Ревматоидтық артриттің жіктемесі, 1980.
| Клиникалық- | Клиникалы- | Барысы | Активтілік | Рентгендік | Қимыл-тірек |
| анатомиялық | иммуноло- | дәрежесі | мәліметтер | жүйесінің | |
| сипаттамасы | гиялық | бойынша | функциялық | ||
| сипаттамасыыы | сатылары | шамасыздығыы | |||
| 1.РА:полиартрит полиартрит, | Серопози- | Тез өріс- | I Мини- | I. Буын | 0- жоқ |
| олигоартрит. | тивті | тейтін | мальді | сүйегінің | І.Кәсіптік |
| моноартрит | Серонега- | Баяу | остеопорозыы. | жұмыс | |
| тивті | өрістейтін | ІІ.Орта- | ІІ.Остеопо- | жарамдылыы | |
| II.РА жүйелі | Өрістеуі | ша | роз+буын | сақталған. | |
| көріністерімен: | байқал- | ІІІ.Биік | жігінің | II. Кәсіптік | |
| Ретикулоэнтелилік | майтын | тарылуы, | жұмыс | ||
| жуйенің, сероздық | сүйектің | жарамдылығы | |||
| қабықтардың, | бірлі-жарым | жойылған. | |||
| өкпенің, жүректің, | Ремиссия | ойықтары | |||
| тамырлардың, | ІІІ.Остеопо | ||||
| бүйректің, нерв | роз +буын | ||||
| жүйесінің | жігінін | ||||
| Зақымданулары- мммн. | тарылуы + | ІІІ.Өзін-өзі | |||
| сүйектің | күтуге мүм- | ||||
| лоидозымен. | көптеген | кіндігі | |||
| Ерекше | ойықтары | жойылған. | |||
| синдромдар: | IV. IIIсаты- | ||||
| Псевдосептикалық | дағы өзгеріс- | ||||
| синдром, | тер+сүйектік | ||||
| Фелти синдромы. | анкилоздар | ||||
| III. Остеоартроз- | |||||
| бен, ревматизммен | |||||
| ДТЖА-мен | |||||
| жүптасцан РА. | |||||
| IV. Ювенильдік | |||||
| артрит (Стилл | |||||
| ауруыи қоса). |
ісінуінен, бұлшықеттің рефлекстік түйілуінен және ауырсынудан бу-ындардың қозғалысы едәуір шектеледі. Буынның жазылып, бүгілуі қиындап, азапқа айналады. Кейде дерт бір буынды зақымдауы мүмкін (моноартрит). Бұл жағдайда осы буынның ертеде жарақаттанғаны анықталады.
Ревматоидтық артриттің, жоғарыда суреттеген ерте экссудатты сатысы, шамамен бір жылдай уақыт алады. Осы уақытта науқастардың 15-20%-да ремиссия болады, кейбіреулерінде артриттің белгілері біршама басылады, бірақ көбінде кесел өрбіп, келесі экссудаттық-пролиферациялық сатысына ауысады. Бұл сатыда кеселдің белгілері "жайылып" шығады. Жалпы белгілер пайда болады: әлсіздік, дене қызуының шамалы көтерілуі, астения, тәбеттің нашарлауы. Буындар қайтымсыз зақымданады. Пролиферацияның күшеюінен буын жуандайды, буын қабының тіні қалыңдайды. Бұл өзгерістерден буындардың пассивті қозғалысына "серіппелілік" қасиет пайда болады. Фиброздың күшеюінен буындардың қабы, сіңірлері бүрісіп қысқарады, шеміршектері жойылады, сүйектердің басы ұясынан шығуынан буындар қисаяды, ақырында анкилоз қалыптасады. Сонымен қатар буын маңы тінінде, теріде трофикалық өзгерістер болады. Тері жұқарып, құрғақтанады, бұлшықет (әсіресе буыннан жоғарысы) семіп, қуаты төмендейді. Алақан терісі жұқарып, түсі қызғылт-көкшілденеді (рев-матоидтық алақан). Өршіген сайын процесс жаңа буындарға тарап отырады, зақымданған буындардың саны біртіндеп көбейе береді және бұл ауру зақымдаған буындарынан ешбір айрылмайды. Сондықтан буындардың зақымдану дәрежелері әртүрлі болады (біреуі кеш, біреуі ерте сатысында),
Ертелеу зақымданған буындардың қозғалысы шектеліп, анкилозға айналады, терминальді сатыда бірнеше буындар "қатып" қалады.
