить, не разжимая, грушевидный баллон (шприц Жанэ) от газоотводной трубки, затем извлечь её через салфетку. | Предотвращение поступления воды или содержимого кишечника обратно в баллон. |
| ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП | ||
| 1. | Предупредить пациента, чтобы он задержал раствор в кишечнике 15-20 мин. | Обеспечение разжижения каловых масс и усиление перистальтики. |
| 2. | Поместить использованные предметы медицинского назначения в ёмкости с дезрастворами. Убрать пеленку с клеенкой, сбросить в мешок для последующей дезинфекции. | Обеспечение инфекционной безопасности. Соблюдение регламентирующих приказов по санитарно-эпидемическому режиму ОЗ. |
| 3. | Наблюдать за состоянием пациента. При появлении позывов подать судно или сопроводить в туалет. | Преемственность сестринского ухода. |
| 4. | Обработать анальное отверстие пациента спереди назад тампоном с вазелиновым маслом. | Предупреждение раздражения и воспаления слизистой. |
| 5. | Сопроводить больного в палату. | Преемственность сестринского ухода. |
| 6. | Снять перчатки, поместить в ёмкость с дезраствором, вымыть руки. | Обеспечение инфекционной безопасности и личной гигиены. |
| 7. | Сделать запись о проведенной процедуре в журнале учёта процедур, указать время освобождения кишечника в карте сестринского ухода. | Преемственность плана сестринского ухода. |
| 8. | Провести оценку эффективности сестринского вмешательства. | Преемственность плана сестринского ухода. |