Сонымен, бір "ұстаған" буынды айрылмастан бүлдіру және өршіген сайын сау буындарды қамту бұл ауруға тән қасиет.
Кеш сатыда тек ревматоидтық артритке тән деформациялар қалыптасады - қол ұшының морж қанатшаларындай сыртқа қарай мыжырая қисаюы. Мұндай деформация саусақтардың ульнарлық девиациясы аталады. Сонымен бірге, саусақтар "ақку мойыны", гүлдің қауызы тәрізді қисаюы мүмкін. Осындай өзгерістер аяқ басының буындарында да болады: бақайлардың латеральді девиациясы, табан сүйектерінің ұясынан таюынан, табанға батып жүргіздірмеуі. Тізеде бүгілу контрактурасы, вальгустық немесе варустық деформация болады. Егер тізе үнемі бүгілген қалыпта болса, буын іші қысымының артуынан, буын қабының артқы қатпары, тізенің артқы бетінен киста тәрізді томпайып шығуы мүмкін (Бейкер кистасы). Киста жарылғанда буын сұйықтығы балтыр бұлшықетінің аралығына тарайды, оның көрінісі, ауырсыну мен ісінуді туғызуынан, терең веналардың тромбозына ұқсайды.
Ревматоидтық артриттің бір ерекшелігі — омыртқа жотасының буындарына тиіспеуі. Сирек жағдайларда тек мойын омыртқаның буындары қабынады. Бұл кезде мойынның ауырсынуы, сіресуі және неврологиялық бұзылыстар байқалады. Кейде атланттың көлденең жалғамының босаңсып жұқаруынан, шайкау буыны ұясынан шығады, бірақ мойын буындарынын анкилозы болмайды.
Ревматоидтық артриттің буыннан тыс зақымдау көріністері. Буыннан тыс белгілер, әдетінше ревматоидтық артриттің серопозитивті түріне тән. Бұл белгілердің бірі — ревматоидтықшорлар. Шорлар терінің астында, буынның сыртқы бетінде, жиілеу шынтақ буынында орналасады. Бұлар қаттылау, көлемі 0,2-2 см шамасындағы жылжымалы ауырмайтын түйіндер. Шорлар коллагені мол тіндерде — өкшенің, желкенің сіңірінде орналасады. Бұлар атипті орналасуы да мүмкін, мәселен дауыс жалғамасында, миокардта, жүрек қақпақтарында, өкпеде, бас миында. Шорлар — ішкі ағзалар зақымда-нуының куәгері, бұлар өршу фазасында пайда болып, ремиссия кезінде ізсіз жойылады.
Ревматоидтық артриттің шарықтау кезінде түйіндер кейде қаптап шығады (ревматоидтық нодулез), бұл уақытта РФ титрі биік, сүйек өзгерістері ауыр, кейде сүйек эпифизінде кисталар болады.
Ревматоидтық артритке орташа және кіші калибрлі тамырлардың кабынуы тән. Кейде васкулиттің салдарынан саусақтыңұшында, тырнақтың астында нүкте тәрізді түсі қоңыр некроздық дақтар болады. Орта калибрлі тамырлар қабынғанда теріге, әсіресе балтырларға кішігірім жаралар түседі, аяқтың басы ісінеді.
Кеселдің ауыр барысында кейбір лимфа түйіндер ұлғаяды. Қол ұшының буындары зақымданғанда көбіне шынтақтың лимфа түйіндері ұлғаяды. Қолтық астының, мойынның, шаптың лимфа түйіндерініңұлғаюы — ревматоидтық артриттің ауыр түрлеріне - псевдосептикалық және Фелти синдромына тән қасиет.
Ревматоидтык артриттің висцеральді түрінде буынмен қатар ішкі ағзалар — өкпе, жүрек, бүйрек, нерв жүйесі зақымданады.
Кейде ревматоидтық артрит өзге жүйелі аурулармен (ревматизммен, остеоартрозбен) жұптасады. Висцеральдік зақымданулардан ең жиі байқалатыны — полисерозит. Полисерозит көбіне құрғақ плеврит, перикардит түрінде болады, бірақ экссудатты түрде де дамуы мүмкін. Кейде ревматоидтық артрит плевриттен басталады. Ревматоидтық перикардит жүрек констрикциясына алып келуі ықтимал.
Ревматоидтық артритте жүректің барлық құрылымдары зақымдануы мүмкін (перикардит, миокардит, эндокардит, коронарит). Эндокардиттің салдарынан жүрек ақаулары (митральді шамасыздық, сиректеу — аорта шамасыздығы) қалыптасуы ықтимал. Кейде аортиттің белгілері байқалады (аорта қабырғасының тығыздалуы, өзегінің кеңеюі, систолалық шудың естілуі). Өкпе көбіне фиброздаушы альвеолит түрінде зақымданады. Бұл жағдайда ентікпе, крепитация, ақырында өкпетекті жүрек пайда болады.
Ревматоидтық артриттің көрінісінде, ішкі ағзалардың ішінде, бүйрек зақымдануының орны бөлек. Барысы ауыр ревматоидтық артрит 10 жылдан кейін бүйрек амилоидозына әкелуі мүмкін. Бүйрек амилоидозынан болатын протеинурия, біртіндеп нефротикалық синдромға ұласады. Содан кейін бүйрек шамасыздығы дамиды. Сонымен бірге, бұл ауруда иммунды-комплекстік гломерулонефрит, дәрмектік нефропатия дамуы ықтимал.
Сиректеу көз құрылымдары да склерит, эписклерит түрінде зақымданады.
Ревматоидтық артриттің ерекше түрінде - Фелти синдромында бауыр, талақ, лимфа түйіндері ұлғаяды және лейкопения болады, 10-15%-да эндокриндік бездер зақымданады (Шегрен синдромы). РА барысының түрлері:
1. Өрістеуі баяу -2-3 жылдың көлемінде зақымдау процессі жаңадан 2-3 буынды қамтиды және рентгендік көрініс 1 сатыға ауырлайды.
2. Өрістеуі тез — сүйек эрозиялары, буындардың деформациялары алғашқы жылдың ішінде-ақ қалыптасады; висцеральдік белгілер болады; жаңадан қамтитын буындардың саны үшеуден артық. Рентгендік көрініс 2 сатыға ауырлайды; буын функциясы 50%-ға төмендейді.
3. Өрістеуі байқалмайтын барысында полиартриттің белгілері жеңіл. Бірнеше жылдар ауру білдіртпей меңдейді. Буындар шамалы қисаяды, көбіне қол ұшының ұсақ буындары жеңіл-желпі, бірақ тұрақты деформацияланады. Қабынудың лабораториялық белгілері айқын емес.
Науқастардың бірқатарында аурудың барысы басқа түріне ауысуы мүмкін. Ревматоидтық артриттің активтілік дәрежелері:
Iдәрежесі (минимальді) - буындардың ауырсынуы, ісінуі орта шамада, ертеңгілік сіресу 30 минутқа дейін. ЭТЖ — 20 мм с.б. дейін
жоғарылайды; лейкоцитоз жоқ, СРБ+, а-глобулин 12%-ға дейін көтерілген, фибриноген мен сиал қышқылдарының көрсеткіштері сәл жоғары.
IIдәрежелі (орташа).Буындар тек қимылдағанда емес, тыныш қалыптың өзінде-ақ ауырады. Сіресу түске дейін созылады. Буын қызарады. Субфебрильдік қызба байқалады. Ішкі ағзалардың зақымдануы айқын емес. ЭТЖ — 25-40 мм с.б. Лейкоцитоз 8 х 109/л; а2-глобулин 15% дейін жоғарылайды, СРБ++, фибриноген мен сиал қышқылдарының деңгейі биік.
ІІІдәрежесі (биік). Буындар тыныш жағдайда-ақ қатты ауырады. Экссудатты қабынудың белгілері өте айқын (буындардың ісінуі, қызаруы, гипертермиясы); сіресу күні бойы сақталады, қимыл көлемі едәуір шектеледі. Ішкі ағзалардың қабынуы айқын (плеврит, перикардит, кардит, нефрит т.б.) Дене қызуы биік. ЭТЖ 40 мм с.б. артық, лейкоцитоз 15 х 109/л деңгейінде, а2-глобулин 15% артады, СРБ+++, фибриноген, сиал қышқылы деңгейлері өте биік.
Буындар функциясы бұзылысының жіктемесі (БФБ)
Буын функциясы бұзылысының үш сатысын бөліп айырған.
БФБ I- буындардың қозғалысы шамалы шектеледі, ертеңгілікте біраз уақыт сіреседі. Науқас қиындықпен болса да мамандығы бойынша еңбекпен айналыса алады.
БФБ II- буындар қозғалысы едәуір шектеледі, тұрақты контрактуралар қалыптасады. Науқас еңбекке жарамсыз, бірақ өз-өзін күте алады.
БФБ III- буындардың қозғалысы болар-болмас деңгейде немесе мүлдем қозғалмайды, науқас өзін-өзі күте алмайды, кісі қолына қарап қалады.
Буындар зақымдануының рентгендік белгілері (сурет).
сурет. Ревматоидтық артриттің ІІІ-IVсатыларындағы қол ұшы буындарының өзгерістері.
Ревматоидтық артриттің басты рентгендік белгілерінің бірі -буын жігінің тарылуы.
Қалыптыда тізе буынының жігі - 4-8 мм; ұршық буынынікі 4-5 мм; иық буынынікі — 4 мм; шынтак, тілерсек және төс-бұғана буындарынікі — 3-4 мм; сегізкөз-мықын сүйек буынынікі - 3 мм; қоспа буынынікі - 2-2,5 мм, фалан-гааралық буындардікі — 1,5 мм.
Ревматоидтык артриттің бірінші рентгендік белгісі — сүйек эпифизінің остеопорозы. Бұл белгі аурудың алғашқы апталарында пайда болады. Сүйек эпифизі мөлдірленіп, құрылымдары айқын көрінеді. Остеопороз теңбілді немесе тұтас - бүкіл эпифизді қамтитын.
Буын жігінің тарылуы тек ревматоидтық артритке ғана тән емес.Бұл белгі буындардың өзге себепті қабынуында да болады. Бірақ,
ревматоидтық артритке буын жігінің тарылуымен бірге сүйек бетінің
тышқан кеміргендей кетіктенуі тән. Бірінші кетіктер буынның шет
жағында пайда болады, себебі шеміршекті жоятын паннус буынның
шетінен бастап өседі. Сүйек бетінің деструкциясы әдетте Vтабан
сүйегінің басынан басталады. Кейін басқа сүйектер де бұзылады: алдымен алақан-фалангалық проксимальді фалангааралық т.б. Кейде алақан сүйектерінің басы "еріп" жойылады (остеолиздік түрі), бұзылғансүйектің басы фаланга сүйегіне шегеленіп кіруі де мүмкін.
Шеміршек толық жойыла келе сүйектердің беті бір-біріне тақалады, сүйек бағаналары бір сүйектен екінші сүйекке өсіп, сүйектерді ұластырады. Осылайша сүйектік анкилоз қалыптасады. Кейде ұсақ сүйектер, мәселен білезікттің, бір-бірімен тұтасып, моноблокқа айналады. Осымен қатар сүйектер бетінің бір-біріне үйлесімсіздігінен кейбір сүйектің басы ұясынан тайып, буындарды қисайтады.
Ревматоидтық артриттің лабораториялық белгілері:
1.Гипохромдық анемия. Анемия деңгейі ревматоидтық артриттің ауырлығы мен активтілік дәрежесіне сәйкес, бірақ гемоглобин 90 г/л-ден аса төмендемейді.
2. Орта шамадағы 10-15 х 109/л лейкоцитоз. Ұзақтан келе жатқан ревматоидтық артритте лейкопения болуы мүмкін.
3.ЭТЖ-ның биіктеп, түспей түруы. Оның биіктігі процестің активтілігіне тәуелді, ауыр жағдайда 80-90 мм/сағ. дейін жоғарылайды.
4. Ревматоидтық фактордың болуы. РФ - құрылымы өзгерген IgG-гетүзілетін антиденелер. Оны Ваалер-Роузе немеселатекс-тест,карботест реакциялармен анықтайды. Ваалер-Роузе реакциясы ревматоидтық артритпен ауыратын науқастың сарысуы сенсибилизацияланып қой эритроциттерін
аглютинациялауына негізделген (1:32 титрден бастап оң саналады).
5.Циркуляциялық иммундық комплекстер (науқастардың 30-50% анықталады).
6. Ревматоидтық артритке тән антикератиндік антиденелер.
7. Науқастардың 8-27%-да LEжасушалар, 3-14%-да антинуклеар-фактор, 30%-да антирибосомалық антиденелер анықталады.
8. Синовий сұйықтығының анализінде ревматоидтық артритке тән белгілер:
а) РФ-ның болуы;
ә) комплементтер титрінің жоғарылауы;
б)фагоциттер санының көбеюі, барлық жасушалардың 40%-дан
артығын түзеді.
в) синовиялық сұйықтық ұйындысының болбырлығы (тығыз
еместігі). Оны синовий сүйықтығын сірке қышқылының ерітіндісіне
қосып анықтайды.
Асқынулары.
Амилоидоз.Науқастардың 20-25% амилоидоздың гистологиялық белгілері табылады, ал клиникалық белгілері одан сиректеу анықталады.
"Септикалық " артрит - буынның іріңді қабынуы.
Емі.
Ем жобасын түзгенде ревматоидтық артриттің түрін, активтілік
дәрежесін, науқастың жасын, ілеспелі ауруларын еске алады.
Ем бағдарламасы:
1.Тез әсерлі қабынуға қарсы дәрмектер.
2. Базистік дәрмектер.
3. Иммундық жүйені реттейтін дәрмектер мен шаралар.
4. Жергілікті ем және дәрмектерді буын ішіне енгізу.
5. Физиотерапия.
6. Емдік дене шынықтыру, массаж, еңбекпен емдеу.
7. Санаторлық-курорттық ем.
8. Хирургиялық ем.
9. Реабилитация.
10. Диспансерлеу.
Буын синдромы басым түрлерінде қабыну процесін тез қайтаратын дәрмекті және "базистік" аталатын дәрмектердің біреуін қолданады. Қабынуды тез қайтарса қабыну ошағынан бөлінетін антигендердің мөлшері азайып, аутоиммундық процестің өрістеуі баяуланады. Осы мақсатта стероидтық емес қабынуға қарсы дәрмектер (СҚКД) және глюкокортикоидтар қолданылады.
Ең жиі қолданатындар: напроксен (0,75-1 г тәулігіне), вольтарен, индометацин (150 мг тәулігіне) және ибупрофен (бруфен) - (1,2-1,6 г тәулігіне). Вольтарен синовий қабығы мен сұйықтығында биік кон-центрацияда жиналады, сондықтан оның артриттегі қабынуға қарсы әсері басқаларынан күштілеу. Осыған байланысты вольтарен ревматоидтық артриттің емінде ең тиімді қабынуға қарсы дәрмек саналады.
СҚКД-діқолданғанда бұлардың жанама әсерлерін ескеру қажет.
2) қабыну мен ауырсыну медиаторларының (ең алдымен проста-гландиндердің, лейкотриендердің) синтезіне қатысты ферменттердінемесе осылардың рецепторларын селективті тежейтін дәрмектерді табу жолын іздестіру. Бұл кезде дәрмектік гастропатияны болдырмау үшін стероидтық емес қабынуға қарсы дәрмектерден циклоксигеназа-2 (ЦОГ-2) ингибиторлары қолданылуда (целебрекс 200 мг күніне 2 рет, нимесулид 100 мг күніне 2 per). ЦОГ-2 ингибиторлары асқазанды қорғайтын простагландиндердің синтезіне қатысатын циклоксигеназа-1-ді тежемейді. Сондықтан, ұзақ қолданғанның өзінде асқазанды зақымдамайды.
Кортикостероидтық дәрмектер. Глюкокортикостероидтарды жүйелі және жергілікті әдістермен (буынның бетінен немесе ішіне салып) енгізеді. Жүйелі қолдану әдісін сирек пайдаланған жөн.
Жүйелі емге колданатын глюкокортикоидтар:
преднизолон (преднизон) - 0,005 г таблеткада немесе ампулада 1 мл - 30 мг (вена ішіне, бұлшықетке салуға арналған);
триамциналон (полькортолон, берликорт, кенакорт) — 0,004 г таблетка түрінде;
кеналог-40(1 мл 40 мг триамциналон) - бұлшықетке салуға арналған;
дексаметазон (дексазон, дексон) - таблетка түрінде 0,0005 г және 0,000075 г, ампула түрінде (Імл 4 мг дексаметазон-21-фосфаттың натрийлік тұзы бар) бұлшықетке, венаға салуға арналған;
метилпреднизолон 0,004 г таблетка түрінде және бұлшықетке,
венаға салынатын ампула түрінде (20, 40, 8 мг метилпреднизолон натрий сукцинаты бар);
6) солу-медрол - метилпреднизолон натрий сукцинатыньщ 40, 125,
250, 500, 1000 және 2000 мг флаконда шығарылатын түрі;
7) депо-медрол - 1 мл 0,04 г метилпреднизолон ацетатының ұзақ әсерлі бұлшықетке салынатын суспензиялық түрі;
Базистік дәрмектер.Базистік дәрмектер ревматоидтық артриттің өрістеуін бөгейді. Базистік дәрмектердің қатарына жататындар:
1. алтын дәрмектері;
2. цитостатиктер;
3. Д-пеницилламин;
4. аминохинолин туындылары
5. сульфаниламидтер (сульфосалазин, салазопиридазин);
6. циклоспорин және тенидап, цитокиндерге және лимфоциттік антиген-дерге моноклондық антиденелер;
7. метациклин.
Базистік дәрмектер әсерінің жалпы ерекшеліктері:
· баяу, 2-4 айдан кейін емдік әсер етуі;
· кеселдің иммундық, лабораториялық клиникалық көріністерін едәуір қайтаруы;
· буынның деструкциясын баяулатуы;
· организмде қордалануынан, емді тоқтатқаннан кейін де, әсері бірнеше ай сақталуы.
Алтын дәрмектері.
Кризанол —Басында кризанолды аздау дозада, 0,5-1 мл 7 күнде бір-екі рет бұлшықетке салып байқайды, кейін аптасына 1 рет 2 мл 7-8 ай салады. Бұдан кейін, дәрмектің емдік әсері күмәнсіз болса, 3-4 ай 2 мл 2 аптада бір салынады.
Санакризин -кризанол тәрізді, 50 мг (алтыны 25 мг) бұлшықетке енгізеді.
Миокризин (тауредон)
Ауранафин (ридаура)